Zakażeniem szpitalnym określa się zakażenie, które rozwinęło się w czasie pobytu pacjenta w szpitalu w okresie
po 48 godzinach od przyjęcia do szpitala lub wypisie ze szpitala, które nie manifestowało się klinicznie i nie było w fazie
inkubacji w chwili przyjęcia do szpitala.
Zakażenia szpitalne dzielą się na:
- egzogenne - które wystąpiły w czasie pobytu pacjenta w szpitalu,
najczęściej wywołane przez florę szpitalną nabytą od innego
pacjenta bądź za pośrednictwem personelu medycznego
(tzw. zakażenia krzyżowe) lub innych źródeł (sprzęt medyczny,
płyny, żywność, itp.);
- endogenne - każde zakażenie, które nie było stwierdzone
przy przyjęciu do szpitala oraz nie było w okresie inkubacji,
a wystąpiło podczas pobytu w szpitalu i zostało spowodowane
przez florę własną pacjenta;
- niesklasyfikowane - np. wewnątrzmaciczne, okołoporodowe.
Profilaktyka okołooperacyjna jest jednym z elementów walki z zakażeniami
szpitalnymi. Celem profilaktyki okołooperacyjnej jest
zminimalizowanie ryzyka wystąpienia u pacjenta endogennego zakażenia.
Egzogenne zakażenia eliminowane są poprzez prawidłowo stosowaną
aseptykę i antyseptykę.
Wskazania do stosowania profilaktyki okołooperacyjnej wynikają
z badań klinicznych potwierdzających zmniejszenie powikłań infekcyjnych
ran operacyjnych.
Największe badanie przeprowadzone było na grupie 6300 pacjentów,
a odsetek zakażeń wyniósł 4,7% [1].
Profilaktykę okołooperacyjną stosujemy w przypadku ran czystych
i czystych skażonych.
Rany skażone i brudne wymagają antybiotykoterapii i nie są przewidziane
do profilaktyki.
Charakterystyki ran a ryzyko infekcji zostały opracowane przez
Amerykańską Narodową Akademię Nauk i Narodową Radę Badań
w 1964 roku i do chwili obecnej nie były zmieniane, mimo że określają
tylko jeden z wielu czynników ryzyka [1].
Jak wynika z wcześniej przedstawionych ustaleń, antybiotyk stosowany
do profilaktyki powinien zabezpieczać pacjenta przed infekcją
ze skóry, głównie gronkowców metycylinowrażliwych.
Przy otwieraniu przewodu pokarmowego antybiotyk musi również
zabezpieczać pacjenta przed bakteriami Gram-ujemnymi i beztlenowcami,
a w przypadku operacji na drogach moczowych przed
bakteriami Gram-ujemnymi.
Ministerstwo Zdrowia zleciło grupie ekspertów z Narodowego
Programu Ochrony Antybiotyków opracowanie rekomendacji
do stosowania antybiotyków w profilaktyce okołooperacyjnej.
|
Klasyfikacja rany chirurgicznej i ryzyko powstania zakażenia 1 |
 |
Główne założenia profilaktyki okołooperacyjnej
Rekomendacje konsultanta krajowego w dziedzinie mikrobiologii
lekarskiej prof. dr hab. med. Walerii Hryniewicz oraz konsultanta
krajowego w dziedzinie chirurgii ogólnej prof. dr. hab. med. Jana
Kuliga są następujące:
- Wybór antybiotyku zależy od rodzaju drobnoustrojów, które mogą
powodować zakażenie miejsca operowanego i powinien opierać się
na wynikach badań naukowych oraz rekomendacjach towarzystw
naukowych; powinien być bezpieczny dla chorego oraz korzystny
w analizie ekonomicznej.
- W profilaktyce najszerzej przebadana została cefazolina,
która charakteryzuje się silnym działaniem przeciwgronkowcowym
i pokrywa swym działaniem większość bakterii Gram-ujemnych
(pozaszpitalnych); nie jest jednak aktywna wobec drobnoustrojów
beztlenowych.
- W profilaktyce okołooperacyjnej nie zaleca się cyklicznych zmian
antybiotyku, gdyż jest on z reguły celowany na drobnoustroje
pozaszpitalne, stanowiące florę własną pacjenta.
- Brak wyników badań wspierających pogląd, że dobór antybiotyku
do profilaktyki jest zależny od analiz retrospektywnych etiologii
zakażeń pooperacyjnych prowadzonych w danym ośrodku.
Taki sposób postępowania może prowadzić do wyboru
antybiotyku, który nie spełnia wyżej wymienionych cech.
Za sytuację szczególną należy uznać operację pacjenta skolonizowanego
przez MRSA lub gdy jest on poddany zabiegowi
w oddziałach o epidemicznym występowaniu MRSA, w których
wykonywane są zabiegi narażające pacjenta na ciężki przebieg
zakażenia o tej etiologii. Należy zaznaczyć, że w tej sytuacji
zmiana antybiotyku do profilaktyki na wankomycynę powinna być
jedynie czasowa, a problem zwiększonej zapadalności na zakażenia
powodowane przez MRSA powinien zostać rozwiązany
w drodze odpowiednich działań zapobiegających rozprzestrzenianiu
się tego drobnoustroju.
- Brak dowodów uzasadniających rozszerzenie wskazań do profilaktyki
u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka zakażenia,
jak cukrzyca, otyłość, nikotynizm.
- Brak dowodów uzasadniających zmianę profilaktyki okołooperacyjnej u pacjentów dłużej leżących w szpitalu przed zabiegiem.
Podawanie pierwszej dawki antybiotyku i podawanie
śródoperacyjne
- stężenie antybiotyku w miejscu operowanym powinno zapewniać
działanie bakteriobójcze w trakcie całego zabiegu, wobec drobnoustrojów,
które mogą powodować zakażenie miejsca operowanego
[2, 3];
- w przypadku najczęściej stosowanych cefalosporyn krótko
działających antybiotyk powinien być podany w ciągu 0-30 minut
przed nacięciem powłok skórnych; jeżeli podawana jest wankomycyna
lub fluorochinolony, antybiotyk powinien być podany
około 60-120 minut przed nacięciem, a w przypadku metronidazolu
wlew powinien zostać zakończony około 1 godziny przed
zabiegiem [4];
- ryzyko zakażenia miejsca operowanego, w zależności od czasu,
jaki upłynął od podania cefazoliny lub innej cefalosporyny krótko
działającej do nacięcia powłok, było poddane analizie w badaniu
wieloośrodkowym obejmującym próbę 4472 zabiegów [5];
- jeżeli do profilaktyki stosowana jest cefalosporyna krótko
działająca, podawana w bolusie (np. cefazolina), to najkorzystniejszy
czas podawania mieści się w przedziale od 0 do 30 minut
przed nacięciem powłok.
- w zabiegach, gdy wymagane jest założenie opaski uciskowej,
cefazolina, cefamandol lub cefuroksym powinny być podane
około 5-10 minut przed założeniem opaski;
- mimo zaleceń obowiązujących w szpitalu, zbyt wczesne podanie
antybiotyku jest jednym z najczęściej popełnianych błędów
w profilaktyce okołooperacyjnej i może dotyczyć aż połowy
zabiegów [6];
- gdy odpowiedzialność za podanie antybiotyku spoczywa
na zespole anestezjologicznym, który podaje go pacjentowi
na bloku operacyjnym, znacznie częściej jest on podawany
we właściwym czasie przed rozpoczęciem zabiegu [6];
- w przedłużających się zabiegach kolejna dawka antybiotyku
powinna być podana, jeżeli od pierwszej dawki upłynął czas
1-2 x okres połowiczego zaniku antybiotyku.
|
Częstość zakażeń miejsca operowanego w zależności od czasu podawania antybiotyku (cefalosporyny krótko
działającej: cefazoliny)5 |
 |
Czas trwania profilaktyki [15,16]
- dla większości zabiegów, w których profilaktyka jest wymagana,
wystarczająca jest jedna dawka antybiotyków; w niektórych
sytuacjach profilaktyka może być wydłużona do 24 godzin;
- wydłużanie profilaktyki okołooperacyjnej powyżej 24 godzin
nie zmniejsza ryzyka powikłań infekcyjnych, może zwiększać
ryzyko powstania lekooporności i działań niepożądanych.
Profilaktyka u pacjentów uczulonych na beta-laktamy [15]
- przed podaniem antybiotyku należy przeprowadzić wywiad
dotyczący reakcji uczuleniowych na beta-laktamy;
- jeżeli wykonywany jest zabieg, w którym powikłania infekcyjne
są powodowane przede wszystkim przez gronkowce, należy
podać glikopeptyd lub klindamycynę; jeżeli infekcje powodują
również bakterie Gram-ujemne, należy dodać aminoglikozyd
lub fluorochinolony.
Zabiegi w urologii
- U pacjentów z przedoperacyjną bakteriurią, u których wykonywany
jest zabieg, podczas którego dochodzi do krwawienia z błon
śluzowych, ryzyko bakteriemii wynosi aż 60%, a objawy sepsy
występują u 6-10% [7].
- Główne czynniki ryzyka powikłań infekcyjnych zabiegów na drogach
moczowych to: obecność cewnika w pęcherzu moczowym,
zakażenie układu moczowego w wywiadzie, długotrwała hospitalizacja
przed zabiegiem [16], jak również kamica nerkowa,
wady anatomiczne dróg moczowych, utrudnienia odpływu moczu,
kolonizacja bakteryjna dróg moczowych [8, 9].
- U pacjentów przewlekle cewnikowanych z obecnością bakteriurii
często izoluje się drobnoustroje oporne na antybiotyki stosowane
w profilaktyce okołooperacyjnej - w niektórych ośrodkach
aż w 50% przypadków [10].
- Wykonywanie posiewu moczu przed zabiegiem jest silnie zalecane
przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne (European Association
of Urology) [9]. Wynik posiewu moczu wpływa na wybór
antybiotyku do profilaktyki okołooperacyjnej i czas jego
podawania [8, 9].
- U pacjentów bez bakteriurii czas profilaktyki nie powinien
przekraczać 24 godzin [8].
- Nie został określony optymalny sposób podawania antybiotyku
u pacjentów z bakteriurią w okresie okołooperacyjnym.
Zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego (American
Urological Association) sugerują wyleczenie bakteriurii przed
zabiegiem lub zmniejszenie miana bakterii oraz wydłużenie
podawania antybiotyku powyżej 24 godzin po zabiegu. Optymalny
czas podawania antybiotyku nie został określony, jednym
z rozwiązań może być rozpoczęcie podawania antybiotyku
wieczorem, w dniu poprzedzającym zabieg [11].
- Nie zaleca się profilaktycznego podawania antybiotyku z powodu
utrzymywania cewnika po zabiegu operacyjnym [12]. Wykazano,
że podawanie antybiotyku zarówno w krótkotrwałym, jak i długotrwałym
cewnikowaniu nie daje lepszych efektów niż placebo,
a naraża pacjenta na zakażenie wieloopornym drobnoustrojem
[12, 13, 14].
- U pacjentów dłużej cewnikowanych po zabiegu operacyjnym
należy rozważyć podanie antybiotyku tuż przed usunięciem
cewnika [8]. W dwóch badaniach randomizowanych wykazano
zmniejszenie ryzyka bakteriemii, gdy przy usuwaniu cewnika był
stosowany profilaktycznie antybiotyk; cefotaksym jednorazowo
lub przez 3 dni. Rezygnacja z podawania antybiotyku w tej sytuacji
jest uzasadniona przy jałowym posiewie moczu [8].
- Wybór antybiotyku do profilaktyki obejmuje następujące grupy
leków: cefalosporyny I-III generacji, fluorochinolony, kotrimoksazol,
aminoglikozydy, penicyliny z inhibitorem [8, 9]. U pacjentów
z bakteriurią wybór antybiotyku powinien być uzależniony
od wyniku badania mikrobiologicznego moczu; fluorochinolony
oraz kotrimoksazol mogą być podawane również w formie doustnej.
- Czas podania pierwszej dawki: antybiotyk dożylny powinien być
podawany w trakcie wprowadzania do znieczulenia (cefalosporyna
I-III generacji) lub około 1 godziny przed zabiegiem (fluorochinolon);
antybiotyk w formie doustnej powinien być podany około
1-2 godzin przez zabiegiem.
- Czas podawania antybiotyku jako profilaktyki: z reguły jedna
dawka jest wystarczająca. Czas stosowania profilaktyki
nie powinien przekraczać 24 godzin. U pacjentów ze znamienną
bakteriurią należy antybiotyk stosować terapeutycznie.
Od 2006 roku w Szpitalu Powiatowym im. dr. Ludwika Błażka w Inowrocławiu
obowiązuje procedura akredytacyjna dotycząca profilaktyki
antybiotykowej okołooperacyjnej. Procedura została opracowana
przez Komitet Terapeutyczny po konsultacjach ze specjalistami
mikrobiologii klinicznej i ordynatorami oddziałów zabiegowych.
Współpracujemy również z Narodowym Instytutem Leków, a od
2009 roku jesteśmy szpitalem pilotażowym w Narodowym Programie
Ochrony Antybiotyków.
Zasady profilaktyki okołooperacyjnej obowiązujące
w Oddziale Urologii i Onkologii Urologicznej Szpitala
Powiatowego im. dr. Ludwika Błażka w Inowrocławiu
- Każdy pacjent z leukocyturią i erytrocyturią ma wykonywany
posiew moczu.
- Antybiotyk użyty do profilaktyki nie może być stosowany
w leczeniu tego pacjenta.
- Dla większości zabiegów, w których profilaktyka jest wymagana,
wystarczająca jest jedna dawka antybiotyku, w niektórych
sytuacjach profilaktyka może być wydłużona do 24 godzin.
- Przed podaniem antybiotyku należy przeprowadzić wywiad
dotyczący reakcji uczuleniowej na beta-laktamy.
- W przypadku nosicieli MRSA z nadwrażliwością na cefalosporyny
zaleca się stosowanie wankomycyny, a jeśli infekcje mogą
spowodować również bakterie Gram-ujemne, należy dodać gentamycynę.
- Antybiotyk podawany jest na zlecenie operatora.
- Pacjent przyjeżdża na blok operacyjny ze zleconą dawką antybiotyku
oraz z wpisem w Indywidualną Kartę Zleceń Lekarskich.
- Autoryzację podania antybiotyku na bloku operacyjnym w Karcie
Znieczulenia oraz w Indywidualnej Karcie Zleceń Lekarskich
wykonuje pielęgniarka anestezjologiczna zespołu operacyjnego.
- Kontrolę nad prawidłowym stosowaniem profilaktyki okołooperacyjnej
sprawuje przewodniczący Komitetu Terapeutycznego
na podstawie comiesięcznych zestawień dostarczanych przez
sekretariat Oddziału Anestezjologii oraz kwartalnej weryfikacji
historii chorób i kart znieczuleń.
|
Antybiotyki stosowane do profilaktyki okołooperacyjnej |
 |
Aspekty prawne zakażeń szpitalnych
W Polsce zagadnienia dotyczące zakażeń szpitalnych regulowane są
przez kilka ustaw. Najważniejszą z nich jest ustawa z dnia 5 grudnia
2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych
u ludzi (Dz. U. 2008 Nr 234 poz. 1570). Wśród innych obowiązujących
ustaw należy wymieć:
- rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 roku
w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń
szpitalnych (Dz. U. 2010 Nr 108 poz. 706);
- rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 marca 2005 roku
w sprawie rejestrów zakażeń zakładowych oraz raportów
o występowaniu zakażeń (Dz. U. 2005 Nr 54 poz. 484);
- rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 roku
w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli
wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających
szerzeniu się chorób zakaźnych (Dz. U. 2010 nr 100 poz. 646);
- rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 roku
w sprawie sposobu dokumentowania realizacji działań zapobiegających
szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych oraz warunków
i okresu przechowywania tej dokumentacji (Dz. U. 2010 Nr 100
poz. 645);
- rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2010 roku
w sprawie szczegółowego sposobu postępowania z odpadami
medycznymi (Dz. U. 2010 nr 139 poz. 940);
- ustawa z dnia 20 maja 2010 roku o wyrobach medycznych (Dz. U. 2010 nr 107 poz. 679).
W kolejnym artykule zostanie omówiony zakres regulacji wyżej
wymienionych ustaw oraz ich wpływ na funkcjonowanie zakładów
opieki zdrowotnej.
Wyjaśnimy, kto ponosi odpowiedzialność prawną, jaka jest to odpowiedzialność
oraz omówimy możliwości polubownego załatwienia
takich spraw z powództwa cywilnego.
dr n. med. Szymon Kwiatkowski
koordynator Oddziału Urologii i Onkologii Urologicznej
przewodniczący Komitetu Terapeutycznego
Szpitala Powiatowego im. dr. Ludwika Błażka w Inowrocławiu
mgr Katarzyna Kwiatkowska, prawnik
Urząd Wojewódzki w Bydgoszczy
Piennictwo
1. Cruse P, Ford R: The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939
wounds. Surg Clin North Am 1980; 60: 27?40.
2. Antibiotic prophylaxis for surgery. Treatment guidelines. The Medical Letter 2004; 2: 27?32.
3. Antimicrobial prophylaxis in surgery. The Medical Letter 2001; 43: 92?98.
4. Dellinger P: What is the ideal time for administration of antimicrobial prophylaxis
for a surgical procedure? Ann Surg 2008; 247: 927?928.
5. Steinberg J, Braun B, Hellinger W i wsp.: Timing of Antimicrobial Prophylaxis and the Risk
of Surgical Site Infections, Ann Surg 2009; 250: 10?16.
6. Kanter G, Connelly N, Fitzgerald J: A system and process redesign to improve perioperative
antibiotic administration. Anesth Analg 2006; 103: 1517?1521.
7. Grabe M: Antimicrobial agents in transurethral prostatic resection. J Urol 1987; 138: 245?252.
8. American Urological Association, Best practice policy statement on urologic surgery
antimicrobial prophylaxis. J Urol 2008; 179: 1379?1390.
9. European Association of urology: Guidelines on the management of urinary and male genital
tract infections, 2011.
10. Casey J, Patel R, Wallner L: Infectious complications In patients with chronic bakteriuria
undergoing major urologic surgery. Urology 2010; 75: 77?82.
11. Nicolle L, Bradley S, Colgan R i wsp.: Infectious Diseases Society of America guidelines for the
diagnosis and treatment of symptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40: 643?654.
12. Hooton T, Bradley S, Cardenas D i wsp.: Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated
urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from
the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50: 625?663.
13. Niel-Weise B, van den Broek P: Urinary catheter policies for long-term bladder drainage.
Cochrane Database Syst Rev 2005 (1): CD00420.
14. Niel-Weise B, van den Broek P: Antimicrobial policies for short-term catheter bladder drainage
in adults. Cochrane Database Syst rev 2005 (3): CD005428.
15. Bratzler D, Houck P: Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from
the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38: 1706?1715.
16. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, antibiotic prophylaxis guidelines, 2008.