42. Kongres Naukowy PTU

Niewątpliwym sukcesem organizacyjnym 42. Kongresu Naukowego PTU była nowoczesna (up-to-date) prezentacja plakatów naukowych w wersji elektronicznej na monitorach znajdujących się w głównym ciągu komunikacyjnym obiektu, gdzie były łatwo dostępne przez cały czas trwania kongresu i przyciągały uwagę uczestników (ryc. 1). Sam sposób prezentowania prac, oparty o indywidualny program komputerowy, wprawiał w podziw nie tylko osoby zafascynowane nowinkami technik cyfrowych.

Rycina 1	Prezentacja plakatów naukowych na monitorach podczas obrad 42. Kongresu Naukowego PTU w Łodzi

Podczas sesji plakatowej autorzy przedstawiali główne tezy swoich prac w trakcie 4-minutowego wystąpienia ilustrowanego slajdami po którym następowała kilkuminutowa dyskusja. Do sesji plakatowej poświęconej zagadnieniu raka pęcherza moczowego zostało zakwalifikowanych 10 prac, z których 8 było przedstawionych podczas sesji; 3 z nich pochodziły z ośrodków granicznych. Sesji przewodniczyli doc. Anna Kołodziej (Wrocław) i dr Artur A. Antoniewicz (Warszawa), obrady toczyły się w języku polskim i angielskim. Tematyka sesji była interesująca i różnorodna, a najciekawsze doniesienia dotyczyły wyników odległych leczenia radykalnego (2 prace), aspektów patomorfologicznych diagnostyki raka przejściowonabłonkowego pęcherza moczowego (2 prace), wybranych aspektów chemioterapii dopęcherzowej (1 praca) i systemowej (leczenie neoadjuwantowe) (1 praca), a także porównania różnych sposobów odprowadzenia moczu po wycięciu pęcherza (1 praca).

Cystektomia radykalna − wyniki

Do najważniejszych prac poświęconych tematyce raka pęcherza moczowego należą bez wątpienia doniesienia na temat oceny odległych wyników leczenia radykalnego na rodzimym materiale pochodzące z dwóch ośrodków akademickich (Szczecin i Warszawa).

Dr Artur Lemiński (Klinika Urologii PAM) wykazał na materiale 402 chorych operowanych w latach 1989−2011, że całkowite przeżycie 5-letnie wynosi 25,6%, podczas gdy w przypadkach raka naciekającego struktury pozapęcherzowe lub zajmującego węzły chłonne jest jeszcze niższe − wynosi odpowiednio 16,5% i 10% (ryc. 2 a−b).

Rycina 2 a i b	A. Lemiński i wsp. (KU PAM): Przeżycie u chorych poddanych radykalnej cystektomii z powodu raka pęcherza moczowego (objaśnienia w tekście)

Podobne wyniki uzyskał dr Krzysztof Ossoliński z zespołem (Klinika Urologii WUM) analizując losy 85 chorych poddanych cystektomii w latach 2004−2006 (ryc. 3 a−b).

Rycina 3 a i b	K. Ossoliński i wsp. (KU WUM): Przeżycie u chorych poddanych radykalnej cystektomii z powodu raka pęcherza moczowego (objaśnienia w tekście)

Całkowite przeżycie 5-letnie w badanej grupie wynosi 28% i jest tymniższe, im wyższy jest stopień zaawansowania patologicznego (T) i zróżnicowania komórkowego (G). Przedstawione dane wskazują na fakt, że wyniki leczenia radykalnego w warunkach polskich znacząco odbiegają od wyników światowych i niezbędne są działania zmierzające do poprawienia tej niekorzystnej sytuacji. Warto zauważyć, że obie prace powstały w oparciu o dane administracyjne pozyskane z Wydziału Spraw Obywatelskich i Cudzoziemców Zachodniopomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Szczecinie oraz Wydziału Osobowego MSWiA w Warszawie. Przedstawione wyniki były przedmiotem interesującej dyskusji, w toku której zwrócono uwagę na następujące zjawiska:

• Przeżycie całkowite po CR (OS) w Polsce wynosi około 25%,podczas gdy w literaturze wynosi ono ponad 50%.
• Inne czynniki (niż rak pęcherza moczowego) mogą wpływać na niskie przeżycie całkowite.
• Nie stwierdzono zmian (poprawy) w stosunku do wyników uzyskiwanych wcześniej.
• W Polsce istnieje poważny problem z leczeniem chorych na raka pęcherza moczowego.

Aspekty patomorfologiczne diagnostyki raka pęcherza moczowego

Zespół z Bydgoszczy (dr Michał Bryczkowski) przeprowadził ocenę jakościową ekspresji E-kadheryny i cytokeratyn w preparatach patomorfologicznych węzłów chłonnych usuniętych podczas cystektomii radykalnej wykonanej u 62 chorych, wykazując w dobrze skonstruowanej analizie porównawczej w dwóch grupach (grupa kontrolna − 10 chorych z rozpoznanymi rutynowymi metodam i przerzutami do węzłów chłonnych; grupa badana − 52 chorych, bez przerzutów w węzłach chłonnych), że stosując techniki immunohistochemiczne uzupełniające badanie standardowe (H&E) preparatu po limfadenektomii, można wykryć dodatkowo o około 15% więcej mikroprzerzutów węzłowych. Zastosowanie zaproponowanych metod immunohistochemicznych pozwoliło na wykrycie mikroprzerzutów u 8 spośród 52 chorych, u których nie znaleziono przerzutów do węzłów chłonnych standardowymi metodami barwienia (ryc. 4 a−b).

Rycina 4 a-b	M. Bryczkowski i wsp. (KU-KPK UMK): Węzeł chłonny z dodatnim barwieniem w metodach immunohistochemicznych (po lewej) oraz oceniany standardowym badaniem H&E (po prawej)

Przeprowadzenie analizy ewentualnej obecności pojedynczych komórek z cytokeratynami w węźle chłonnym pozwala na wykrycie mikroprzerzutów, które przy zastosowaniu rutynowego protokołu diagnostycznego byłyby pominięte.

Z kolei dr Sławomir Poletajew i wsp. z Warszawy w interesujący sposób wykazali różnice w ocenie stopnia zaawansowania i zróżnicowania raka pęcherza moczowego stwierdzane podczas badaniapreparatu po TURBT w porównaniu do oceny końcowej preparatu po cystektomii radykalnej. Na materiale 161 kolejnych chorych wykazano zgodność oceny pierwszej i drugiej w ponad 60% przypadków. Warto zauważyć, że w badanym materiale odstęp czasu od TURBT do CR był stosunkowo krótki, wynosił 45 dni. Niedoskonałość metod oceny patomorfologicznej TCC wynosi zatem około 34% w ocenie guza i około 15% w ocenie węzłów chłonnych.Obie prace, wykonane przy współpracy patomorfologów, wskazują na istotne ograniczenia metod patomorfologicznych w uropatologii i uzasadniają większą ostrożność klinicystów w interpretowaniu,a szczególnie implementowaniu wyników badania patomorfologicznego do strategii leczenia.

Wlewki dopęcherzowe

Grupa urologów ze Lwowa (dr Serhiy Pasichnyk i wsp.) oceniła wyniki wczesne leczenia 1026 chorych z rakiem nienaciekającym w stadium Ta-1G1-2 NMIBC, badając częstość wznów w 3 grupach chorych (doxorubicyna, doxorubicyna z dimexydem oraz bez wlewek). Wykazano, że zastosowanie chemioterapii dopęcherzowej znacząco zmniejsza częstość nawrotów w 3- i 12-miesięcznej obserwacji. Szczególnie interesujące wyniki osiągnięto w grupie II, w której częstość nawrotów po 3 i 12 miesiącach wynosiła odpowiednio 5% i 14%, podczas gdy w grupie bez wlewek odsetek ten wyniósł 25% i 53%.

Chemioterapia systemowa

Grupa urologów z Kijowa (Ukraina) reprezentowana przez dr. Eduarda Stakhovskyi’ego przedstawiła własne doświadczenia z chemioterapią neoadjuwantową (Gemicitabine/Cisplatin) u 41 chorych poddanych CR w latach 2008−2011. Stwierdzono całkowitą odpowiedź kliniczną u 10% leczonych, a odpowiedź częściową u 60% leczonych. Tolerancja leczenia była dobra. W porównaniu do chorychpoddanych CR bez chemioterapii (w krótkiej, 14-miesięcznej obserwacji), wykazano 20% poprawę przeżycia chorych poddanych neoadjuwantowej chemioterapii (przeżycie odpowiednio 75,4% vs 55,3%). W toku dyskusji potwierdzono przypuszczenie, że dobór chorych w stosunkowo nielicznej grupie badanej mógł wpłynąćna tak optymistyczne wyniki wczesne.

Odprowadzenie moczu po wycięciu pęcherza moczowego

Inni autorzy z Kijowa (dr Oleg Voylenko i wsp.) przedstawili analizęporównawczą odprowadzenia moczu metodą Mainz II oraz ortotopowego pęcherza jelitowego na materiale 178 chorych w średnimwieku 61 lat, operowanych w ciągu ostatnich 4 lat. U 96 z nich wytworzono odprowadzenie sposobem Mainz II, a u pozostałych 82 odprowadzenie w postaci pęcherza jelitowego wykonanego metodąwłasną (Double U Ileal Bladder). Oceniano m.in stan GDM oraz jakość życia przed operacją i 3 miesiące po operacji. Wykazano istotną statystycznie różnicę wyżej wymienionych parametrów, wskazującą na wyższość odprowadzenia ortotopowego.

Kazuistyka

Na zakończenie dr Roman Łowicki z Łodzi przedstawił dwa interesujące przypadki czerniaka cewki moczowej u kobiet, wskazując na konieczność przeprowadzania rutynowego badania patomorfologicznego wszystkich zmian usuwanych z cewki moczowej, szczególnie tzw. mięska cewkowego (caruncula urethrae), a także podkreślając konieczność wdrażania agresywnego leczenia radykalnego we wszystkich przypadkach rozpoznania czerniaka cewki moczowej (ryc. 5). Czerniak sromu i/lub cewki moczowej jest wskazaniem do agresywnego leczenia wielospecjalistycznego.

Rycina 5	R. Łowicki (UMŁ): Czerniak w ujściu zewnętrznym cewki moczowej u 62-letniej kobiety

Podsumowanie

III Sesja Plakatowa pt. Rak pęcherza moczowego unaoczniła uczestnikom 42. Kongresu Naukowego PTU, jak poważny problem kliniczny stanowi nadal rak pęcherza moczowego i jak wiele zagadnień związanych z tym problemem ciągle czeka na rozwiązanie. Na podstawie tej sesji można sformułować następujące informacje o typie take home Messager:
1. Ocena patomorfologiczna po TURBT oraz po CR wykazuje istotne ograniczenia i wyniki badania mikroskopowego należy interpretować ostrożnie.
2. Wyniki leczenia radykalnego w Polsce są niezadowalające i należy poszukiwać przyczyn tego niekorzystnego zjawiska.
3. Można poprawić wyniki leczenia stosując chemioterapię dopęcherzową w raku nienaciekającym i chemioterapię systemową przed operacją radykalną w raku naciekającym.
4. Odprowadzenie ortotopowe wykazuje wyższość w odniesieniu do innych sposobów odprowadzenia kontynentnego po wycięciupęcherza moczowego.
5. Szczególnej uwagi wymaga od klinicysty czerniak cewki moczowej.

Ciekawa tematyka, duża frekwencja, naukowa atmosfera, żywiołowai wielodyscyplinarna dyskusja stanowiły o bardzo wysokim poziomie naukowym sesji.

dr n. med. Artur A. Antoniewicz, FEBU
Oddział Urologii, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
ordynator oddziału: dr n. med. Artur A. Antoniewicz, FEBU

Piśmiennictwo

Central European Journal of Urology; 2012; 65; Suppl.I; 52-58:

1. Michał Bryczkowski, Zbigniew Wolski, Jarosław Leszniewski, Magdalena Bodnar, Andrzej Marszałek, Łukasz Szylberg: Ocena przydatności oznaczenia ekspresji E-kadheryny i cytokeratyn w diagnozowaniu mikroprzerzutów u chorych z naciekającym rakiem urothelialnym pęcherza moczowego poddanych radykalnej cystektomii z rozszerzoną limfadenektomią miedniczą

2. Sławomir Poletajew, Łukasz Fus, Paweł Pomada, Maciej Walędziak, Joanna Ciechańska, Sylwia Bender, Piotr Radziszewski, Aleksander Wasiutyński, Andrzej Borkowski: Błędy w ocenie stopnia zaawansowania i zróżnicowania raka pęcherza moczowego podczas badania mikroskopowego preparatu z przezcewkowej elektroresekcji

3. Serhiy Pasichnyk, Oleg Artyschuk, Bogdan Borys, Yuriy Borys: Recurrence rate after complex treatment for superficial (Ta-1) bladder cancer

4. Artur Lemiński, Michał Puszyński, Michał Kupś, Marcin Słojewski, Andrzej Sikorski: Leczenie inwazyjnych nowotworów pęcherza moczowego w warunkach polskich − obserwacje pojedynczego ośrodka w grupie 402 pacjentów poddanych cystektomii

5. Krzysztof Ossoliński, Anna Gilarowska, Michał Peller, Bartosz Dybowski, Piotr Radziszewski, Andrzej Borkowski: Przeżycie całkowite chorych poddanych radykalnej cystektomii z powodu raka urotelialnego pęcherza

6. Eduard Stakhovskyi, Oleg Voylenko, Yurii Vitruk, Volodymir Kotov, Oleksandr Stakhovskyi: Neoadjuvant chemiotherapy in the complex treatment of invasive bladder cancer

7. Eduard Stakhovskyi, Oleg Voylenko, Yurii Vitruk, Volodymir Kotov, Oleksandr Stakhovskyi: Comparative evaluation of orthotopic and recto-sigmoid urinary diversion

8. Roman Łowicki, Marek Sosnowski, Zbigniew jabłonowski: Czerniak cewki moczowej u kobiety