| ||||||||
ESWL - litotrypsja falą uderzeniową generowaną pozaustrojowoOpracowano na podstawie: Shock Wave Lithotripsy for Renal and Ureteric Stones Ch. Bach, N. Buchholz European Urology Supplements 10 (2011): 423−432 Pierwsze urządzenia Pomysł zastosowania fali uderzeniowej do kruszenia kamieni po raz pierwszy zrodził się w latach 50. ubiegłego wieku w ZSRR, ale realizacji doczekał się w Niemczech dopiero 30 lat później. Badając przyczyny powstawania wgnieceń w poszyciu skrzydeł samolotów naddźwiękowych F-104 Starfighter, badacze z firmy Dornier doszli do wniosku, że w wyniku zderzania się kropli deszczu z poszyciem podczas lotu z prędkością 2 machów dochodzi do powstawania fal ultradźwiękowych powodujących zmiany strukturalne oraz korozję materiału. Prototypowy aparat do ESWL o nazwie HM1 (Human Model 1) zastosowano po raz pierwszy w 1980 roku, a pierwszym komercyjnie dostępnym aparatem był jego następca HM3, dostępny od roku 1983. Aparat był wyposażony w wannę, w której zanurzano podwieszonego na pasach pacjenta. Pod pacjentem znajdował się elektrohydrauliczny generator fali uderzeniowej. Woda, w której rozchodziła się fala, musiała być odgazowana i dejonizowana, stąd urządzenie było nazywane najdroższą wanną świata. Zabieg był bolesny, dlatego odbywał się w znieczuleniu ogólnym. Kolejne aparaty stawały się coraz prostsze w użyciu i bardziej przyjazne dla pacjentów (tab. 1). Przewodzenie fali zapewniono dzięki hydraulicznym poduszkom i żelowi do badań ultradźwiękowych. Jednak skuteczności HM3 nie udało się osiągnąć na żadnym innym aparacie.
Zasada działania Fala uderzeniowa, będąca w tym przypadku czynnikiem kruszącym kamień, jest zaburzeniem ciśnienia rozprzestrzeniającym się w ośrodku od swojego źródła zgodnie z regułami opisującymi ruch fali mechanicznej (załamywanie, odbicie, tłumienie). Fala powstaje w generatorze, którego konstrukcja powoduje koncentrację fali w niewielkim obszarze zwanym ogniskiem. Zwykle trwa <10 mikrosekund. Składa się z fazy sprężania, podczas której ciśnienie w ognisku może wzrosnąć do 100 MPa, po której następuje faza rozprężania, gdy ciśnienie gwałtownie spada, osiągając wartości ujemne (ryc. 1). Żaden z parametrów fali, takich jak energia akustyczna, gęstość strumienia energii czy energia efektywna, nie pozwala przewidzieć efektu działania fali na kamień. Fala uderzeniowa powoduje powstawanie pęknięć i dezintegrację złogu. Odpowiada za to kilka mechanizmów fizycznych: siły rozciągające i ścinające, kawitacja, spalacja, ściskanie quasi-statyczne i dynamiczne.
Generatory Fala uderzeniowa powstaje w generatorze. Istnieją trzy rodzaje generatorów: elektrohydrauliczne, elektromagnetyczne i piezoelektryczne. ESWL z użyciem generatora elektrohydraulicznego
ESWL z użyciem generatora elektromagnetycznego
ESWL z użyciem generatora piezoelektrycznego
Obrazowanie Do lokalizacji złogów stosuje się obecnie fluoroskopię cyfrową oraz aparaty USG.
Wskazania ESWL jest techniką z wyboru w przypadku kamicy nerkowej 6−20 mm oraz kamicy moczowodowej <10 mm. Wyjątkiem są kamienie z kwasu moczowego (hemoliza doustna jest wówczas terapią pierwszego rzutu), złogi zlokalizowane w dolnym biegunie nerki oraz inne sytuacje wymienione w przeciwwskazaniach. Inne wskazania Kamica resztkowa po PNL (sandwich therapy), inkrustacje na cewnikach, choroba Peyroniego. Przeciwwskazania bezwzględne
Przeciwwskazania względne
Powikłania
Prognozowanie efektu leczenia
Uwagi praktyczne Diagnostyka obrazowa kamicy Obecnie podstawowym badaniem pozwalającym ocenić rozmiary kamicy, jej lokalizację, dystans od skóry do złogu i anatomię układu moczowego jest TK bez kontrastu. W przypadku osób z BMI <30 stosuje się protokoły o niskiej dawce promieniowania. Korzystne jest posiadanie rekonstrukcji w płaszczyźnie czołowej (coronal plane). Wątpliwości dotyczące szczegółowej anatomii układu kielichowo- miedniczkowego można rozstrzygnąć za pomocą TK z kontrastem oraz z fazą wydalniczą lub dzięki urografii dożylnej. Bezpośrednio przed zabiegiem wskazane jest wykonanie zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej. Cewniki moczowodowe Wprowadzanie cewników JJ do moczowodu przed kruszeniem jest wskazane w przypadku dużych złogów i kruszenia złogu w nerce jedynej, ponieważ ryzyko powikłań jest wówczas znaczne. Profilaktyka antybiotykowa W przypadku jałowego posiewu moczu profilaktyka nie jest zalecana. Antybiotyki należy włączyć przed leczeniem w przypadku zakażenia, bakteriurii, kamicy infekcyjnej, wady zastawkowej, sztucznych zastawek, a także w przypadku długotrwałego utrzymywania nefrostomii, cewnika moczowodowego czy cewnika pęcherzowego. Leczenie bólu Odpowiednie leczenie bólu związanego z zabiegiem ułatwia prowadzenie go i zwiększa komfort pacjenta, zapobiega wzrostowi ciśnienia tętniczego, ogranicza ruchy oddechowe i ruchy związane z dyskomfortem. Najczęściej stosuje się niesterydowe leki przeciwzapalne i leki opioidowe (fentanyl i jego pochodne). Tempo kruszenia Wolniejsze tempo kruszenia przekłada się na lepsze wyniki oraz mniejsze uszkodzenie tkanek. Według zaleceń EAU optymalne tempo to 60 impulsów na minutę. Liczba impulsów podczas sesji Optymalną liczbę impulsów należy ustalić indywidualnie. Zależy od typu aparatu, siły uderzeń, składu, lokalizacji, wielkości kamienia. Przenoszenie fali Fale muszą w jak najmniejszym stopniu zostać wytłumione podczas przechodzenia przez kolejne ośrodki, stąd bardzo ważne jest jak najlepsze przyleganie poduszki hydraulicznej do ciała pacjenta i zastosowanie dużej ilości odpowiedniego żelu USG. Pasy kompresyjne Ich zastosowanie zwiększa przyleganie do głowicy oraz ogranicza ruchy pacjenta względem niej. U osób otyłych zmniejsza dystans od głowicy do kamienia. Stopniowe zwiększanie mocy Zabieg należy rozpocząć od impulsów o niewielkiej energii i zwiększać ją stopniowo. Powoduje to obkurczenie naczyń krwionośnych i działa nefroprotekcyjnie. Ponadto zaobserwowano wyższą skuteczność. Kontrola położenia złogu W trakcie zabiegu wielokrotne stosowanie fluoroskopii lub USG pozwala utrzymać kamień w ognisku. Opukiwanie, wymuszona diureza i pozycja ciała W przypadku złogów zlokalizowanych w dolnym biegunie zaleca się ułożenie pacjenta w pozycji Trendelenburga połączone z forsowną diurezą i opukiwaniem okolicy lędźwiowej. ESWL „na ostro” W przypadku kamieni zlokalizowanych w proksymalnym odcinku moczowodu ESWL wykonany w ciągu 6 godzin od wystąpienia bólu jest bardziej skuteczny niż wykonany po dłuższym czasie. Przyczyną pogorszenia wyników może być zanik perystaltyki występujący podczas długo utrzymującej się przeszkody. Wspomagająca farmakoterapia Leki stosowane w terapii wspomagającej wydalanie złogów nie mają zarejestrowanego takiego wskazania, dlatego należy zwrócić szczególną uwagę na właściwe poinformowanie pacjenta o możliwości wystąpienia działań niepożądanych oraz udokumentowanie tego faktu.
Powtórne zabiegi W razie niedoszczętnej fragmentacji ESWL kamienie zlokalizowane w moczowodzie można ponownie poddać kruszeniu następnego dnia. Dla zabiegów dotyczących nerki bezpieczny okres między zabiegami nie został określony. Badania kontrolne Metody i czas wykonania badań kontrolnych po zabiegu nie są ściśle określone. W przypadku złogów powodujących zastój moczu powinien być wystarczająco krótki, żeby móc bezpiecznie wykonać w razie potrzeby kolejny zabieg (okres 1−2 tygodni). Czas ten może być znacznie dłuższy w przypadku kamieni zlokalizowanych w nerce i nie dających dolegliwości. ESWL u dzieci Ze względu na bezpieczeństwo ESWL jest metodą z wyboru w leczeniu kamicy moczowodowej u dzieci. Wyniki leczenia są bardzo dobre. Wpływ na to mają cieńsza warstwa tkanek pochłaniających energię oraz krótszy i bardziej elastyczny moczowód. Z powodzeniem można stosować tę technikę w przypadku dużych kamieni, a nawet w kamicy odlewowej, chociaż zalecenia EAU mówią, że w przypadku złogów >20 mm metodą z wyboru jest PNL. U mniejszych dzieci zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym. Modyfikacje techniczne urządzeń W ostatnich latach wprowadzono kilka rozwiązań technicznych mających na celu poprawę skuteczności leczenia kamicy. Należą do nich: − głowice o dużym ognisku i niskim ciśnieniu fali, − aparaty wyposażone w dwie głowice instalowane pod kątem 90 stopni, − akustyczne systemy lokalizacji złogu. Oprac.: dr n. med. Bartosz Dybowski Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Borkowski |
||||||||
