Porównanie hormonoterapii przerywanej i ciągłej u chorych z zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego w badaniu FinnProstate Study VII

J Urol 2012 June; 187: 2074−2081

The FinnProstate Study VII: Intermittent Versus Continuous Androgen Deprivation in Patients With Advanced Prostate Cancer

Arto J. Salonen, Kimmo Taari, Martti Ala-Opas, Jouko Viitanen, Seppo Lundstedt, Teuvo L. J. Tammela and the FinnProstate Group
From the Department of Urology, Kuopio University Hospital, Kuopio (AJS); Helsinki University Hospital and University of Helsinki (KT),
Helsinki University Hospital (MAO), Helsinki; Pohjois-Karjala Central Hospital, Joensuu (JV); Keski-Suomi Central Hospital, Jyväskylä (SL);
Tampere University Hospital and University of Tampere, Tampere (TLJT), Finland

Prezentowane (randomizowane, prospektywne) badanie zostało zaprojektowane celem porównania przerywanej (Intermittent Androgen Deprivation − IAD) i ciągłej (Continuous Androgen Deprivation − IAD) hormonoterapii w raku stercza. Do badania włączono 554 mężczyzn nieleczonych uprzednio z powodu raka stercza, z czego 12,1% stanowili pacjenci w stadium zaawansowania T1 (M0 i M1), 63,9% w stadium T3 (M0 i M1), a 24% w stadium T4 (M0 i M1). W połowie przypadków stwierdzono przerzuty raka stercza. Średnie PSA wynosiło 151,5 ng/ml.

W badaniu, w czasie trwającej średnio 65 miesięcy obserwacji, nie wykazano istotnych statystycznie różnic pomiędzy randomizowanymi grupami w zakresie czasu do progresji, przeżycia całkowitego i specyficznego dla nowotworu oraz czasu do stwierdzenia niepowodzenia terapii (np.: zgon, wystąpienie objawów ubocznych wymagających przerwania leczenia randomizowanego, progresja, wdrożenie terapii dodatkowej: systemowej lub radioterapii, wycofanie zgody przez chorego, brak kontaktu z chorym, decyzja badacza o wyłączeniu chorego z badania). Również wyjściowe stężenie PSA nie było skorelowane z przeżyciem całkowitym, pomimo statystycznie znamiennego wpływu na pozostałe parametry. Z badania wynika, że najważniejszym czynnikiem rokowniczym, wyraźnie różnicującym zarówno przeżycie całkowite, specyficzne dla nowotworu, jak i czas do progresji była kwalifikacja chorego do grupy ryzyka ze względu na stopień zróżnicowania w skali Gleasona: ≤7 w porównaniu do 8−10.

Po 24-tygodniowej hormonoterapii (Androgen Deprivation Therapy − ADT) chorych włączano do badania. Kryterium włączenia było osiągnięcie stężenia PSA poniżej 10 ng/ml lub spadek o 50% dla PSA wyjściowo niższego od 20 ng/ml. Przy włączeniu chorych randomizowano do ramienia IAD i CAD badania. Następnie w grupie IAD hormonoterapię przerywano do momentu stwierdzenia stężenia PSA ≥20 ng/ml lub powyżej wartości wyjściowej (w grupie z wyjściową wartością <20 ng/ml). Pierwsza kontrola następowała po 24 tygodniach, kolejne co 12 tygodni. Kolejną przerwę w leczeniu wdrażano po osiągnięciu kryteriów włączenia.

Powyższe kryteria oparto na badaniu SEUG 9401, w którym przerwa w ADT następowała po 3 miesiącach, przy PSA poniżej 4 ng/ml, i była kontynuowana do czasu osiągnięcia PSA 10 ng/ml lub 20 ng/ml, w zależności od objawów. W SEUG 9401 stwierdzono w ramieniu z IAD nieznacznie większe ryzyko progresji i zgonu z powodu nowotworu. Modyfikacja wartości odcięcia PSA i czasu do wdrożenia IAD w prezentowanym badaniu dała w efekcie wyrównanie wspomnianego ryzyka pomiędzy grupami.

czasu do uzyskania hormonooporności oraz redukcja objawów ubocznych poprzez umożliwienie powrotu stężenia testosteronu do wartości wyjściowych. W badaniu potwierdzono wzrost stężenia testosteronu w trakcie odstawienia ADT, jednak liczba chorych osiągających wartość ponad 10 nmol/l zmniejszała się w kolejnych cyklach. Autorzy wnioskują, że IAD skutkuje niecałkowitym powrotem funkcji jąder lub czas do osiągnięcia pełnej ich funkcji jest dłuższy niż czas do początku kolejnego cyklu ADT wyznaczonego wartością odcięcia PSA. Innymi słowy, rosnące stężenie PSA warunkuje konieczność ponownego wdrożenia ADT przed powrotem pełnej funkcji jąder.

W podsumowaniu stwierdzono łatwość wdrożenia, efektywność i bezpieczeństwo w porównaniu do CAD, w leczeniu. W opinii autorów IAD powinna być uznana za standard postępowania w leczeniu miejscowo i ogólnie zaawansowanego raka stercza u chorych, u których po 6 miesiącach ADT osiągnięto PSA zgodne z kryteriami włączenia do badania (PSA <10 ng/ml oraz 50% stężenia wyjściowego PSA − przy PSA wyjściowym <20 ng/ml). Opinię tę oparto na porównywalnym do CAD przeżyciu całkowitym, niższych kosztach leczenia oraz wskazywanej w innych badaniach (SEUG 9401) redukcji objawów ubocznych hormonoterapii.

Oprac.: lek. med. Maciej Rzepecki