Przegląd Urologiczny 2012/5 (75) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2012/5 (75) > Raport z pobytu w Klinice Urologii...

Raport z pobytu w Klinice Urologii Rekonstrukcyjnej w Londynie

W roku 1992 Europejskie Towarzystwo Urologiczne (EAU) ustanowiło program szkoleniowy (European Urological Scholaship Programme − EUSP), który poprzez fundowane stypendia miał umożliwić adeptom urologii oraz urologom wyjazd do innego, najczęściej zagranicznego ośrodka. Celem miała być wymiana doświadczeń klinicznych i naukowych, prowadząca do poprawy standardów opieki urologicznej w Europie.

EUSP oferuje kilka programów:
− Scholarship (S) − maksimum 1 rok poświęcony badaniom naukowym (podstawowe, kliniczne i eksperymentalne)
− Clinical Research Fellowship (CRF) − 1 rok poświęcony badaniom klinicznym
− Clinical Fellowship (CF) − od 6 tygodni do 3 miesięcy
− Short Term Visit (SV) − maksimum 3 tygodnie
− Visiting Professor Programme (ViPP) − 4-dniowa wizyta.

Dzięki EUSP od początku kwietnia do końca czerwca 2012 roku odbyłem 3-miesięczny staż (Clinical Fellowship) w University College London Hospital w Londynie. Obserwacja i czynny udział w codziennej pracy Zespołu Urologii Rekonstrukcyjnej były dla mnie wielką przyjemnością i cennym doświadczeniem.

Pod względem wielkości Londyn jest drugim po Moskwie miastem w Europie. Z ponad 7 milionami mieszkańców stanowi prawdziwą mieszankę języków i kultur. Istotną częścią angielskiej kultury jest bogata tradycja uniwersytecka i choć najbardziej znanymi pośród angielskich uniwersytetów są te w Oxfordzie i Cambridge, to tym, co wyróżnia najbardziej znany londyński University College London jest fakt, iż była to pierwsza całkowicie świecka uczelnia wyższa w Anglii. Częścią tego uniwersytetu, którego absolwentami były osoby tak znane, jak Mahatma Gandhi, Graham Bell czy minister Jacek Rostowski, jest UCL Hospital.

University College London Hospital (UCLH) mieści się w londyńskiej dzielnicy Bloomsbury. Nie ma w nim podziału na oddziały, do jakiego jesteśmy przyzwyczajeni. Dyscyplina, jaką jest urologia, podzielona jest pomiędzy sześć zespołów:

  • Adolescent Reconstruction
  • Andrology
  • Female reconstruction
  • Kidney stones and endourology
  • Reconstructive Urology
  • Uro-oncology

Fotografia 1
Prof. Anthony Mundy z autorem

Miałem przyjemność pracować w zespole zajmującym się urologią rekonstrukcyjną, kierowanym przez światowej sławy chirurga/urologa profesora Anthony′ego Mundy′ego. Moim przewodnikiem i prawdziwym przyjacielem był pracujący jako Clinical Fellow Mr Simon Bugeja (FEBU) pochodzący z Malty. W skład zespołu wchodzili ponadto: pełniąca rolę konsultanta Miss Daniela Andrich, Senior House Officer dr S. Wardak oraz specjalnie wykwalifikowana pielęgniarka Poula Conway.

Fotografia 2
Mr Simon Bugeja, FEBU i autor sprawozdania

Głównymi obszarami zainteresowania Zespołu Urologii Rekonstrukcyjnej są:

  • chirurgia cewki moczowej, w tym leczenie operacyjne zwężeń każdego odcinka cewki moczowej, operacje i reoperacje z powodu spodziectwa; wiele z nich przeprowadzanych jest z użyciem przeszczepów błony śluzowej policzka;
  • leczenie nietrzymania moczu z użyciem sztucznego zwieracza;
  • operacje reanastomozy pęcherzowo-cewkowej w przypadkach zwężeń zespoleń pęcherzowo-cewkowych powstałych po prostatektomii radykalnej;
  • operacje przetok moczowych skórnych i jelitowych;
  • augumentacje pęcherza moczowego wstawką jelitową oraz operacje wytworzenia pęcherza jelitowego;
  • operacje zwężeń moczowodu lub zwężeń zespoleń moczowodowo-pęcherzowych bądź moczowodowo-pętlowych.

Każdego dnia rozpoczynałem pracę razem z dr. Bugeją o godzinie 7.30 obchodem, który mimo niewielkiej liczby chorych zajmował dość dużo czasu z uwagi na ich rozproszenie po szpitalu. W obchodach nie uczestniczyli ani profesor, ani pani konsultant. W dni operacyjne priorytetem było obejrzenie wszystkich chorych przyjętych do operacji, sprawdzenie wszystkich formalności oraz ponowne podpisanie przez chorego zgody na zabieg. Ponowne, ponieważ chory zawsze podpisuje zgodę podczas wizyty kwalifikacyjnej w poradni. Praca w bloku operacyjnym rozpoczyna się o godzinie 8.30 i planowo trwa do godziny 19.00, choć najczęściej kończyła się po 20.00.

Jednymi z częściej wykonywanych zabiegów są implantacje sztucznego zwieracza (Artificial Urinary Sphincter − AUS) z użyciem systemu AMS 800. Rocznie wykonuje się około 80−100 implantacji. Profesor osobiście wszczepił już ponad 1400 zwieraczy. Chorzy kwalifikowani są w ambulatorium. Elementem przygotowania chorego do operacji jest wcześniejsze wykonanie uretrografii, co sprawia, iż większość z nich nie jest poddawana wcześniej oglądowi endoskopowemu. Podczas jednej z wizyt kwalifikacyjnych chorzy są zaznajamiani z wyglądem zwieracza i jego działaniem z pomocą specjalnie przygotowanego zestawu demonstracyjnego. Każda operacja wszczepienia AUS rozpoczyna się od próby wprowadzenia cewnika Foleya 20F. Brak kłopotów podczas tego manewru oznacza, że zwieracz zostanie wszczepiony. W przypadku trudności z wprowadzeniem cewnika wykonywana jest cystoskopia, zwykle z użyciem giętkiego endoskopu. Niekiedy zespół odstępuje od wszczepienia AUS. Chorzy są operowani w dniu przyjęcia do szpitala. Cewnik usuwany jest w kolejnej dobie i jeśli chory opróżnia sprawnie pęcherz, co dwukrotnie ocenia się ultrasonograficznie, zostaje wypisany. Zwieracz jest aktywowany po upływie 6 tygodni przez specjalnie wyszkoloną pielęgniarkę. Pod opieką profesora Mundy′ego znajduje się duża grupa chorych, którym wszczepiono AUS z powodu nietrzymania moczu wtórnego do rozszczepu kręgosłupa. Są to chorzy, którzy byli operowani 10−15 lat temu i zachodzi u nich konieczność wymiany systemu z powodu utraty funkcji wszczepionego pierwotnie zwieracza, najczęściej z powodu jego mechanicznego zużycia. Ciekawe jest, że część spośród tych chorych miała wykonaną w przeszłości augumentację pęcherza jelitem i − co za tym idzie − aby całkowicie opróżniać go z moczu, muszą się stale cewnikować.

Kolejną grupę często wykonywanych zabiegów stanowią różnego typu operacje plastyczne cewki moczowej, których rodzaj zależy od etiologii zwężenia oraz odcinka cewki dotkniętej chorobą. Miałem okazję zobaczyć operacje wycięcia zwężenia w odcinku opuszkowym z zespoleniem koniec do końca. Kilkanaście zabiegów długich zwężeń cewki opuszkowej z użyciem przeszczepu błony śluzowej policzka − typ dorsal patch (Barbagli). W przypadku krótkich zwężeń, proksymalnego odcinka cewki opuszkowej wykonywana jest niekiedy operacja, której twórcami są profesor Mundy i Miss D. Andrich, tzw. non-transecting anastomosis, polegająca na podłużnym otwarciu cewki od strony grzbietowej nad zwężeniem, wycięciu tylko tkanki bliznowatej zwężenia, a następnie zespoleniu błony śluzowej cewki moczowej. Ranę części grzbietowej cewki zamyka się szwem poziomym lub uzupełnia przeszczepem błony śluzowej jamy ustnej. Miejsca pobrania przeszczepów po dokładnej hemostazie dokonywanej za pomocą koagulacji bipolarnej pozostawia się otwarte.

Ważnym elementem operacji wykonywanych z użyciem błony śluzowej jamy ustnej jest przeznosowa intubacja chorego, do czego wykorzystywane są specjalne rurki, które są miękkie i plastyczne.

Do niezwykle ciekawych operacji należą te, które wykonuje się z powodu zwężeń cewki moczowej w odcinku prąciowym. Zwykle są przeprowadzane u chorych operowanych w przeszłości z powodu spodziectwa lub dotkniętych balanitis xeroticta obliterans (BXO). Najczęściej dotyczą one długiego odcinka cewki i są wykonywane w co najmniej dwóch etapach. Wytworzenie tak długiego odcinka cewki moczowej wymaga pobrania przeszczepów z kilku miejsc jamy ustnej. Zazwyczaj wykorzystywana jest błona śluzowa jednego z policzków oraz błona śluzowa okolicy podjęzykowej. Jeśli zachodzi taka potrzeba, w kolejnym etapie można wykorzystać błonę śluzową drugiego policzka oraz warg. Rany powstałe po pobraniu przeszczepów z okolicy podjęzykowej są zszywane. Odstępy pomiędzy kolejnymi etapami operacji wynoszą z reguły 3 do 6 miesięcy, co sprawia, że bardzo ważnym elementem jest dokładne omówienie z chorym strategii leczenia, przed jego rozpoczęciem.

Kwintesencją tego typu zabiegów jest przywrócenie drożności cewki moczowej na całej jej długości (full length urethroplasty). Profesor Mundy wykonuje je przez cięcie na kroczu, a dostęp do cewki prąciowej uzyskuje się przez inwaginację prącia. Zwykle konieczna jest operacja dwuetapowa z użyciem dużej ilości błony śluzowej jamy ustnej. Jest ona trudna technicznie, czasochłonna, a wynik często bywa niezadowalający.

Zupełnie odmienną grupę stanowią operacje wykonywane u chorych dotkniętych zwężeniem cewki moczowej powstałym w następstwie urazu/złamania miednicy. Profesor Mundy jest przeciwnikiem operacji wykonywanych bezpośrednio po urazie, które mają przywrócić ciągłość cewki moczowej. Zaleca wytworzenie cystostomii nadłonowej oraz skierowanie chorego po upływie 3 miesięcy do ośrodka zajmującego się leczeniem tego typu urazów. Operacje charakteryzują się dużym stopniem nieprzewidywalności, jednak zdaniem profesora zawsze udaje się zespolić cewkę opuszkową ze sterczową. Bezwzględnie konieczne jest dokładne i szerokie uwolnienie cewki opuszkowej, aż do jej odcinka prąciowego. Często należy też rozdzielić ciała jamiste, a w bardziej skomplikowanych przypadkach wykonać osteotomię spojenia łonowego. Wyniki tego typu zabiegów są dobre, a nietrzymanie moczu czy brak wzwodów prącia można dalej leczyć, wszczepiając sztuczny zwieracz i/lub protezę prącia.

Zaskakująca dla mnie była duża liczba chorych poddanych leczeniu operacyjnemu z powodu przetoki: pęcherzowo-jelitowej, sterczowo- odbytniczej, moczowo-skórnej. Ich przyczyną były zwykle powikłania minimalnieinwazyjnego leczenia raka stercza (brachyterapia, Hi-FU) lub chirurgicznego leczenia zapalnych chorób jelit. U części spośród tych chorych wcześniej podjęto próbę leczenia operacyjnego, co tylko jeszcze bardziej komplikowało i tak już bardzo trudny zabieg. Tego typu operacje zwykle były wykonywane z wykorzystaniem dwóch dostępów: kroczowego i przezbrzusznego. Przestrzeń powstała po wycięciu kanału przetoki i zamknięciu jej otworów końcowych jest wypełniana tkanką tłuszczową sieci większej lub mięśniem smukłym uda. Zabiegi te należą do jednych z najtrudniejszych technicznie, a dodatkowym utrudnieniem są przebyte wcześniej operacje oraz napromienianie. Niestety, nie dają one gwarancji sukcesu i u części chorych dochodzi do nawrotu przetoki.

Zakres działalności operacyjnej Zespołu Urologii Rekonstrukcyjnej uzupełniały operacje wytworzenia nadpęcherzowego odprowadzenia moczu (ortotopowy pęcherz jelitowy, szczelne przetoki i wstawki jelitowe) oraz leczenie powikłań powstałych po ich wytworzeniu (operacje zwężeń moczowodowo-jelitowych, przepuklin), a także zabiegi naprawcze moczowodów (psoas-hitch, Boari flap, pomostowanie moczowodu z użyciem wstawki jelitowej lub żołądkowej, autotransplantacje nerki).

Ważną częścią działalności zespołu jest praca w ambulatorium. Trafiają tam chorzy kierowani przez urologów i lekarzy rodzinnych z całej Anglii oraz chorzy, którzy wymagają wizyty kontrolnej po operacji lub odległej obserwacji wyników leczenia. Ci pierwsi zwykle oglądani są przez panią konsultant lub samego profesora. Pozostali trafiają do registrar lub wykwalifikowanej pielęgniarki. Doskonała organizacja poradni jest jednym z kluczowych składowych procesu leczenia, dzięki czemu chorzy zakwalifikowani do operacji są w pełni do niej przygotowani (np. każdy chory odbywa wizytę kwalifikacyjną u anestezjologa), a okres hospitalizacji po operacjach skrócony jest do niezbędnego minimum. Wspaniałym doświadczeniem była dla mnie możliwość przyglądania się pracy profesora i dyskutowania na temat możliwości leczenia poszczególnych chorych.

Doskonała jest również współpraca z innymi zespołami oraz specjalistami diagnostyki obrazowej. Raz w tygodniu odbywa się blisko dwugodzinne spotkanie z radiologiem specjalizującym się tylko w urologii i jeśli to konieczne z innymi specjalistami. Omawiane są na nim najtrudniejsze przypadki, a także wszyscy chorzy, którzy mają być operowani w następnym tygodniu. Każde takie spotkanie to olbrzymia ilość wiedzy. Mój podziw wzbudziła dokładność oceny obrazów rezonansu magnetycznego, który stał się podstawowym narzędziem diagnostycznym u chorych dotkniętych przetokami układu moczowego. Za jego pomocą można precyzyjnie zobrazować kanał lub kanały przetoki.

Dodatkowo raz w tygodniu odbywa się krótkie spotkanie wszystkich zespołów urologicznych. Przewodniczy im prof. Kelly. W ich trakcie omawiane są bieżące sprawy organizacyjne oraz prezentowane są bilanse pracy poszczególnych zespołów. Składają się na nie liczby chorych przyjętych w poradni i poddanych operacji, z wyszczególnieniem rodzajów procedur, efektywności wykorzystania czasu pracy bloku operacyjnego, średnich czasów operacji oraz czasu hospitalizacji chorych. Ponadto dokładnie omawiane są wszystkie przypadki powikłań oraz powody przedłużonych hospitalizacji. Praca naukowa jest wewnętrzną sprawą każdego zespołu. Profesor Mundy zwykł organizować raz na kwartał spotkania, podczas których rozdzielał nowe zadania i rozliczał z zadań przydzielonych wcześniej.

Fotografia 3
University College London Hospital

Miałem okazję uczestniczyć we wspaniale zorganizowanym sympozjum Master Class 11th International St. Peter′s State of the Art in Urology 2012 poświęconym andrologii. Dyrektorem tego przedsięwzięcia był Mr David Ralph kierujący na co dzień zespołem andrologii UCLH. Mogłem wysłuchać wspaniałych wykładów oraz oglądać transmisje z operacji opatrzone doskonałym komentarzem i zwieńczone żywą dyskusją. W rzadkich wolnych chwilach miałem możliwość oglądać pracę zespołu andrologicznego w bloku operacyjnym. Mr Ralph jest ekspertem w dziedzinie chirurgii prącia. Kolosalne wrażenie zrobiła na mnie 9-godzinna operacja polegająca na wytworzeniu prącia z płata skórnego z przedramienia. Później wszczepiana jest proteza prącia, a jeśli utrata prącia powstała wskutek urazu powodującego również nietrzymanie moczu, takiemu choremu można wszczepić AUS. Byłem świadkiem takiej operacji.

Trzy miesiące, które spędziłem w UCLH, były dla mnie niezapomnianym przeżyciem. Cieszę się, że mogłem obserwować pracę tak niezwykłego urologa, jakim jest profesor Mundy. Pragnę zachęcić wszystkich do zadania sobie trudu ubiegania się o stypendium EAU, gdyż naprawdę warto. Chciałbym również bardzo serdecznie podziękować za udzielone mi wsparcie profesorowi Andrzejowi Borówce, profesorowi Piotrowi Chłoście oraz dr. n. med. Jakubowi Dobruchowi, bowiem bez ich pomocy mój wyjazd najpewniej nie doszedłby do skutku.

lek. med. Michał A. Skrzypczyk
Klinika Urologii Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego,
Europejskie Centrum Zdrowia Otwock
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Borówka