Przegląd Urologiczny 2012/2 (72) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2012/2 (72) > Holistyczne podejście lekarza do pacjenta

Holistyczne podejście lekarza do pacjenta

Kontakt lekarza z pacjentem to nic innego jak kontakt człowieka z człowiekiem. W ujęciu E. Szołtyska „człowiek jako osoba ludzka jest to istota moralna, której duchowa aktywność serca, woli i rozumu splata się z aktywnością psychosomatyczną. W obrębie moralności, dążeń oraz obowiązków, manifestujących się człowieczeństwem, osobowością i charakterem” [1]. Z definicji wynika, że zarówno lekarz, jak i pacjent to osoby moralne, których sfera uczuciowa, rozumowa nierozerwalnie łączy się czynnościami w zakresie psyche i somy. Zgodnie z tą definicją pacjent jako człowiek powinien być traktowany całościowo - holistycznie (z gr. holos - cały [2]).

Podejście lekarza do pacjenta jest tematem wielu dyskusji i artykułów. Wydaje się, że postępowanie to powinno być właściwe. Pod tym słowem kryje się szereg postaw lekarza, które są przyjęte nie tylko przez dobre obyczaje obowiązujące w medycynie, ale również takie, które są determinowane przez sumienie ludzkie, które określone jest jako: „...duchowa aktywność władzy sądzenia, dokonywana przez serce, rozum i wolę, w kontekście stanów psychicznych, stojąca na straży imperatywu moralnego: czyń dobrze - unikaj zła” [3].

Lekarz, który w kontaktach z pacjentem odwołuje się do swego sumienia, czyni dobrze. Właściwy osąd sytuacji i podjęcie określonych decyzji oparte jest na dobrym (eu - gr.) połączeniu sfery uczuciowej (thymos) i rozumowej (phronos). Lekarz jako Homo euthyphronicus działa zgodnie ze swoim sumieniem w sposób właściwy. Właściwe podejście lekarza do pacjenta to podejście holistyczne. Cechuje się ono traktowaniem pacjenta kompleksowo, jako organizmu ludzkiego, a dysfunkcję organu jako składowej jego części, który kształtowany był przez miliardy lat.

Nasza galaktyka powstała około 10-15 miliardów lat temu podczas Wielkiego Wybuchu [4]. Pierwsze anaerobowe prokarioty pojawiły się na Ziemi około 3,4 miliarda lat temu. Dopiero po upływie kolejnych 1,7 miliarda lat pojawiło się DNA. Pierwsze naczelne pojawiły się około 50 milionów lat temu, pierwsze małpy człekokształtne 15 milionów lat temu, Homo erectus 2 miliony, a Homo sapiens 500 000 lat temu. Przez miliardy lat powstawał organizm ludzki, którego doskonałość funkcjonowania zadziwia dzisiejszych naukowców. W wyniku ewolucji komórki zostały połączone w tkanki, tkanki w narządy, a te w układy, które są ze sobą nierozerwalnie splecione i wzajemnie od siebie uzależnione. Dysfunkcja na poziomie komórki z czasem jest przyczyną dysfunkcji na poziomie tkanki, narządu i całego organizmu. Lekarz, lecząc pacjenta, ingeruje w mechanizmy, które kształtowały się w wyniku procesów ewolucyjnych przez wiele milionów lat. Skupienie się lekarza na jednym narządzie, układzie nie zawsze kończy się sukcesem diagnostycznym i terapeutycznym. Klasycznym przykładem mogą być choroby skórne, gdzie objawy pojawiające się na skórze są wykładnikiem toczących się ciężkich procesów chorobowych, niejednokrotnie o charakterze ogólnoustrojowym. Dla jednego lekarza rumień na twarzy o charakterze „motyla” to będzie izolowany objaw choroby skóry, a dla innego sygnał, że może mieć do czynienia z toczniem układowym. „Wąskie” potraktowanie pacjenta przez lekarza, wyłącznie zgodnie z kierunkiem swojej specjalizacji, może narazić tego pacjenta na niebezpieczeństwo.

Rozwój technologii i nauk medycznych stał się katalizatorem postępu w diagnostyce i terapii. Efektem długotrwałych i drogich badań było „wniknięcie” naukowców do wnętrza ludzkiego ciała, do tkanki i komórki. Poznano procesy na poziomie organelli komórkowych. Wiedza ta pozwoliła zrozumieć patomechanizm wielu dysfunkcji strukturalnych i czynnościowych. Dzięki temu opracowano metody terapii wielu dotychczas wcześniej nierozpoznanych chorób, a w związku z tym często nieuleczalnych. Postęp technologiczny w dyscyplinach medycznych stał się przyczyną wysokiej specjalizacji i wydzielenia się wielu specjalności lekarskich. Poprzez ogrom wiedzy w każdej ze specjalności lekarze zmuszeni są w naturalny sposób do zawężania swojego spojrzenia na pacjenta- -człowieka. W związku z tym dochodzi do zatracenia holistycznego spojrzenia.

Wydzielenie się specjalizacji lekarskich jest nieuniknione. W świetle osiągnięć nauki wydaje się, że proces czy też ta tendencja może postępować dalej. Współcześni lekarze - specjaliści często wyrokują o pacjentach nie mając z nimi bezpośredniego kontaktu. Może to dotyczyć np. radiologów opisujących badania obrazowe, histopatologów badających materiał ludzki. Pytanie, jak brak kontaktu lekarza wpływa na trafność diagnozy pozostaje bez odpowiedzi. Za zaistniałą sytuację nikogo nie można winić. Ani lekarzy, ani pacjentów. W naturalny sposób doszło do rozdziału między lekarzem a pacjentem. Izolacja ta może występować w mniejszym stopniu w każdej innej dziedzinie medycyny. Mam na myśli te przypadki, kiedy lekarz skupia się (często z konieczności) na wybranych przypadłościach, pomijając inne, które mogą decydować o ogólnym stanie zdrowia pacjenta. Są to sytuacje częste i niebezpieczne zarówno dla pacjenta, jak i lekarza.

Ten ostatni może postępować zgodnie z przyjętymi zasadami na danym oddziale. Nie da się odnieść tych samych procedur do wszystkich chorych, ponieważ każdy człowiek pod względem biologicznym jest inny. Każda terapia jest eksperymentem medycznym. Wyznaczenie jednoznacznej granicy pomiędzy terapią a eksperymentem stwarza problem [5], ze względu na metaboliczne, genetyczne, immunologiczne, charakterologiczne i wszelkie inne różnice pomiędzy ludźmi, które wpływają na indywidualne podejście do każdego chorego. Zróżnicowanie postępowania w stosunku do pacjenta przez lekarza jest wieloaspektowe, ponieważ każdy człowiek jako jednostka biologiczna jest jedyny i niepowtarzalny. W związku z tym każda diagnostyka i leczenie jest empiryczną próbą uzdrowienia chorego człowieka.

Różnice w farmakokinetyce i farmakodynamice stosowanych leków u poszczególnych pacjentów sprawiają, że każda terapia urasta do miana eksperymentu. Przykładowo mając na uwadze takie parametry farmakokinetyczne leków, jak: stałe szybkości poszczególnych procesów, między innymi: wchłaniania i eliminacji, biologiczny okres półtrwania (t0,5), objętość dystrybucji, klirens, stężenie maksymalne i czas jego wystąpienia, pole powierzchni pod krzywą zależności stężenia od czasu, średnie czasy wchłaniania i przebywania leku w organizmie, stałą Michaelisa (stężenie substratu, przy którym szybkość reakcji enzymatycznej jest równa połowie szybkości maksymalnej (Vmax) tej reakcji) i wiele innych, uzmysławiamy sobie, jak indywidualnie należy traktować każdego pacjenta, jego chorobę i leczenie jeśli chodzi o różne leki, ich dawki i czas terapii.

Lekarz w codziennej praktyce jest eksperymentatorem. W związku z tym musi patrzeć na każdego chorego holistycznie i tak go traktować. Lekarz zawsze ostateczną decyzję podejmuje osobiście i za nią odpowiada. Decyzje musi podjąć zgodnie ze swoim sumieniem, a jego postępowanie musi być ze wszech miar moralne.

Cechy osobowości lekarzy, będące czynnikiem natury osobistej, decydują o ich postępowaniu moralnym. Dobrym lekarzem może być wyłącznie dobry człowiek. Sytuacje, jakie mają miejsce w praktyce lekarza, są tak skomplikowane i nieoczekiwane, że nie zawsze i nie wszystkie z nich mogą być rozwiązane na podstawie opracowanych i zatwierdzonych procedur. Lekarz w takiej chwili musi wyjść poza ustalony „protokół” postępowania. Sytuacji tych nie da się przewidzieć i opisać w podręcznikach. Wraz z rozwojem poszczególnych dyscyplin medycznych, wiedzy medycznej i nauki w ogóle, wraz z rozwojem społecznym, problemy tego typu stają się coraz częstsze i są coraz bardziej skomplikowane. Wypracowane modele zachowań, funkcjonujące zasady etyczne nie są w stanie odpowiedzieć, jak należy w danej chwili postąpić. Lekarz w takiej sytuacji powinien traktować pacjenta w sposób holistyczny. Mając na uwadze niejednokrotnie brak czasu i grozę sytuacji, jest to trudne. Lekarz musi wówczas opierać swe postępowanie nie tylko na posiadanych wiadomościach i doświadczeniu, lecz także na zasadach etyki, które głęboko wpojone powinny być tym, co nazywamy sumieniem lekarza, wyrażającym się między innymi poczuciem odpowiedzialności [6]. Sumienie musi kierować postępowaniem lekarza zawsze, a zwłaszcza w takich przypadkach i sytuacjach, które nie są uregulowane formalnymi przepisami i podręcznikową wiedzą.

Wystarczy wybrać jeden z problemów, by zrozumieć, jak trudne są to wybory. Artykuł 13 Kodeksu Etyki Lekarskiej mówi: „[...] Obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji lekarskich dotyczących jego zdrowia. Wynika to zarówno z poszanowania praw pacjenta jako osoby, jak i z odpowiedzialności, którą ponosi za własne zdrowie. Tym samym ma on prawo do uzyskania zrozumiale dla niego sformułowanych informacji. W przypadku planowanych zabiegów diagnostycznych i leczniczych ma prawo zapoznać się ze stopniem potencjalnego ryzyka i spodziewanymi korzyściami związanymi z wykonywaniem tych zabiegów, a także z możliwościami zastosowania innego postępowania medycznego?”.

Rozbudowana formuła Kodeksu Etyki Lekarskiej nie pozostawia wątpliwości, że każdy błąd czy też uchybienie może narazić lekarza na konsekwencje. Mimo iż Kodeks Etyki Lekarskiej nie jest aktem o charakterze prawnym, to ma takie umocowanie w prawie ze względu na fakt, że szereg ustaw odwołuje się do tego kodeksu, co sprawia, że wykracza on poza granice zobowiązania wyłącznie etyczno-moralnego. Trybunał Konstytucyjny w postanowieniu z 7 października 1992 roku zajmuje stanowisko, z którego wynika, że art. 15 Ustawy z dnia 17 maja 1989 roku o izbach lekarskich: „Członkowie samorządu lekarzy obowiązani są przestrzegać zasad etyki i deontologii oraz innych przepisów związanych z wykonywaniem zawodu lekarza” jest dookreślony przez normy etyczne i deontologiczne zawarte w Kodeksie Etyki Lekarskiej. Podobnie mówi art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 56 ze zm.): „lekarz ma obowiązek wykonywać zawód [...] zgodnie z zasadami etyki zawodowej”. Nieprzestrzeganie zasad etycznych sformułowanych w Kodeksie Etyki Lekarskiej przez lekarzy należy rozumieć jako działanie niezgodne z obowiązującymi ustawami i w związku z tym podlega karze przewidzianej w kodeksie karnym. Wskazuje na to fakt, iż kodeks został uchwalony w mocy trybu ustawowego, jest dokumentem powszechnie obowiązującym lekarzy, a jego zasięg obejmuje również pacjentów. Przestrzeganie Kodeksu Etyki Lekarskiej zagwarantowane jest ustawowo, tj. przepisami ustawy o izbach lekarskich oraz przepisami odnoszącymi się do odpowiedzialności zawodowej lekarzy.

Kodeks Etyki Lekarskiej w realiach pracy zawodowej jest często trudny do zastosowania. Niejednokrotnie tak się dzieje, że osobisty kodeks etyczny lekarza stanowi stabilniejszą podstawę dla oceniania i działania etycznego niż jakiekolwiek inne kodeksy mogą to przewidywać. Ostatnio rozpowszechnia się tendencja, aby lekarz nie składał żadnej przysięgi ani przyrzeczenia. Bowiem nadmiernie literalne traktowanie i stosowanie kodeksów deontologicznych może zmniejszyć wrażliwość, zdolność efektywnej refleksji, a także ograniczyć poczucie odpowiedzialności za wykonywane czyny. Kornel Gibski w swoim opracowaniu z 1994 roku Dobre obyczaje w nauce. Zbiór zasad i wytycznych pisze: „Etyka wobec drugich jak i wobec siebie samego jest nieuniknioną komponentą wyboru czy decyzji, które musimy każdego dnia podejmować w przeróżnych sytuacjach. Mając niski poziom świadomości, możemy dokonywać nietrafnych wyborów”.

Holistyczne spojrzenie, podejście czy też traktowanie pacjenta przez lekarza dotyczy nie tylko ciała, ale również jego sfery uczuciowej i godności osobistej. Lekarz jest humanistą z założenia. Leczy ludzi zgodnie z tym, co powiedział Terencjusz: „Homo sum: humani nil a me alienum puto” - Człowiekiem jestem i nic co ludzkie nie jest mi obce. Zgodnie z tą sentencją, człowiekowi lekarzowi nie powinny być obce żadne tajemnice nie tylko ciała, ale i psychiki. Sentencję tę można filozoficznie odnieść do lekarzy, którzy powinni znać nie tylko przypadłości somatyczne swoich pacjentów, ale i te, które dotyczą sfery psychicznej. Wiedza ta ułatwia proces diagnostyczno- -terapeutyczny. Powyższy cytat uzmysławia, że lekarz to człowiek bardzo wszechstronnie wykształcony, humanista i etyk. Etyka zaś jest dziedziną filozofii. Nie sposób dokonać dokładnego rozdziału poszczególnych dyscyplin naukowych, podobnie jak nie powinno się wydzielać do diagnostyki i terapii poszczególnych narządów. Do medycyny należy podejść w sposób holistyczny, podobnie jak do nauki. Medycyna od setek lat jest związana z filozofią.

Medycyna i filozofia jako dwie różne dyscypliny naukowe łączą się już w Kodeksie Hammurabiego i Przysiędze Hipokratesa. Kodeks Hammurabiego miał wymiar moralny i przewidywał sankcje cielesne za określone działania. Dla ówczesnych lekarzy miał wymiar deontologiczny i nie wytyczał norm etycznych. W pierwszym zbiorze zasad etycznych, jakim była Przysięga Hipokratesa, skupiono się na określeniu postawy lekarza. Nie poruszono pozycji pacjenta, który z punktu widzenia przysięgi traktowany był z pominięciem jego autonomii i paternalistycznie. Pierwsze „spotkania” medycyny i filozofii nie uwzględniały współudziału pacjenta w procesie decyzyjno- leczniczym. Ewolucja myśli etycznej w medycynie trwała kilkanaście wieków, dając podstawy pod rozwój nowej dziedziny filozofii, jaką jest bioetyka.

Mimo powszechnego coraz większego obecnie zainteresowania bioetyką, dyscyplina ta nie ma jednej ustalonej i przyjętej definicji [7]. Pozostaje ona w kręgu zainteresowania nie tylko etyków, jako wykształconych filozofów, ale i lekarzy. Bioetyka wyznacza normy i określa granice dla działań naukowców w różnych dyscyplinach naukowych, jest niezbędna do ochrony podstawowych praw i godności człowieka. Ostatnie dwadzieścia lat to okres rosnącego zainteresowania bioetyką, szczególnie w krajach Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej, jakkolwiek w Polsce również zauważa się wzrost znaczenia w świetle Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej wobec Zastosowań Biologii i Medycyny [8] oraz pakietu ustaw bioetycznych [9]. Artykuł 3 Ludzka godność i prawa człowieka wymienionej konwencji [10] mówi: „Należy w pełni szanować ludzką godność, prawa człowieka i jego podstawowe swobody. Interesy i dobro jednostki powinny być stawiane ponad wyłącznym interesem nauki lub społeczeństwa”.

Nie podlega dyskusji, że wartością, którą lekarz ma szanować lecząc pacjenta, jest jego godność osobista. Międzynarodowe akty mówiące o ochronie praw człowieka, poza Konwencją Bioetyczną, nie wprowadzają rozróżnienia prawa człowieka od praw pacjenta [11]. Poszanowanie godności osobistej pacjenta przez lekarza zależy od jego sumienia, wewnętrznego kodeksu osobistego i nie powinno być stosowane tylko dlatego, że jest to wskazywane przez dokumenty prawne i etyczne. Spojrzenie lekarza humanisty, filozofa-etyka powinno być szerokie - holistyczne. Może to mieć dobry skutek zarówno dla pacjenta, jak i dla lekarza. W realiach dzisiejszej opieki zdrowotnej nie jest to proste, ale też nie jest niewykonalne. Zależy to w gruncie rzeczy od każdego z nas - lekarzy praktyków, pracujących na „pierwszej linii frontu”. Praca z ludźmi jest ciężka, a z chorymi ludźmi bardzo ciężka. Odpowiedzialność jest niewyobrażalna, bo dotyczy dobra i życia ludzkiego. Żyjącym trudno jest dokonać oceny tego, co traci umierający człowiek.

dr n. med., dr n. hum. (filozofia) Sławomir Letkiewicz
Instytut Immunologii i Terapii Doświadczalnej PAN
we Wrocławiu
Ośrodek Terapii Fagowej

Piśmiennictwo

  • A.E. Szołtysek: Filozofia pedagogiki. Katowice 2003, s. 176.
  • J. Tokarski (red.): Słownik wyrazów obcych. PWN, Warszawa 1980, s. 284.
  • A.E. Szołtysek: Filozofia pedagogiki. Katowice 2003, s. 292.
  • A. Legocki: Naukowe definicje życia. Nauka 2009, 1, s. 123-133. ww.portalwiedzy.pan.pl/images/stories/pliki/publikacje/nauka/2009/01/N_109_5_Legocki.pdf
  • P. Morciniec: Problem godziwości korzystania z wyników nieetycznych eksperymentów medycznych. Protokół dostępu: http://www.morciniec.trh.com.pl/joomla/pdf/eth-transpl.pdf
  • T. Biesaga: Personalizm czy utylitaryzm jest właściwą podstawą etyki medycznej? Folia Med Cracov 1998; 39: 43-52. T. Biesaga. Wartość życia ludzkiego w ujęciu etyki personalistycznej. Seminare, 2003; 19: 169-175.
  • K. Szewczyk: Edukacja bioetyczna w Polsce - analiza problemu, opis trudności i propozycja zadań na najbliższą przyszłość. www.diametros.iphils.uj.edu.pl/?pdf=243&l=1
  • www.prawoimedycyna.pl/index.php?str=artykul&id=71
  • K. Szewczyk: Edukacja bioetyczna w Polsce - analiza problemu, opis trudności i propozycja zadań na najbliższą przyszłość. www.diametros.iphils.uj.edu.pl/?pdf=243&l=1
  • www.prawoimedycyna.pl/index.php?str=artykul&id=71
  • A. Wnukiewicz-Kozłowska: Eksperyment medyczny na organizmie ludzkim w prawie międzynarodowym i europejskim. Dom Wydawniczy ABC. Warszawa 2004, s. 70.