Przegląd Urologiczny 2012/6 (76) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2012/6 (76) > Infekcje dróg moczowych i ich profilaktyka

Infekcje dróg moczowych i ich profilaktyka

Zakażenia układu moczowego (ZUM) są najczęściej efektem kolonizacji drobnoustrojów drogą wstępującą, rzadziej krwiopochodną lub limfatyczną. Ze względu na stosunki anatomiczne ZUM rozwija się znacznie częściej u kobiet. Ryzyko zakażenia wzrasta wraz z liczbą zabiegów wykonywanych na drogach moczowych. U 1÷2% pacjentów ambulatoryjnych po jednorazowym wprowadzeniu cewnikado pęcherza moczowego dochodzi do rozwoju ZUM. Czynnikiem etiologicznym w 70−95% przypadków jest E. coli, w pozostałych 5% Enterobacteriaceae i Staphylococcus saprophyticus [1, 7].

Zakażenia krwiopochodne są bardzo rzadkie i występują wyłącznie wtórnie do zakażenia innego układu. Najczęstszymi patogenami są Staphylococcus aureus, Candida spp, Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas i Proteus [2, 3].

Aby rozpoznać ZUM, należy wziąć pod uwagę objawy kliniczne i wyniki badań laboratoryjnych z uwzględnieniem posiewu moczu, którego dodatni wynik jest warunkiem rozpoznania ZUM.

Istnieje kilka podziałów ZUM, jednakże biorąc pod uwagę, że każda część układu moczowego i męskich narządów płciowych jest ze sobą w jakimś stopniu czynnościowo lub anatomicznie powiązana, najbardziej przydatny wydaje się podział kliniczny, uwzględniający objawy dominujące (tab. 1).

Tabela 1
Kliniczny podział ZUM

Rodzaj ZUM oraz kryteria diagnostyczne przedstawia tabela 2.

Tabela 2
Kryteria diagnostyczne ZUM

Zakażenia układu moczowego u kobiet

Ze względu na stosunki anatomiczne dróg moczowych ZUM występują znamiennie częściej u kobiet. Ostre objawy dyzuryczne, takie jak częstomocz, parcia naglące, ból w okolicy podbrzusza, sugerują zakażenie, które zwykle występuje pod trzema postaciami:

  • ostre zapalenie pęcherza
  • ostre zapalenie cewki moczowej lub
  • zapalenie pochwy, wywołane najczęściej przez Candida spp. bądź Trichomonas vaginalis.

Wywiad oraz badanie fizykalne pozwalają z dużym prawdopodobieństwem na rozróżnienie pomiędzy tymi trzema jednostkami. U chorych, które prezentują takie objawy, jak częstomocz, parcia naglące, ból w okolicy podbrzusza, które miały ostatnio wykonywane zabiegi na pęcherzu moczowym, z dużym prawdopodobieństwem można rozpoznać ostre zapalenia pęcherza moczowego. Ustalenie prawidłowego rozpoznania ułatwiają badania dodatkowe. W każdym przypadku podejrzenia ZUM wskazane jest wykonanie badania ogólnego moczu oraz posiewu (jako dodatni według najnowszych wytycznych oznacza >103 bakterii/ml badanego moczu w przypadku współistnienia objawów). Ropomocz występuje u większości kobiet z ostrym zapaleniem pęcherza moczowego i cewki moczowej. Jego nieobecność z dużym prawdopodobieństwem sugeruje alternatywną diagnozę. U więcej niż 1/3 pacjentek z ostrym zapaleniem pęcherza wynik posiewu wynosi poniżej 105 bakterii/ml moczu, wobec czego kryterium rozpoznawania znamiennej bakteriurii zmieniło się w ciągu ostatnich lat [3, 4, 6].

U kobiet z niepowikłanym, ostrym zapaleniem pęcherza moczowego i cewki moczowej prawie w 95% przypadków patogenem ZUM jest E. coli wrażliwa na większość dostępnych antybiotyków i sulfonamidów. W przypadku zapalenia cewki i/lub pochwy bądź jeśli istnieją wątpliwości dotyczące prawidłowej diagnozy, wskazane jest badanie ginekologiczne oraz badanie miednicy mniejszej.

Ostre, niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek manifestuje się bólem w okolicy lędźwiowej, wysoką temperaturą (>38o C), dodatnim objawem Goldflama po stronie infekcji oraz wymiotami. Objawy dyzuryczne, takie jak parcia naglące i częstomocz, mogą być obecne, jednakże znacznie częściej nie występują. Badanie moczu wykazuje ropomocz znacznego stopnia oraz znamienny bakteriomocz, który w tym przypadku oznacza ilość bakterii >104/ml badanego moczu. W diagnostyce, w celu wykluczenia kamicy oraz zwężenia moczowodu i połączenia miedniczkowo-moczowodowego, należy wykonać USG oraz zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Urografia jest wskazana w przypadku utrzymywania się wysokiej temperatury i wyżej wymienionych objawów powyżej 72 godzin.

Terminem „nawracające, niepowikłane ZUM” określa się co najmniej dwa epizody zakażenia układu moczowego w ciągu ostatnich12 miesięcy potwierdzone dodatnim wynikiem posiewu moczu. Około 10−20% zdrowych kobiet choruje na nawracające zakażenia układu moczowego. Znamiennie częściej chorują kobiety, które nie wydzielają do płynów ciała substancji grupowych krwi. Za znamienny bakteriomocz przyjmuje się w tym przypadku >103 bakterii/ ml badanego moczu. Nawracające ZUM występują wyłącznie u kobiet. Algorytm postępowania diagnostycznego jest identyczny jak przy ostrym zapaleniu pęcherza moczowego. Profilaktykę ZUM przedstawia tabela 3.

Tabela 3
Leki stosowane w profilaktyce ZUM

Odmienny problem diagnostyczno-terapeutyczny stanowią ZUM u kobiet ciężarnych. Około 4−7% kobiet w ciąży manifestuje bez objawowy bakteriomocz. U kobiet, które w dzieciństwie były leczone z powodu odpływów pęcherzowo-moczowodowych, ryzyko wystąpienia ZUM w czasie ciąży oraz związanych z tym poronień jest większe. U 1−2% kobiet w ciąży zakażeniom układu moczowego towarzyszą objawy kliniczne. Zwiększoną podatność na ZUM w ciąży tłumaczą zmiany, jakie zachodzą w organizmie kobiety w czasie jej trwania: pęcherz moczowy przesuwa się ku górze i do przodu, powodując zaleganie moczu po mikcji; GFR wzrasta o 30−40%, co wraz z uciskiem moczowodów przez powiększającą się macicę prowadzi do ich poszerzenia i zalegania moczu. Największe ryzyko zakażenia układu moczowego istnieje pomiędzy 9. a 17. tygodniem ciąży. ZUM u kobiet ciężarnych zwiększa ryzyko wcześniactwa, urodzenia dziecka z niską masą ciała (<2500 g) oraz śmiertelności okołoporodowej. U ciężarnych bezobjawowy bakteriomocz (BB) jest wskazaniem do eradykacji, ponieważ u 20−40% pacjentek w tej grupie rozwija się odmiedniczkowe zapalenie nerek. Warunkiem rozpoznania BB jest wykonanie dwóch kolejnych posiewów moczu w odstępach 24-godzinnych i wyhodowanie z nich identycznych szczepów patologicznych. Najczęstszą formą objawowego ZUMu kobiet w ciąży jest zapalenie pęcherza moczowego. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne jest analogiczne jak w przypadku bezobjawowego bakteriomoczu.

Ostre, odmiedniczkowe zapalenie nerek rozwija się częściej w bardziej zaawansowanej ciąży, zwykle w trzecim trymestrze. Objawy kliniczne są podobne jak u pacjentek nie będących w ciąży (ból w okolicy lędźwiowej, wysoka temperatura ciała, nudności i wymioty). Badanie moczu wykazuje w ponad 90% ropomocz, a posiew moczu określa się jako dodatni w przypadku bakteriurii >104/ml badanego moczu. Zwykle towarzyszy krwinkomocz oraz leukocytoza (>10 WBC).

Leczenie i profilaktyka

U 50−70% pacjentek nie będących w ciąży z ZUM pod postacią ostrego, niepowikłanego zapalenia pęcherza uzyskuje się samoistne wyjałowienie układu moczowego bez leczenia, choć objawy dyzuryczne mogą utrzymywać się jeszcze kilka miesięcy. Lekami pierwszego rzutu są fluorochinolony oraz trimetoprim-sulfametoksazol, stosowane w omawianej grupie chorych w kilkudniowej terapii. Nitrofurantoinę stosuje się minimum 7 dni, ponieważ w terapiikrótkotrwałej, kilkudniowej nitrofurantoina wykazuje niską skuteczność. Podawanie antybiotyków b-laktamowych jest mniej efektywne od stosowania nitrofurantoiny i trimetoprimu. Pewną alternatywę stanowi podanie trometamolu fosfomycyny w jednorazowej dawce 3 gramy wieczorem, minimum 2 godziny po posiłku. Uzyskuje on wysokie stężenie w moczu i pozostaje w pęcherzu moczowym przez całą noc, co w zwykłych warunkach dość skutecznie eliminuje drobnoustroje z moczu. Istotne przy tego rodzaju terapii jest opróżnienie pęcherza moczowego przed podaniem leku. W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek zawsze włączamy leczenie farmakologiczne. Lekiem pierwszego rzutu jest trimetoprim- sulfametoksazol stosowany przez 2 tygodnie lub fluorochinolony przez okres 7 dni. U chorych z przeciwwskazaniami do stosowania powyższych leków terapię rozpoczynamy od aminopenicylin z inhibitorem b-laktamaz, cefalosporyn II i III generacji lub aminoglikozydów. U pacjentek z nawracającymi ZUM stosuje się długoterminową farmakoterapię przez okres 6 miesięcy do 1 roku. Podaje się małe dawki nitrofurantoiny, trimetoprimu-sulfametoksazolu lub fluorochinolonów w pojedynczej dawce wieczornej przed snem (tab. 3). Po zakończeniu tego rodzaju terapii u około 60% kobiet z nawracającymi ZUM dolegliwości powracają. Leczenie bezobjawowego bakteriomoczu oraz ostrego, niepowikłanego zapalenia pęcherza u kobiet w ciąży powinno trwać 7−10 dni. Lekami pierwszego rzutu są aminopenicyliny z inhibitorem b-aktamaz, cefalosporyny II i III generacji oraz nitrofurantoina. Nie zaleca się terapii krótkoterminowej, jak to ma miejsce u kobiet nie będących w ciąży. Po zakończeniu leczenia należy wykonać kontrolny posiew moczu celem oceny skuteczności terapii. Antybiotykami pierwszego rzutu w niepowikłanym, ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek w ciąży są aminopenicyliny z inhibitorem b-laktamaz, cefalosporyny II i III generacji oraz aminoglikozydy. W pierwszym trymestrze ciąży przeciwwskazane są fluorochinolony, tetracykliny i trimetoprim-sulfametoksazol, a w ostatnim sulfonamidy. W przypadku każdego ZUM należy przyjmować dużą ilość płynów w celu utrzymania prawidłowej diurezy i odpowiedniego przepływu moczu, który przyspiesza mechaniczne wyjaławianie układu moczowego.

Pomocne w leczeniu oraz zapobieganiu nawrotom ZUM są preparaty roślinne, zwłaszcza zawierające żurawinę (np. Uretin Żurawina). Powodują one optymalizację pH moczu, ponadto żurawina, jak wykazano w szeregu testów klinicznych, ma właściwości antyadhezyjne: utrudnia bakteriom przyczepianie się do nabłonka dróg moczowych. Owoce żurawiny są także silnym antyoksydantem. Dlatego najczęściej stosuje się ją w profilaktyce i leczeniu infekcji dróg moczowych. Innymi substancjami wykorzystywanymi w profilaktyce ZUM są wyciągi z dyni zwyczajnej, pietruszki czy wierzbownicy drobnokwiatowej, które działają głównie moczopędnie, powodując mechaniczne wypłukiwanie drobnoustrojów z dróg moczowych [1, 4].

Zakażenia układu moczowego u mężczyzn

Ostre, niepowikłane zakażenia układu moczowego u mężczyzn występują wyjątkowo. Odmienne stosunki anatomiczne oraz właściwości bakteriobójcze wydzieliny stercza skutecznie przeciwdziałają ZUM. Większość zakażeń u mężczyzn występuje w dzieciństwie i w ogromnej większości związane są z różnego rodzaju anomaliami anatomicznymi (zastawki cewki tylnej, odpływy pęcherzowo- moczowodowe, choroba szyi pęcherza) [5, 6].

Rozpoznanie ZUM u mężczyzn należy stawiać ostrożnie. Objawy podobne do infekcji dróg moczowych mogą maskować nowotwory dróg moczowych, szczególnie u chorych w wyższych grupach wiekowych oraz u tych, u których istnieją czynniki ryzyka. Objawy kliniczne ZUM u mężczyzn są podobne do tych u kobiet, ale mają zwykle łagodniejszy przebieg.

Leczenie

Terapia niepowikłanego ZUM u mężczyzn powinna trwać minimum 7 dni. Nie zaleca się terapii krótkotrwałej, jedno- lub trzydniowej, ponieważ jest nieskuteczna u mężczyzn. Dłużej trwające leczenie zapobiega powikłaniu w postaci przewlekłego zapalenia stercza.

Lekami pierwszego rzutu są fluorochinolony oraz trimetoprim- sulfametoksazol, ponadto skutecznym leczeniem jest podawanie cefalosporyn II i III generacji i aminoglikozydów jako leków drugiego rzutu lub w przypadku istnienia przeciwwskazań dla leków wymienionych wyżej. Aminoglikozydy są skuteczne zwłaszcza w przypadku zapalenia stercza. Osiągają one wysokie stężenie terapeutyczne w tkankach gruczołu krokowego, w przeciwieństwie do wielu innych antybiotyków, a ponadto cechują się występowaniem tzw. efektu poantybiotykowego.

Podsumowanie

Diagnostyka i leczenie ZUM to problem złożony, który często wymaga specjalistycznego i wielokierunkowego postępowania, nierzadko w warunkach szpitalnych. Różnice w leczeniu ZUM wynikają z odrębności anatomicznych oraz czynnościowych związanych z płcią, wiekiem i współwystępowaniem innych chorób czy zaburzeń rozwojowych, a także z rodzajem ZUM. W wielu przypadkach diagnostyka i leczenie infekcji dróg moczowych wymagają współpracy kilku specjalistów. Nie można bagatelizować zakażeń i sprowadzać jedynie do leczenia odkażającego. Zwłaszcza uporczywe infekcje, nie reagujące na leczenie wymagają interwencji specjalisty. Nierzadko prawidłowo przeprowadzona diagnostyka i właściwe, specjalistyczne leczenie umożliwiają trwały efekt terapeutyczny i zapobiegają nawrotom choroby.

Nie należy bagatelizować roli fitoterapeutyków w profilaktyce ZUM. Ciągły wzrost stosowania antybiotyków nierzadko „na wyrost” powoduje wytwarzanie szczepów opornych. Zainteresowanie lekami roślinnymi wzrosło w ostatnich latach zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów.

dr n. med. Andrzej Kupilas, FEBU
Klinika Urologii w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny
w Katowicach

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Paradysz

dr n. med. Roman Sosnowski, FEBU
Centrum Onkologii, Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie
Klinika Nowotworów Układu Moczowego w Warszawie
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Tomasz Demkow



Piśmiennictwo

1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med 2002 Jul;113 Suppl 1A:5S-13S.

2. Maki DG, Tambyah PA. Engineering out the risk for infection with urinary catheters. Emerg Infect Dis 2001 Mar-Apr;7(2):342-7.

3. Bjerklund Johansen TE, Cek M, Naber KG, et al; PEP and PEAP-study investigators and the board of the European Society of Infections in Urology. Prevalence of Hospital-Acquired Urinary Tract Infections in Urology departments. Eur Urol 2007;51(4):1100-1012

4. Kass EH. Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy. Arch Intern Med 1960 Feb;105:194-8.

5. Naber KG, Cho YH, Matsumoto T, et al. Immunoactive prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a meta-analysis. Int J Antimicrob Agents 2009 Feb;33(2):111-9

6. Naber K G, Schaeffer A J, Heyns C F, Matsumoto T et al (eds). Urogenital Infections. European Association of Urology - International Consultations on Urological Diseases 2010. Arnhem, The Netherlands. ISBN:978-90-79754-41-0.

7. Bjerklund Johansen TE, Cek M, Naber KG, et al; PEP and PEAP-study investigators and the board of the European Society of Infections in Urology. Prevalence of Hospital-Acquired Urinary Tract Infections in Urology departments. Eur Urol 2007;51(4):1100-1012.