| ||||||||
Leczenie kolki nerkowej oraz leczenie ułatwiające wydalenie złoguOpracowano na podstawie: Medical Treatment for Renal Colic and Stone ExpulsionPanagiotis Kallidonis, Despoina Liourdi, Evangelos Liatsikos European Urology Supplements 2011; 10: 415−422 Wstęp Częstość występowania kamicy dróg moczowych wynosi 5−12% u mężczyzn oraz 6% u kobiet. Wyróżniamy dwa rodzaje bólu pojawiającego się w kamicy nerkowej: związany z rozciąganiem się ścian układu kielichowo-miedniczkowego oraz związany z rozciąganiem się torebki włóknistej nerki. Różnicowanie jest trudne, gdyż ich objawy pokrywają się. Wzrost ciśnienia wewnątrz miedniczki nerkowej, spowodowany przeszkodą, stymuluje do produkcji prostaglandyn, które:
Głównym celem leczenia kamicy moczowej jest złagodzenie bólu podczas epizodu ostrej kolki nerkowej. Dodatkowym celem jest zwalczenie przeszkody oraz zachowanie funkcji nerek. Samoistne wydalenie zdarza się w przypadku niemal wszystkich kamieni ≤2 mm, lecz tylko w 1% kamieni >6 mm. Od dawna przypuszczano, że wysoka podaż płynów oraz stosowaniediuretyków ułatwia wydalenie kamieni (poprzez wzrost ciśnienia hydrostatycznego proksymalnie w stosunku do kamienia). Nie zostało to jednak jednoznacznie potwierdzone. Leczenie kolki nerkowej Objawy i ocena kolki nerkowej Wiele schorzeń może powodować dolegliwości podobne do kolki nerkowej. Należy jednak zwrócić szczególną uwagę na fakt, że w 30% przypadków pękniętego tętniaka aorty brzusznej błędnie rozpoznawano atak kolki nerkowej. Celem oceny radiologicznej jest potwierdzenie diagnozy i identyfikacji złogu. W przypadku podejrzenia kamicy złotym standardem jest dożylna pielografia (IVP). W ostatnich latach helikalna tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy bez kontrastu uważana jest za najlepsze badanie i zapewnia bezkontrastową alternatywę. Według zaleceń European Association of Urology z 2010 roku czułość i specyficzność TK są podobne lub przewyższają urografię. Alternatywną metodą oceny bólu w boku jest kombinacja zdjęcia RTG nerek, moczowodów i pęcherza w połączeniu z ultrasonografią (USG). W wielu przypadkach jest to wystarczająca metoda w diagnozie kamicy moczowodowej. Metodą z wyboru w ocenie kolki nerkowej u kobiety w ciąży jest USG. Leczenie kolki nerkowej Głównym celem leczenia kolki nerkowej jest uzyskanie odpowiedniego działania przeciwbólowego. Agresywne nawadnianie nie jest zalecane. Obecnie stosuje się dwie grupy leków łagodzących ciężki ból: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz opioidy. Dodatkowo niekiedy podaje się inne leki, tj. inhibitory cyklooksygenazy (COX) 2, desmopresynę lub różne kombinacje leków. Leki powszechnie stosowane w leczeniu kolki przedstawia tabela 1.
Ból w zależności od stopnia nasileniu leczy się jak podano w tabeli 2. W przypadku kiedy terapia przeciwbólowa jest niewystarczająca, zaleca się wykonanie przezskórnej nefrostomii lub założenie cewnika DJ.
Leczenie ułatwiające wydalenie kamienia (medical expulsion therapy − MET) Mechanizm terapii wspomagającej wydalenie kamienia z moczowodu Stwierdza się także obecność enzymu fosfodiesterazy (PDE) typu 1,2 i 4. Zahamowanie tych enzymów prowadzi do rozluźnienia mięśnigładkich moczowodu (poprzez wzrost cyklicznego monofosforanu adenozyny (cAMP) i guanozyny (cGMP). Wyżej wymienione receptory i enzymy są miejscem uchwytu leków używanych w terapii wspomagającej wydalanie kamieni. Należą do nich .-blokery, leki antycholinergiczne, inhibitory PDE5, blokerykanału wapniowego i kortykosteroidy. Terapia wspomagająca wydalenie kamieni
Działania niepożądane leczenia Podczas leczenia MET nie stwierdza się wielu działań niepożądanych, a ich częstość jest porównywalna z grupą kontrolną. Kołatanie serca i hipotensja są najczęstszymi objawami ubocznymi, szczególnie przy stosowaniu nifedypiny (u 3,3−4,2% pacjentów). Dodatkowe korzyści ze stosowania MET Stosując zarówno tamsulosynę, jak i nifedypinę zmniejsza się liczbę hospitalizacji oraz wizyt w ambulatorium. Podczas stosowania nifedypiny, tamsulosyny, doksazosyny oraz terazosyny zmniejsza się także zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe. Dyskusja Leczenie kolki nerkowej Desmopresyna, pochodna wazopresyny, ma działanie antydiuretyczne z następczym hamowaniem kurczliwości mięśniówki miedniczki nerkowej. Roshani i wsp. wykazali, że desmopresyna donosowa z diklofenakiem jest użytecznym dodatkiem do NLPZ. Kombinacja desmopresyny i tramadolu lub każdego z tych leków z osobna zmniejsza zapotrzebowanie na petydynę. MET a rozmiar kamienia Kamienie o średnicy <4 mm często zostają wydalone samoistnie, a więc stosowanie leków ma tu ograniczoną użyteczność. Efektywność leczenia farmakologicznego jest największa w przypadku kamieni 4−10 mm. Dodatkowo zaobserwowano znaczne działanie przeciwbólowe MET. Tamsulosyna vs nifedypina a MET Skuteczność tamsulosyny w porównaniu z nifedypiną w terapii ułatwiającej wydalenie kamienia została oceniona w trzech badaniach, z kontrowersyjnymi rezultatami. Keshvary i wsp. nie zaobserwowali statystycznie znaczącej różnicy między tymi substancjami. Gdy pacjenci z kamieniem <10 mm byli leczeni tamsulosyną lub nifedypiną w połączeniu z deflazakortem, kombinacja z tamsulosyną wykazała wyższy odsetek wydalenia kamienia bez osiągnięcia istotności. Delabella i wsp. użyli tych samych leków w leczeniu chorych z kamieniami >4 mm. Zaobserwowali znacznie wyższy odsetek oraz krótszy czas wydalenia kamieni w grupie przyjmującej tamsulosynę, pomimo znacznie większych kamieni (7,2 mm vs 6,2 mm). Ponadto w grupie z tamsulosyną zmniejszyła się liczba hospitalizacji, zabiegów endoskopowych i leków przeciwbólowych oraz skróciła się długość urlopów zdrowotnych. Skuteczność MET została potwierdzona też w leczeniu kamicypo ESWL. Tamsulosyna 0,4 mg, doksazosyna i terazosyna łagodzą kolkę oraz ułatwiają wydalenie kamieni. W metaanalizie Seitz i wsp. zaproponowali użycie α-blokerów oraz antagonistów kanału wapniowego jako leków wspomagających u pacjentów poddanych ESWL lub ureteroskopii. Kortykosteroidy a MET Udowodniono, że równoczesne podawanie tamsulosyny i kortykosteroidów lub nifedypiny i kortykosteroidów ma przewagę nad grupą leczoną wyłącznie kortykosteroidami i grupą kontrolą z analgetykami pod względem odsetka wydalonych kamieni. Skojarzenie korty kosteroidów z tamsulosyną podobnie wpływa na wydalanie kamieni w porównaniu z monoterapią tamsulosyną, lecz znacznie skraca jego czas. Nie powinno się stosować monoterapii kortykosteroidów w MET. Oprac.: Krzysztof Ossoliński kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski |