| ||||||||||||
Stres okołooperacyjny - cz. III - okres pooperacyjny„To nie jest koniec, To nie jest nawet początek końca, W. Churchill Bywają sytuacje, że dla ratowania zdrowia i życia konieczna jest interwencja chirurgiczna. Nie ulega wątpliwości, że operacje chirurgiczne były ewidentnym przełomem w rozwoju medycyny. Jednakże, ratując zdrowie i niejednokrotnie życie ludzkie, manipulacje chirurgiczne same w sobie zawierają ogromne zagrożenia wynikające z wielogodzinnego czasami przełamania naturalnych barier anatomicznych, uszkodzenia tkanek, naczyń krwionośnych i narządów, co wywołuje wielokierunkową odpowiedź stresową (general adaptation syndrom − GAS). Ta odpowiedź zapoczątkowana jest na sali operacyjnej w trakcie zabiegu i nie kończy się z chwilą wybudzenia chorego, ale trwa nadal, a nawet rozwija się w okresie pooperacyjnym. Wykładnikiem odpowiedzi na stres i uraz operacyjny jest nasilenie procesów katabolicznych. Sprowadza się ono w większości przypadków do istotnego wzrostu podstawowego wydatku energetycznego (PWE) oraz zwiększenia zapotrzebowania na białko i reszty azotowe. Kluczową rolę w tym procesie odgrywają układ neuroendokrynny oraz modulatory reakcji zapalnej ustroju. Generalnie zakres odpowiedzi pourazowej odzwierciedla ciężkość obrażenia (stress factor − SF), choć oczywiście mały zabieg chirurgiczny w obrębie powłok czy kończyn nie wywiera takiego samego wpływu na metabolizm jak rozległy zabieg w obrębie jamy brzusznej czy zabieg kardiochirurgiczny. Ale także i w tej sytuacji mamy do czynienia z oddziaływaniem na cały zakres mechanizmów metabolicznych. Pooperacyjne zaburzenia metaboliczne Pierwsze doniesienia na temat reakcji organizmu na uszkodzenie tkanek w następstwie urazu zawdzięczamy prawdopodobnie Johnowi Hunterowi (1791), który uważał, że „wypadkowemu urazowi towarzyszy pewna okoliczność, która nie jest charakterystyczna dla chorób, a mianowicie ta, że skutki doznanego urazu mają zawsze tendencję do wygojenia się i że istnieje w tym wypadku sposób powrotu do zdrowia”. Ta i podobne obserwacje zostały poczynione bez badań laboratoryjnych, ale czas potwierdził ich słuszność. Larrey, naczelny chirurg Napoleona, pierwszy z kolei stwierdził „cukromocz pourazowy” (1829), a było to wiele lat przed wykonaniem bardziej znaczących badań, dotyczących zmian biochemicznych występujących w następstwie głodu i urazów ciała, wykonanych odpowiednio przez Benedicta (1915) i Cuthbertsona (1930). Wiele wykonanych w kolejnych latach badań klinicznych i laboratoryjnych pozwoliło na ustalenie charakterystycznych cech obrazu zaburzeń metabolicznych związanych z urazem, również chirurgicznym: 1. Faza kataboliczna (adrenergiczno-kortykalna) 2. Wczesna faza anaboliczna 3. Późna faza anaboliczna Faza flow (kataboliczna) może trwać różnie długo i w sumie (okres ostry + adaptacyjny) powodować różnie duże straty azotu. Przedstawia to tabela 1. Po średnio ciężkim urazie operacyjnym faza kataboliczna trwa około 5−10 dni. Największe dobowe straty azotu nie przekraczają 25 g, a sumaryczna utrata azotu w tej fazie nie przekracza 100 g, czyli 3 kg masy komórkowej, czyli około 6 kg masy ciała. Urazy małe, niepowikłane, trwające krótko, u ludzi uprzednio zdrowych i dobrze odżywionych są przyczyną nieznacznych lub umiarkowanych zaburzeń metabolicznych. Okres katabolizmu trwa u nich krótko, a ustrój szybko wyrównuje odchylenia w metabolizmie. Gdy jednak uraz jest zbyt rozległy, a stan chorego ciężki, dochodzi do załamania odczynów obronnych i występuje właściwa „choroba metaboliczna”. Im bardziej upośledzony był wyjściowy stan ogólny chorego przed operacją, im większy zabieg chirurgiczny i cięższe powikłania, tym szybciej występują zaburzenia metabolizmu [1, 2, 3, 4]. Metabolizm węglowodanów Najważniejszym procesem dla przeżycia stresu jest ciągła produkcja glukozy na użytek tkanek glukozozależnych. Wzrost zapotrzebowania energetycznego ustroju spowodowany jest koniecznością utrzymania stałej temperatury ciała oraz zwiększonym zapotrzebowaniem energii na pracę serca, mózgu i mięśni oddechowych [5]. W sytuacji stresu glukoza jest głównym substratem energetycznym oraz materiałem budulcowym dla syntezy mukopolisacharydów, glikoprotein, aminokwasów, kwasów nukleinowych i tłuszczów oraz kwasu glukuronowego. Biologiczne znaczenie wczesnej pourazowej hiperglikemii polega na zapewnieniu zaopatrzenia tkanek w glukozę w krytycznym dla organizmu okresie. Hiperglikemia powoduje bowiem wzrost przyswajania glukozy przez mięsień sercowy (glukoza jest tu substratem przemian beztlenowych), a także stymuluje przechodzenie płynu pozakomórkowego do światła naczyń, co może wyrównać ewentualne straty. Teoretycznie należałoby przyjąć, że po urazie, w okresie zwiększonego wytwarzania glukozy w wątrobie powinno wzrastać jej przyswajanie przez tkanki. Przyswajanie to ulega jednak zmniejszeniu, czego dowodem jest wzrost stężenia glukozy we krwi. Poziom i czas trwania hiperglikemii zależą bezpośrednio od ciężkości urazu i korelują ściśle ze wzrostem poziomu katecholamin [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Należy pamiętać, że stężenie glukozy >12 mmol/l upośledza gojenie się rany operacyjnej i może sprzyjać rozwojowi infekcji. Zwiększa także ryzyko niedokrwiennego uszkodzenia układu nerwowego i miokardium [7]. Nawet podawanie w tym okresie dużych dawek insuliny z zewnątrz nie powoduje w widoczny sposób zwiększonego przyswajania glukozy. Przyczyną „oporności” tkanek na działanie insuliny nie jest spadek jej aktywności, ale tzw. blok metaboliczny. Dokładna przyczyna tego zjawiska nie została do tej pory poznana. Wiadomo jedynie, że ów blok ma miejsce na poziomie błony komórkowej i być może polega na upośledzeniu czynności „drugiego lub wtórnego sygnału chemicznego”, który działa na enzymy będące katalizatorami procesów anabolicznych [1, 5]. Na wychwyt glukozy może mieć także wpływ obserwowany w tym okresie wzrost stężenia kortyzolu, który, jak wiadomo, zwiększa oporność komórek na insulinę. Uchida stwierdził, że włączenie leczenia przeciwbólowego (analgetyk miejscowy podawany przez cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej) jeszcze przed rozpoczęciem zabiegu operacyjnego zmniejsza częstość pooperacyjnej insulinooporności o około 40% [8, 9]. Natomiast Lund i wsp. udowodnili, że postępowanie takie hamuje rozwój pooperacyjnej hiperglikemii poprzez zahamowanie produkcji endogennej glukozy [10]. Gdy po urazie chory nie otrzyma glukozy z zewnątrz lub jej podaż jest niedostateczna w stosunku do zapotrzebowania, ustrój sięga po zapasy energii odłożone w postaci glikogenu w wątrobie i w mniejszych ilościach w mięśniach szkieletowych. Zostaje on w ramach procesów glikogenolizy przemieniony w glukozę. Zapasy te są jednak bardzo małe dla pokrycia zapotrzebowania kalorycznego narządów, które mogą czerpać energię wyłącznie z glukozy (np. mózg), wystarczają zaledwie na 12−24 godziny i szybko ulegają wyczerpaniu [1]. Tak więc zapasy glikogenu z punktu widzenia stresu mają małe i krótkotrwałe znaczenie. W związku z tym jeszcze przed wyczerpaniem rezerw ustrój, poprzez działanie adrenaliny, glukokortykoidów i glukagonu, uruchamia pewien mechanizm wyrównawczy polegający na wytwarzaniu glukozy w wątrobie (glukoneogeneza). Dzięki temu ustrój otrzymuje dodatkowe ilości energii. Skoro nasila się proces glukoneogenezy, równolegle musi zwiększać się dostępność substratów glukoneogenicznych. Substratem dla glukoneogenezy jest między innymi glicerol, którego dostępność zwiększa się w wyniku lipolizy, ale w najlepszym przypadku pokrywa on tylko 20% zapotrzebowania na glukozę. Dlatego więc pozostałe substraty są produktami katabolizmu białek [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Metabolizm białek U chorych poddanych rozległym zabiegom operacyjnym PWE może wzrosnąć o 170−200%. Niezwykle intensywnym zjawiskiem jest towarzyszący wzrost zapotrzebowania na białko, który w tej grupie pacjentów może wynosić ponad 300%. Zwiększone straty reszt azotowych występują szczególnie w przypadkach: 1) masywnych krwawień śród- i pooperacyjnych, 2) obecności przetok przewodu pokarmowego, 3) przedłużonych strat płynowych z drenów, 4) rozwijających się pooperacyjnych powikłań septycznych [10, 12]. Wszystkie narządy, z wyjątkiem ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, dzielą utratę białek z odpowiednimi konsekwencjami. Jednak wpływ na mięśnie szkieletowe, które stanowią około połowy masy ciała człowieka, jest najbardziej dramatyczny. Aminokwasy glukoplastyczne (m.in. alanina, glutamina, histydyna, walina, treonina, metionina) uwalniane w procesie proteolizy z mięśni szkieletowych przekazywane są do wątroby, gdzie ulegają deaminacji i przekształceniu w glukozę. Aminokwasy ketoplastyczne uwalniane z mięśni metabolizowane są do kwasu acetooctowego, fumarowego i acetonu; przesuwają równowagę kwasowo-zasadową w stronę kwaśną i powodują kwasicę metaboliczną. Pozostałe aminokwasy spalane są do wody i azotu, powodując wzrost we krwi i moczu: mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego, jonów siarki, fosforu, magnezu, cynku i miedzi [1, 2, 5, 11, 12, 13]. Synteza glukozy z aminokwasów nie jest ekonomicznie uzasadniona. Ze spalania bowiem 100 g białka mięśni ustrój otrzymuje około 57 g glukozy. Tylko w celu zapewnienia energii dla mózgu musi on zatem zużyć w ciągu doby około 200 g białka. Następstwem proteolizy jest więc stopniowy zanik mięśni i osłabienie siły mięśniowej, upośledzenie czynności narządów wewnętrznych oraz osłabienie obrony ustroju przeciwko zakażeniom, a także rozwój powikłań pooperacyjnych (wytrzewienie, rozejście się szwów zespoleń) i wzrost śmiertelności pooperacyjnej [5, 11, 12]. W czasie stresu z mięśni uwalniają się właściwie wszystkie aminokwasy, przy czym szczególnie nasilona jest produkcja alaniny i glutaminy, które w tej sytuacji stanowią do 45% aminokwasów uwalnianych z mięśni. Nasileniu produkcji tych aminokwasów odpowiada wybiórcze nasilenie ekstrakcji z krwi − alaniny przez wątrobę i glutaminy przez nerki. Pobór alaniny i glutaminy przez te narządy wyraźnie przewyższa pobór innych aminokwasów [1, 2, 5]. Glutamina jest aminokwasem najobficiej reprezentowanym w ustroju człowieka. W warunkach prawidłowych znajduje się głównie w mięśniach, gdzie jej stężenie jest 3 razy wyższe niż w surowicy. Podczas reakcji stresowych uwalniane jest 9−13 g glutaminy na dobę. Z tego część jest gwałtownie wychwytywana przez replikujące się komórki, reszta natomiast wychwytywana jest przez układ pokarmowy. Z 20−30% glutaminy pobieranej z krążenia przez jelita połowa ulega konwersji do alaniny, ta z kolei przekształcana jest w wątrobie w glukozę. Proces ten nie ulega zahamowaniu nawet w sytuacji, gdy zmniejsza się ilość glutaminy w organizmie, co ma miejsce w procesach przebiegających ze wzmożonym katabolizmem. W związku z tym jej zapasy zostają szybko wyczerpane [1, 2, 3, 4, 5, 14, 15]. Okazuje się, że w sytuacji stresu glutamina może zastąpić glukozę jako substrat energetyczny. Stwierdzono, że po rozległych zabiegach operacyjnych poziom glutaminy we krwi gwałtownie i znacznie spada (około 30% w stosunku do wartości przedoperacyjnych) i pozostaje obniżony przez około 7 dni po operacji. Sugeruje się, że ten znaczny i przedłużony spadek poziomu glutaminy może być czynnikiem powodującym immunosupresję po zabiegu operacyjnym, ponieważ glutamina stanowi źródło azotu i węgla dla syntezy makromolekuł, nukleotydów purynowych i pirymidynowych w komórkach szybko proliferujących, tzn. fibroblastach, limfocytach i komórkach śródbłonka jelit. Ponieważ szybkość utylizacji glutaminy przez te komórki zależy od stężenia zewnątrzkomórkowego, utrzymanie jej koncentracji na poziomie fizjologicznym wydaje się ważne dla normalnego ich funkcjonowania [1, 5, 12, 13, 16, 17, 18, 19]. Stan odżywienia Stan odżywienia chorego może wpływać na przemianę białkową i w wielu przypadkach pogłębiać efekt urazu. Na przykład niedożywiony chory poddany takiemu samemu zabiegowi jak chory prawidłowo odżywiony ma bardziej ujemny bilans azotowy. Co więcej, głodzenie zmniejsza zarówno syntezę, jak i przyspiesza katabolizm białka. Przedoperacyjne głodzenie sprawia, że chorzy są operowani w okresie całkowitego wyczerpania zasobów glikogenu, co uruchamia glukoneogenezę i zwiększa katabolizm białka. Niesynchroniczny wzrost zapotrzebowania na białko i reszty azotowe w stosunku do rosnącego zapotrzebowania energetycznego jest częstą przyczyną narastających zaburzeń metabolicznych w okresie pooperacyjnym i pogłębiania niedożywienia, co wpływa zazwyczaj na niepomyślny wynik zaplanowanego leczenia [1, 5]. W 1993 roku ASPEN (Amerykańskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego) zaleciło podaż dożylną glukozy bezpośrednio po operacji w dawce 1,5−1,7 g/kg mc./d (25−30 kJ/kg mc./d), co u chorego o masie ciała 60 kg oznacza podaż 90−102 g glukozy na dobę. Nie pokrywa ona całkowitego zapotrzebowania na glukozę (180−200 g/d), ale i tak jest 2-krotnie większa niż przeciętna podaż, wynosząca 50 g/d (pod postacią 1000 ml 5% roztworu glukozy) [12]. Chociaż odpowiednie żywienie w okresie okołooperacyjnym zmniejsza odpowiedź kataboliczną i oporność na insulinę, to nadal niewiele wiadomo, jak wpływa ono na metabolizm białek bezpośrednio po operacji. W poszukiwaniu odpowiedzi na to pytanie Lopez-Hellin i wsp. poddali badaniu chorych zakwalifikowanych do operacji przewodu pokarmowego. Do grupy I zakwalifikowano chorych, u których zastosowano 18-godzinne głodzenie przed operacją i dożylną podaż glukozy w dawce 1,7 g/kg mc. (28 kJ/kg mc.) przez 24 godziny po operacji. Do grupy II zakwalifikowano chorych, u których zastosowano całkowite żywienie pozajelitowe (CŻP) przez 24 godziny przed operacją i 24 godziny po operacji (z wyłączeniem czasu operacji). U chorych żywionych dobowa podaż węglowodanów i tłuszczu wynosiła po 56,1 kJ/kg mc., a aminokwasów 1,5 g/kg mc. U wszystkich chorych oznaczono: bilans azotowy, syntezę białek i katabolizm białek mięśniowych. Przed operacją w obu grupach chorych wartości badanych wskaźników były identyczne. Po operacji u chorych głodzonych (grupa I) bilans azotowy był znamiennie niższy aniżeli przed operacją, natomiast u otrzymujących CŻP był dodatni, podobnie jak przed operacją. Wielkość syntezy białka w ciągu 24 godzin po operacji była w obu grupach podobna do wartości oznaczonej przed operacją. Jednak katabolizm białek mięśniowych był statystycznie znamiennie większy u chorych głodzonych (grupa I), podczas gdy u chorych żywionych był taki sam jak przed operacją [11, 20]. W dyskusji i wnioskach autorzy zwrócili uwagę, że „u chorych głodzonych już w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji dochodzi do wysoce ujemnego bilansu azotowego wskazującego na nasilony katabolizm białka”. Natomiast u chorych żywionych przez zaledwie 24 godziny przed operacją i po operacji utrzymuje się dodatni bilans azotowy, co zaprzecza dotychczasowym poglądom o nieuchronności ujemnego bilansu azotowego po urazie operacyjnym. Przeprowadzone badania kinetyki białek wykazały, że we wczesnym okresie po urazie ujemny bilans azotowy u chorych głodzonych jest spowodowany nasilonym katabolizmem białek mięśniowych, podczas gdy synteza białek pozostaje niezmieniona [11]. Udowodniono też, że przedoperacyjna doustna podaż węglowodanów powoduje utratę mniejszej ilości masy mięśniowej (Yull), a także szybszy powrót siły mięśniowej (Henriksen) u chorych po dużych operacjach w obrębie jamy brzusznej [21, 22]. Tkanka tłuszczowa Tkanka tłuszczowa odgrywa istotną rolę w utrzymaniu homeostazy energetycznej ustroju, a także w regulacji procesów zapalnych i immunologicznych. Do niedawna uznawana była za bierny magazyn zapasów energetycznych organizmu. Momentem zwrotnym stało się odkrycie w 1999 roku leptyny, peptydu specyficznego dla adipocytów, spełniającego wielokierunkową funkcję biologiczną. Leptyna działa centralnie na poziomie podwzgórza oraz obwodowo, wpływając na funkcje endokrynne (oś HPA). Odgrywa także rolę przekaźnika pomiędzy tkanką tłuszczową a systemem immunologicznym. Poziom krążącej leptyny zmienia się gwałtownie pod wpływem czynników stresowych, takich jak IL-6, TNF i kortyzol. Stwierdzono, że zabieg operacyjny powoduje istotny wzrost poziomu leptyny 24 godziny po operacji, niezależnie od rodzaju zastosowanego znieczulenia [23, 24]. Rana pooperacyjna Obserwowany po operacji wzrost metabolizmu może być stymulowany przez uszkodzone (niedotlenione i zmienione zapalnie) lub gojące się tkanki, w których mitochondria nie są jeszcze rozwinięte lub gdzie tłuszcz nie może dotrzeć wskutek braku włośniczek. W związku z powyższym komórki te zużywają na zasadzie preferencji duże ilości glukozy. Czynią to prawie wyłącznie na drodze glikolizy beztlenowej. Powstające w tym procesie mleczany ulegają w wątrobie zwrotnej konwersji w glukozę. Wilmore zaproponował, aby ranę, czyli uszkodzone tkanki, traktować jako odrębny narząd, którego heterogenna populacja komórek wykorzystuje znaczną część podwyższonej pojemności minutowej serca [1, 5]. Jak wiadomo, mechaniczne uszkodzenie tkanek wywołuje miejscową reakcję zapalną (tzw. stan zapalenia neurogennego) z uwolnieniem tradycyjnych mediatorów zapalenia. Zwraca się dużą uwagę na udział cytokin (głównie TNF, IL-1, IL-6) w kształtowaniu odpowiedzi na uraz operacyjny. Wiele badań wskazuje na znaczenie IL-1 i TNF w pourazowym metabolizmie lipidów i białek, jak również w zachowaniu homeostazy węglowodanowej i aktywacji osi przysadkowo- -nadnerczowej. Uwolnienie owych mediatorów zapalenia zwiększa także wrażliwość nocyceptorów rozmieszczonych w większości tkanek, prowadząc do rozwoju zjawiska obwodowej, a następnie ośrodkowej sensytyzacji. W wyniku tego procesu dochodzić może do rozwoju długotrwałej hiperalgezji, utrzymującej się, pomimo braku stymulacji nocyceptywnej, jeszcze po okresie gojenia tkanek. Wyniki badań przeprowadzonych w USA wskazują, że 77−83% pacjentów doświadcza bólu pooperacyjnego jeszcze w okresie około 2 tygodni po zabiegu operacyjnym [24, 25, 26]. Na stopień odczuwania bólu pooperacyjnego w istotny sposób wpływają zarówno stopień uszkodzenia tkanek, jak i kierunek cięcia skórnego. Stwierdzono, że w przypadku cięcia środkowego górnego (np. wagotomia z pyloroplastyką) w porównaniu z cięciem skośnym (np. cholecystektomia) stymulacja bólowa z rany docierająca do OUN jest przewodzona przez nerwy międzyżebrowe od V do XI obustronnie, w związku z czym uraz tkanek będzie interpretowany jako rozleglejszy, a zatem ból w okresie pooperacyjnym będzie bardziej nasilony [27]. Badając z kolei sposób cięcia powłok ciała, Ahmad stwierdził, że prowadzenie cięcia do operacji brzusznych i w obrębie klatki piersiowej elektrokoagulacją w porównaniu z cięciem wykonywanym skalpelem chirurgicznym wiąże się z mniejszym natężeniem bólu pooperacyjnego w pierwszej dobie po zabiegu [28]. Wczesne przerwanie dróg przewodzenia bólu w czasie nacięcia skóry modyfikuje reakcję bólową poprzez zapobieganie rozwojowi aktywacji rdzeniowego receptora bólu. Podawanie analgetyków miejscowych w bezpośrednią okolicę cięcia chirurgicznego, a także wokół drenów jest uznaną metodą postępowania przeciwbólowego. Udowodniono w wielu pracach, że infiltracja rany operacyjnej środkiem miejscowo znieczulającym nie tylko zmniejsza natężenie bólu po zabiegu nawet do 24 godzin, ale także zmniejsza zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe w ciągu pierwszych 20 godzin, jak również znacznie wydłuża czas konieczny do podania kolejnej dawki leku analgetycznego [29, 30]. Ból pooperacyjny i jego leczenie Ból pooperacyjny stanowi dolegliwość powszechną. Do niedawna uważano, że występowanie tego bólu jest zjawiskiem oczywistym i nie wymaga specyficznego leczenia. Wielu lekarzy, nawet w XIX wieku, a więc po wprowadzeniu znieczulenia chirurgicznego, wyrażało opinie, że doświadczanie bólu po operacji jest niezbędne dla procesu gojenia. Obecnie jednak stało się jasne, że bólem pooperacyjnym należy się zająć w sposób kompleksowy i zorganizowany. Zjawisko powstawania odczucia bólu nosi nazwę nocycepcji, a informacja dotycząca zaistnienia czynnika uszkadzającego tkanki inicjowana jest podrażnieniem nocyceptorów, czyli receptorów preferencyjnie wrażliwych na szkodliwe sytuacje, rozmieszczonych w większości tkanek, głównie w skórze, tkance podskórnej, okostnej, stawach, mięśniach i trzewiach. Ból pooperacyjny jest złożoną reakcją fizjologiczną na uraz tkanek towarzyszący manipulacjom chirurgicznym. Pojawia się on wtedy, gdy przestaje działać analgezja śródoperacyjna, a jego źródłem są uszkodzone tkanki powierzchowne i głębokie, w których rozmieszczone są zakończenia afferentnych włókien nocyceptywnych. W przypadku dużego urazu chirurgicznego oprócz bólu somatycznego powierzchownego i głębokiego pojawia się również komponenta trzewna bólu pooperacyjnego, wywołana zarówno przez skurcz mięśni gładkich spowodowany zgniataniem, rozciąganiem struktur trzewnych, jak i zmianami zapalnymi, bądź pociąganiem czy też skręcaniem krezki [26]. Ból pooperacyjny jest „samoograniczającym się zjawiskiem” o największym natężeniu w pierwszej i drugiej dobie pooperacyjnej, a znacznie mniejszym w trzeciej lub czwartej dobie po zabiegu. W przeważającej większości przypadków prawidłowo prowadzone postępowanie przeciwbólowe oraz proces naturalnego zdrowienia sprawiają, że ostry ból zwykle zanika po upływie kilku lub kilkunastu dni. Jednakże w przypadku braku lub też nieskutecznej terapii przeciwbólowej utrzymujący się ostry ból powoduje narastanie zmian patofizjologicznych w OUN. Dlatego też, niezależnie od humanitarnej przesłanki uśmierzania ostrego bólu, postępowanie przeciwbólowe jest konieczne do zahamowania rozwoju całej kaskady patofizjologicznych procesów w ustroju [26, 30, 31, 32, 33]. Wybrane patofizjologiczne następstwa bólu przedstawia tabela 2. Na stopień odczuwania bólu przez chorego wpływa zarówno lokalizacja zabiegu, jego rozległość, stopień traumatyzacji tkanek, jak i zastosowanie w okresie przedoperacyjnym tzw. analgezji z wyprzedzeniem (preemptive analgesia). Istotny jest również przedoperacyjny poziom endogennych opioidów, poziom neurotyzmu i lęku oraz stopień uświadomienia chorego o czekających go dolegliwościach bólowych. Lęk przed odczuwaniem bólu jest jedną z najczęstszych przyczyn lęku przedoperacyjnego. Stwierdzono, że udzielenie choremu wyczerpujących informacji przed operacją może ograniczyć niektóre pooperacyjne objawy uboczne, jak spowolnienie psychointelektualne, złe samopoczucie oraz nudności. Rezultaty niektórych badań sugerują również, że odpowiednia informacja zmniejsza stopień odczuwanego bólu pooperacyjnego [26, 30, 31, 32]. Wybór metody postępowania przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym zależy przede wszystkim od rodzaju i zakresu zabiegu operacyjnego, który powinien zostać przyporządkowany do jednej z kategorii: zabiegi połączone z niewielkim, miernym, znacznym bądź rozległym uszkodzeniem tkanek. Metodą z wyboru jest analgezja multimodalna. Powinna być ona stosowana wszędzie, gdzie jest to możliwe, ponieważ zakłada używanie leków o różnych mechanizmach działania, a takie połączenie wykazuje większą skuteczność analgetyczną i mniej objawów niepożądanych. W praktyce analgezja multimodalna oznacza stosowanie paracetamolu i/lub NLPZ z opioidami lub technikami znieczulenia miejscowego w zależności od indywidualnych wskazań [26]. Wpływ różnych technik analgetycznych na pooperacyjną odpowiedź stresową przedstawia tabela 3 [33]. Nie ulega wątpliwości, że zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego (ZOP) łagodzi ból pooperacyjny, a także wpływa istotnie na reakcje endokrynno-metaboliczne. Wynika to z zahamowania przewodzenia impulsacji afferentnej z miejsca operowanego do OUN i osi HPA (podwzgórze−przysadka−nadnercza) oraz impulsacji efferentnej przewodzonej drogą włókien autonomicznych do wątroby i nadnerczy. Jednak wpływ blokady zewnątrzoponowej na odpowiedź stresową uzależniony jest zarówno od zakresu, jak i od czasu trwania blokady neurogennej. I tak, stwierdzono, że rozległa blokada zewnątrzoponowa Th4−S5 z użyciem analgetyku miejscowego hamuje hiperglikemię, hiperkortyzolemię i hipermetabolizm wraz z ujemnym bilansem azotowym podczas zabiegów w dolnej połowie ciała (histerektomia, plastyka przepukliny pachwinowej, resekcja stercza, zabiegi ortopedyczne). Natomiast mniej rozległa blokada, np. Th8−S5, hamuje odpowiedź hiperglikemiczną, lecz ma niewielki wpływ na hiperkortyzolemię, mimo satysfakcjonującej analgezji [1, 5]. Przeprowadzono także szereg badań klinicznych dotyczących zależności efektu metabolicznego od czasu trwania blokady. Udowodniono, że pojedyncza dawka analgetyku miejscowego podana zewnątrzoponowo (czas trwania blokady nie przekracza 4 godzin) nie wpływa istotnie na stężenie katecholamin, kortyzolu, reniny- -angiotensyny i glukozy we krwi podczas operacji brzusznych i po nich (Carli, De Lalande, Brodner, Lattermann). Nie stwierdzono też jakiegokolwiek korzystnego efektu na wydalanie z moczem azotu i 3-metylhistydyny. Jednakże trwająca 6 godzin blokada ZOP wywołuje słabą redukcję poziomu katecholamin, glukagonu, kortyzolu, a także wpływa na obniżenie tempa metabolizmu mocznika i glukozy. Z kolei trwająca 24 godziny blokada hamuje odpowiedź kortyzolową i glukozową podczas histerektomii i poprawia równowagę azotową nawet przez ponad 4 dni (Brandt), jednak nie stwierdzono podobnego korzystnego efektu blokady po operacjach wewnątrzbrzusznych. Dopiero 48-godzinna blokada ZOP redukuje odpowiedź kortyzolową i glukozową oraz wydalanie azotu i 3-MH po operacjach w obrębie jamy brzusznej. Udowodniono jednoznacznie, że 48-godzinna blokada z użyciem miejscowego analgetyku redukuje pooperacyjny katabolizm mięśni bardziej efektywnie niż 24-godzinna blokada, poprawia też syntezę białek znacznie lepiej niż opioidy podawane ZOP (Vendrinne, Carli). Inne metody analgezji, takie jak podawanie systemowo opioidów, NLPZ czy klonidyny, są mniej efektywne w blokowaniu reakcji stresowej w porównaniu z blokadą neurogenną. Stwierdzono, że jedynie ibuprofen działa korzystnie na metabolizm, ponieważ może redukować uwalnianie ACTH i kortyzolu oraz obniżać poziom IL-6 [5, 16, 31, 32, 33, 34, 35]. Próbowano też blokować reakcję stresową i jej następstwa, podając przed planowymi operacjami duże dawki metylprednizolonu (30 mg/kg), ponieważ zauważono, że osłabia on odpowiedź katecholaminową, redukuje ból i zmniejsza zapotrzebowanie na analgetyki w okresie pooperacyjnym, ponadto hamuje hipertermię oraz osłabia odpowiedź prozapalną (IL-6, CRP, PGE2) [36]. Program Fast Track Paradoksem odpowiedzi metabolicznej na uszkodzenie jest to, że jest ona niezbędna, aby dostarczać substratów koniecznych do przeżycia, ale w krańcowych przypadkach może powodować taką dysfunkcję i takie zniszczenie tkanek, że stanowią one zagrożenie dla przeżycia. Organizm człowieka nieobciążonego dodatkowymi poważniejszymi chorobami potrafi niejednokrotnie sam wyrównać powstałe zaburzenia po zabiegu operacyjnym i poza niezbędnymi działaniami w postaci łagodzenia bólu oraz uzupełniania płynów ustrojowych nie wymaga leczenia. Natomiast chorzy obciążeni dodatkowymi chorobami układowymi, po długich i ciężkich operacjach wymagają rozszerzonego postępowania pooperacyjnego. Rewolucja technologiczna, która dokonała się na przełomie XX i XXI wieku, przyniosła zasadnicze zmiany w instrumentarium chirurgicznym i technikach operacyjnych. Gwałtowny postęp dokonał się również w anestezjologii i poznaniu fizjologii okresu okołooperacyjnego. Możliwości te, potwierdzone badaniami klinicznymi, wykorzystał w połowie lat 90. Kehlet, który opracował program FT (Fast Track) lub Early Recovery after Surgery (ERAS). Jest to koncepcja, której ideą jest szybki powrót do zdrowia i maksymalne skrócenie okresu pooperacyjnego u chorych poddawanych planowym (elektywnym) zabiegom chirurgicznym. Jest to złożony program, obejmujący między innymi: Operacje chirurgiczne są niewątpliwie fenomenalnym osiągnięciem medycyny, jedynym ratunkiem dla wielu chorych. Wyzwalają jednak reakcję stresową z całą kaskadą zaburzeń hormonalnych i metabolicznych, będących częstą przyczyną powikłań okresu pooperacyjnego. W ciągu wielu lat badań klinicznych opracowano podstawy teoretyczne i doświadczalne postępowania mającego na celu zminimalizowanie wielokierunkowej odpowiedzi stresowej na uraz chirurgiczny. Wydaje się, że mobilizacja wiedzy, doświadczenia i kompleksowej opieki okołooperacyjnej powinny zaowocować zmniejszeniem odsetka powikłań i śmiertelności związanej ze stresem operacyjnym. Ale pytanie, czy udaje się to osiągnąć w codziennej praktyce, pozostaje otwarte. dr n. med. Jolanta Hasiak Piśmiennictwo: 1. Duda K.: Odpowiedź ustroju na uraz-patofizjologia. Materiały z kursu FEEA, Kraków 2003:73-85 2. Arnold J.,Littre R.A.: Stres i odpowiedź metaboliczna na uraz u chorych w stanie krytycznym. Przegląd Nowości w Anestezji i Intensywnej Opiece 1993;2:161-170 3. Wilmore D.W.: From Cuthbertson to Fast-Track Surgery. An Surg 2001;236:643-648 4. Rybicki Z.: Żywienie dożylne. Intensywna Terapia Dorosłych , Novus Orbis Gdańsk 1994: 125-136 5. Ciesielski L.: Kompendium żywienia ciężko chorych. Wydawnictwo Artos, Łódź 1990: 7-45 6. Desborough J.P.: The stress response to trauma and burgery. Br J Anaesth 200;85:109-117 7. Burton D.: Endocrine and metabolic response to surgery. Pain 2004;4:144-147 8. Uchida J.: Effect of epidural analgesia on postoperative insulin resistance as evaluated by insulin clamp technique. Br J Surg 1988;75:557-562 9. Lattermann R.,Schricker T.:Understanding the mechanisms by which isoflurane modifies the hyperglycemic response to surgery. Anesth Analg 2001;93:121-127 10. Lund J.: Effect of extradural analgesia on glucose metabolism and gluconeogenesis. Br J Anaesth 1986;58:851-7 11. Hornchen U.: Pathophysiology of intra- and postoperative stress. Materiały z 8 EKA, Warszawa 1990 12. Szczygieł B.: Postępy w leczeniu żywieniowym w 2004. Med. Praktyczna Chirurgia 2005/01 13. Fleck A.: Protein metabolizm after surgery. Proc. Nutr. Soc. 1980;39:125-130 14. Essen P.,McNurlan H.: Uncomplicated surgery, but not general anesthesia decreases muscle protein synthesis. Am Physiol Soc 1992:E252-259 15. Weissman Ch.: The metabolic response to stress:an overview and update. Anesthesiol 1990;73:308-327 16. Webster J,Carli F.: Metabolic response to colonic surgery: extradural vs continuous spinal. Br J Anaesth 1991;67:467-469 17. Durek G.,Łysenko L.: Rola glutaminy w żywieniu sztucznym. Med. Intens Rat 1999;2:155-160 18. Parry-Billings M.,Morris P.: Effect of major and minor surgery on plasma glutamine and cytokine levels. Archiv Surg 1992;127:1257-40 19. Rybicki Z.,Góraj R.: Żywienie enteralne a parenteralne w stanach krytycznych ze szczególnym uwzględnieniem roli glutaminy. Anest Intens Ter 1996;28:87-92 20. Lopez-Hellin J.,Vidal M.: Perioperative nutrition prevents the early protein losses in patients submitted to gastrointestinal surgery. Clin Nutr 2004;23:1001-1008 21. Yull K.A.: The administration o fan oral carbohydrate-containing fluid priori to major elective upper- gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass postoperatively. Clin Nutr 2005;24:32-37 22. Henriksen M.G.: Effect of preoperatively oral carbohydrates and peptides on postoperative endocrine response, mobilization, nutrition and muscle function in abdominal surgery. Acta Anesth Scand 2003;47:191-199 23. Buyukkocak U.: Similar effects of general and spinal anaesthesia on perioperative stress response. Medicators Inflamm 2006;1:9725-7 24. Chachakhiani R.: The postoperative stress response and its reflection in cytokine network and leptin plasma levels. Physiol Res 2005;54:279-285 25. Fong Y.: The biologic characteristics of cytokine and their implication in surgical injury. Surg Gyn Obs 1990;170:363-371 26. Dobrogowski J.,Wordliczek J.: Medycyna bólu. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2004: 17-87 27. Wordliczek J.: Wpływ lokalizacji cięcia skórnego na stymulację nocyceptywną u chorych po operacjach w zakresie nadbrzusza. Anest Intens Ter 1994;26:263-266 28. Ahmad N.Z.: Annals of Surg 2011;253:8-13 29. Eldor J.: Postoperative wound analgesia: A renewed modality? J of NYSORA;2009;13:11-19 30. Singh M.: Stress response and anaesthesia. Altering the peri and post-operative management .Indian J Anaesth 2003;47:427-434 31. Rassias A.J.: Stress response and optimization of perioperative care. Dis Mon 2003;49:517-554 32. Kehlet H.,Holte K.: Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. Br J Anaesth 2001;87:62-72 33. Wolf E.: Effects of regional analgesia on stress responses to pediatric surgery. Pediatric Anesth 2012;22;19-24 34. Brandt M.R.: Epidural analgesia improves postoperative nitrogen balance. Br Med J 1978;1;1106-1108 35. Threlfall C.J.: Patterns in the excretion of muscle markers after trauma and orthopedic surgery. J Trauma 1981;21:140-147 36. Kehlet H.: Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997;78:606-617 37. Brodner G.: Multimodal perioperative management-combining thoracic epidural analgesia, forced mobilization and oral nutrition-reduces hormonal and metabolic stress and improves convalescence after major urologic surgery. Anesth Analg 2001;92:1594-1600 |
||||||||||||
