Przegląd Urologiczny 2005/1 (29) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2005/1 (29) > Komentarze do warsztatów laseroterapii...

Komentarze do warsztatów laseroterapii gruczolaka stercza

Warsztaty laseroterapii gruczolaka stercza, znakomicie zorganizowane przez płk. dr. med. Stanisława Stępnia, ordynatora Klinicznego Oddziału Urologicznego 10. Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy oraz przez Zespół Oddziału i przeprowadzone pod patronatem Sekcji Endourologii i ESWL PTU, wzbudziły ogromne zainteresowanie uczestniczących w nich osób. Udział w Warsztatach dał mi ogromną satysfakcję, nie tylko dlatego, że mogłem obserwowaćć perfekcyjnie przygotowany przekaz dwóch przezcewkowych enukleacji gruczolaka stercza wykonanych z zastosowaniem nowatorskiej techniki, którą zapewnia laser tulowy, będący najnowszym laserem urologicznym, ale także dlatego, że w Bydgoszczy spotkałem wykonawcę tych zabiegów – Mr Grahama Watsona z Wielkiej Brytanii. Mr G. Watson był gościem jednego z pierwszych sympozjów Sekcji Endourologii i ESWL, przeprowadzonego w Warszawie 6 listopada 1992 roku, i również wtedy mówił o zastosowaniu lasera do leczenia BPH. W czasie przyjacielskiej rozmowy z Mr Grahamem Watsonem, którą odbyłem w Bydgoszczy, okazało się, że Graham doskonale pamięta swój pobyt w Warszawie przed 12 laty.

Laserowa enukleacja gruczolaka stercza w wykonaniu Mr G. Watsona wywarła na mnie duże wrażenie. Sądzę, że jest to technika przyszłości. Po warsztatach zwróciłem się do około 20 doświadczonych urologów z prośbą o zredagowanie wrażeń i opinii na temat przezcewkowej enukleacji laserowej gruczolaka stercza. Czterech z nich – bardzo im dziękuję – przysłało teksty do redakcji "Przeglądu Urologicznego". Drukujemy je poniżej.

prof. dr hab. Andrzej Borówka
Kierownik Kliniki Urologii CMKP
Ordynator Oddziału Urologii CSK


Laserowe wyłuszczenie gruczolaka stercza w całości, ostatnio wykonane w Polsce przez Mr Grahama Watsona z Wielkiej Brytanii laserem wysokiej mocy o ciągłej fali promieniowania, uznane jest za kamień milowy postępu leczenia zabiegowego przeszkody podpęcherzowej spowodowanej przez łagodny rozrost gruczołu krokowego. Zabieg ten daje najlepszy i trwały wynik, łącząc w sobie dwie, jak dotąd przeciwstawne cechy: radykalność i małą inwazyjność. Totalne wycięcie gruczolaka jest celem, który dotychczas osiągano głównie na drodze obciążającej prostatektomii otwartej. Ważne, że wskazania do prostatektomii laserowej (w której palec operatora zastępuje wiązka światła laserowego) nie ogranicza wielkość gruczolaka. Powikłania związane z nową techniką bliskie są w praktyce zera, bowiem nie obserwuje się utraty krwi zmuszającej do transfuzji, zespołu zatrucia wodnego, nietrzymania moczu. Pobyt w szpitalu jest krótki. Chory wraca do domu nawet w dniu operacji, a cewnik utrzymywany jest w pęcherzu 1–2 dni.

Warto podkreślić, że tylko całkowite usunięcie gruczolaka osiągnięte dzięki precyzyjnemu oddzieleniu gruczolaka od jego torebki chirurgicznej, niezależnie od stosowanych metod, daje najwyższe prawdopodobieństwo ustąpienia objawów podrażnieniowych i najmniejsze ryzyko nawrotu choroby, a ten warunek w prostatektomii laserowej osiąga się z założenia metody.

Dobrodziejstwa techniki laserowej początku XXI wieku okupione są koniecznością osiągnięcia sprawności w jej stosowaniu, na co biegłemu w endourologii lekarzowi wystarcza doświadczenie wyniesione z 10 zabiegów. Konieczne jest zainwestowanie w kosztowny sprzęt.

Niedocenianie jak dotąd możliwości laserów nowej generacji w urologii stawia nas w rzędzie krajów opóźnionych. Zaniechanie postępów leczenia na tym polu byłoby błędem krótkowzroczności. Postęp w urologii jako specjalności ze swej istoty wysoce "usprzętowionej" zawsze szedł w parze z postępem technicznym. Nadchodzi odpowiedni czas wnioskowania o zainstalowanie w kraju kilkunastu laserów o zróżnicowanych systemach do zabiegów urologicznych w ramach programu inwestycyjnego MZiOS. Podstawę aplikacji o współfinansowanie przedsięwzięcia przez UE uzasadnia wymóg wyrównywania poziomu leczenia w UE w stosunku do krajów nowo przyjętych.

prof. dr hab. Andrzej Sikorski
kierownik Katedry i Kliniki Urologii PAM w Szczecinie


Złotym standardem w leczeniu łagodnego przerostu gruczołu krokowego jest elektroresekcja przezcewkowa (TURP). Jej wyniki są doskonale opracowane, znane i akceptowane. Oprócz wielu bezspornych zalet, podstawową wadą TURP jest krwawienie, ograniczające widoczność i utrudniające prowadzenie operacji oraz stwarzające niekiedy konieczność przetoczenia krwi. Ponadto, stosowanie wody jako płynu irygacyjnego stwarza niebezpieczeństwo wystąpienia zatrucia wodnego i dlatego ogranicza czas operacji.

Zastosowanie lasera, jak mieliśmy okazję oglądać w Bydgoszczy, ogranicza te wady do minimum. W czasie laserowej ablacji stercza praktycznie nie obserwowaliśmy krwawienia. Dobra widoczność pozwalała na doskonałe wyeksponowanie torebki stercza, co świadczyło o radykalności operacji. Niestety, zabieg trwał znacznie dłużej niż TURP. Dla usunięcia 55 g tkanki operator potrzebował 1,5 godz., pomimo że – jak wiemy – ma on ogromne doświadczenie w posługiwaniu się laserem i robił to niezwykle sprawnie. Należy jednak podkreślić, że dzięki możliwości zastosowania fizjologicznego roztworu NaCl jako płynu irygacyjnego oraz niewystępowaniu krwawienia, przedłużający się czas operacji nie stanowił dodatkowego zagrożenia dla chorego.

Operator z niezwykłą wprawą i precyzją wykonywał cięcie i jednocześnie koagulował tkanki, stale utrzymując odpowiednią odległość pomiędzy końcem włókna lasera a powierzchnią cięcia. Może to stanowić pewną trudność dla niewprawnego operatora, zwłaszcza w dwuwymiarowym obrazie endoskopu. Niemniej zabieg wydaje się bezpieczny, jeśli zważyć, że penetracja wiązki laserowej ma głębokość tylko 1 mm, a obszar martwicy sięga do 2 mm.

Po odcięciu, oba płaty gruczolaka wpadły do pęcherza. Jak wiemy, usunięcie tak dużych, swobodnie pływających fragmentów nie jest łatwe. Niezwykle pomocne okazało się użycie morceleratora. Urządzenie to, wprowadzone przez specjalny cystoskop (niestety również kosztowny), dzięki zastosowaniu czynnego ssania przyciągało luźno pływające fragmenty, rozdrabniało je na części i odsysało na zewnątrz. Zajęło to nie więcej niż 10 min.

W mojej ocenie technika laserowej enukleacji stercza jest niezwykle fascynująca i godna uwagi. Niemniej, zanim zdecydujemy się na zakup tego urządzenia, powinniśmy uzyskać odpowiedź na kilka pytań. Po pierwsze, czy jest to metoda powtarzalna, to znaczy, jak długo będzie trwała operacja w rękach niewprawnego urologa? Ile wystąpi powikłań i jakie oraz czy w ogóle będziemy w stanie stosunkowo szybko opanować tę technikę? Czy chory po operacji wykonanej przeze mnie rzeczywiście będzie mógł opuścić szpital w 1 dobie i czy przebieg rekonwalescencji będzie tak korzystny dla chorego, jak to usłyszeliśmy w czasie konferencji? Jeżeli tak, to laser, pomimo wysokiej ceny zakupu, ma szansę "zdetronizować" TURP. Dlatego nie wolno przejść obojętnie obok tej techniki, zachowując oczywiście dobrze pojętą ostrożność.

dr n. med. Piotr Jarzemski
ordynator Oddziału Urologii Wojewódzkiego Szpitala
im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy


Spotkanie było dobrze zorganizowane. Spotkaliśmy się z serdecznym przyjęciem, bez zbytniego "zadęcia"; prawdziwie żołnierska gościnność, niewątpliwie miła atmosfera integrująca środowisko.

Imprezy tego typu stymulują do wysiłku merytoryczno-organizacyjnego mniejsze, tak zwane – często niesłusznie – drugoplanowe ośrodki. Podnosi to rangę tych ośrodków, sprzyja wzajemnemu poznaniu się.

Mimo że charakter imprezy był niewątpliwie promocyjno-marketingowy, nie wyczuwało się tego. Do tego wrażenia przyczynił się fakt, że obyło się bez referatu przedstawiciela firmy – obniżyłoby to (jak zwykle) wiarygodność przedsięwzięcia. Zamiast tego otrzymaliśmy wyczerpujące i dobrze zaprojektowane materiały promocyjne.

Wartości merytoryczne

Tematyka spotkania była cenna. Konferencja dała sposobność – ciągle niezbyt częstą – poznania "na żywo" kolejnej odmiany techniki laserowej w urologii. Techniki te frapują środowisko, nadal nie są zbyt dokładnie przez nas poznane, a ich dobra znajomość staje się koniecznością zawodową

Wobec braku szeroko dostępnego polskojęzycznego opracowania tematu "od podstaw"', tego rodzaju spotkania niewątpliwie pogłębiają wiedzę fachową.

Oprócz VIP-ów regularnie korzystających z dobrodziejstw kongresów międzynarodowych oraz zupełnie przypadkowo (a właściwie nieprzypadkowo) dobieranej grupy "preskrybentów", często nie do końca świadomych, gdzie odbywa się kongres, w którym uczestniczą, szerokie grono naszych kolegów (bieganina od spółdzielni do spółdzielni, od fuchy do fuchy) nie miało możliwości widzieć (nawet na filmie) techniki enukleacji laserowej gruczolaka stercza. Taka impreza miała więc niezaprzeczalną wartość poznawczą. Stanowi to jej ogromną zaletę.

Zaproszono niekwestionowany autorytet w dziedzinie laseroterapii – Mr Grahama Watsona, który od lat zajmuje się tym zagadnieniem. Dwie operacje dr Watson przeprowadził w sposób przejrzysty, poprawny. W czasie pierwszego zabiegu wyczuwało się pewną ostrożność, nieśmiałość, wynikającą być może z "obcości" terenu – stąd pewne potknięcia techniczne i dłuuuuuugi czas zabiegu. Drugi zabieg, przeprowadzony brawurowo, mógł pozyskać liczne grono entuzjastów metody. Był przy tym przejrzyście komentowany. Bardzo cenne uzupełnienie pokazu stanowił wykład operatora, połączony z wymianą poglądów, odpowiedziami na pytania.

Poziom "techniczny" konferencji

Dobra jakość przekazu, możliwość bezpośredniego dialogu z salą operacyjną stanowią już standard takich spotkań, ale wiadomo, jak często są zakłócane przypadkowymi artefaktami. Tu wszystko "grało" od początku do końca.

Wrażenia na temat lasera Revolix

Cenne są jego właściwości wynikające ze sposobu generowania energii. Porównanie z laserem holmowym jest dokładnie zaprezentowane w materiałach promocyjnych. Wadą, w naszych warunkach, wydaje się brak możliwości litotrypsji oraz (jak w przypadku wszystkich efektywnych, skutecznych, sprawdzonych urządzeń laserowych) cena sprzętu. Tę ostatnią można nieco obniżyć rezygnując z zakupu rozdrabniacza skrawków (znane są możliwości wykorzystania w tym celu grubej elektrody pętlowej standardowego resektora – to jednak przedłuża i tak już długi czas zabiegu). Czy korzyści – lepsza hemostaza, krótszy czas utrzymywania cewnika i hospitalizacji – górują, w naszych realiach, nad cechami niekorzystnymi? Skądinąd wiadomo, że laserami zaczynają dysponować niepubliczne zakłady urologiczne.
Podsumowując – warsztaty potrzebne, pożyteczne, udane.

dr med. Ryszard Hanecki
adiunkt Katedry i Kliniki Urologii AM w Warszawie


Opinia dotycząca laserowej enukleacji gruczolaka stercza urządzeniem laserowym typu Revolix

Revolix jest pierwszym laserem medycznym stosowanym w chirurgii tkanek miękkich, który skupia w jednym urządzeniu wszystkie korzystne własności istniejących systemów laserowych. Długość fali światła lasera Revolix jest prawie identyczna jak lasera holmowego. Gwarantuje to bezpieczną pracę w środowisku wodnym oraz efektywną resekcję i ablację tkanek przy zachowaniu bardzo dobrej hemostazy. Własności te zapewnia odpowiednie pochłaniane światła o długości fali 2 µm przez cząsteczki wody zawartej w komórkach żywego organizmu. Urządzenie Revolix emituje wiązkę lasera, która jest 2,5 razy intensywniej absorbowana przez tkanki niż wiązka lasera holmowego. Te właściwości oraz ciągła emisja promieniowania laserowego sprawiają, że do cięcia tkanek miękkich wymagana jest o połowę mniejsza moc niż w przypadku lasera holmowego. Działanie promienia lasera Revolix w środowisku wodnym ograniczone jest do 2 mm od czoła światłowodu. Tkanka bardziej oddalona chroniona jest przez płyn płuczący stosowany do zabiegu. Laser ten nie działa na tkankę położoną głębiej niż 1 mm od linii cięcia.

Technika zabiegu polega na: dwustronnym nacięciu szyi pęcherza promieniem lasera na godzinie 5 i 7 między płatami gruczolaka od wzgórka nasiennego do światła pęcherza, resekcji płata środkowego, "podcięciu" płatów bocznych, a następnie ich resekcji, odparowaniu lub resekcji pozostałych fragmentów tkanki gruczolaka, usunięciu wyciętych fragmentów gruczolaka z pęcherza moczowego. Warstwa cięcia przebiega między tkanką gruczolaka a jego torebką chirurgiczną. Zabieg jest praktycznie bezkrwawy, a jego czas nie przekracza 60 minut.

Obserwowane zabiegi zrobiły na mnie duże wrażenie. Ich zaletą był bezkrwawy przebieg i dobra widoczność pola operacyjnego. Linia cięcia była gładka, a widoczność bardzo dobra, niezakłócona pęcherzykami powietrza. Zastosowany laser jest doskonałym narzędziem tnącym, bezpiecznym dla chorego i lekarza. W związku z tym można postawić pytanie, czy technika ta stanie się "złotym standardem". Myślę, że ma duże szanse. Przedstawiona metoda ma tę przewagę nad ablacją laserową, że nie następuje odparowanie tkanki gruczolaka poza linią bezkrwawego cięcia. Pozwala to na zachowanie tkanki gruczolaka do badania histopatologicznego. Pewną niedogodnością jest to, że pozyskiwane drobne fragmenty tkanki możemy opisać, z którego płata gruczolaka pochodzą, natomiast histopatolog nie będzie mógł precyzyjnie określić miejsca ich lokalizacji w gruczolaku.

Wydaje się, że przedstawiona metoda jest bardzo atrakcyjna zarówno dla chorego, jak i lekarza. O jej efektach będzie można dyskutować po kilku latach obserwacji dużych grup chorych. Jednak już teraz technika ta wydaje się godna uwagi. Wysoka cena urządzenia może chwilowo ograniczać jej dostępność. Należy jednak pamiętać, że wraz z rozwojem badań nad laserami, urządzenia te stają się tańsze, bezpieczniejsze i powszechniejsze w użyciu. Innym aspektem są czas i koszty pobytu chorego w szpitalu oraz stosowania koniecznego leczenia uzupełniającego, które w tym przypadku są stosunkowo małe. Wydaje się, że przyszłość należeć będzie do urządzeń laserowych. Czas pokaże, która z opcji będzie powszechniej stosowana – prosta ablacja niszcząca tkankę gruczolaka, czy laserowa enukleacja zachowująca ją do badania histopatologicznego.

dr hab. med. Waldemar Różański
docent Kliniki Urologii i Rehabilitacji Urologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
kierownik kliniki: dr hab. med. Marek Sosnowski, prof. UM