Przegląd Urologiczny 2012/1 (71) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2012/1 (71) > Przeszczep nerki od niespokrewnionego dawcy...

Przeszczep nerki od niespokrewnionego dawcy żywego na przykładzie chorej z wielotorbielowatością nerek

Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek typu dorosłych (autosomal dominant polycystic kidney disease - ADPKD) jest wrodzoną nefropatią dotykającą od 1 na 400 do 1 na 1000 osób spośród całej populacji. Choroba ta jest przyczyną niewydolności nerek u około 10% chorych z ich przewlekłą schyłkową niewydolnością.

ADPKD jest chorobą dziedziczoną autosomalnie dominująco. W jej patogenezie najistotniejszą rolę pełnią mutacje w genach PKD1 (odpowiedzialne za około 85% zachorowań, gen położony na chromosomie 16) i PKD2 (odpowiedzialne za większość pozostałych zachorowań, gen położony na chromosomie 4). Geny te kodują odpowiednie białka sygnałowe - policystynę 1 i policystynę 2 - biorące udział w procesie dojrzewania nabłonka kanalików nerkowych. Mutacje w genach kodujących policystyny prowadzą do nieprawidłowości w rozwoju i dojrzewaniu nabłonka, czego skutkiem może być nadmierna jego proliferacja. Zjawisko to dotyka około 3% nefronów i poprzez ogniskowe uwypuklenia światła kanalików nerkowych prowadzi do powstawania uchyłków wypełnionych filtratem kłębuszkowym [10]. Wraz ze wzrostem objętości uchyłków dochodzi do ich stopniowej separacji od kanalików nerkowych i dalszego wzrostu torbieli, których objętość zwiększa się nadal na skutek proliferacji nabłonka i transportu płynu do światła torbieli.

Przebieg kliniczny ADPKD w początkowym okresie choroby jest zazwyczaj bezobjawowy. U 20-60% chorych stwierdza się nadciśnienie tętnicze, u podobnego odsetka pacjentów z ADPKD w wywiadzie obecne są dolegliwości bólowe w okolicy lędźwiowej. W późniejszym okresie u około 30-50% chorych obserwuje się krwiomocz makroskopowy. Infekcje układu moczowego mogą prowadzić do zakażenia torbieli, tworzenia w ich świetle ropni i nierzadko do powstawania ropni wewnątrz- i okołonerkowych. U około 20-36% chorych z ADPKD obserwuje się kamicę dróg moczowych, która w większości przypadków pozostaje bezobjawowa [9]. Zwyrodnieniu wielotorbielowatemu nerek typu dorosłych (ADPKD) mogą towarzyszyć torbiele wątroby i trzustki (odpowiednio 70-75% i 5-10% chorych) [2, 9]. Opisywano również torbiele w śledzionie, tarczycy, pajęczynówce, jajnikach, pęcherzykach nasiennych i gruczole krokowym [3]. U chorych z ADPKD obserwowano także nadciśnienie tętnicze (70-80% chorych), anomalie aparatu zastawkowego serca (25% chorych - głównie pod postacią wypadania płatków i niedomykalności zastawek), patologie naczyń wewnątrzczaszkowych włącznie ze zmianami tętniakowatymi (8%) i uchyłkowatość jelita grubego. Najpoważniejszym jednak skutkiem postępu choroby pozostaje schyłkowa niewydolność nerek, którą stwierdza się u około 75% chorych przed 70. rokiem życia [9]. Bezpośrednią przyczyną rozwoju niewydolności nerek u chorych z ADPKD jest postępujący wraz z wiekiem wzrost liczby i objętości torbieli nerkowych prowadzący do znacznego powiększenia nerek i zaniku ich właściwego miąższu.

Optymalnym sposobem leczenia chorych z niewydolnością nerek jest przeszczepienie nerki w okresie przeddializacyjnym (przeszczep wyprzedzający - preemptive kidney transplantation - PET) [6, 12]. Pozwala to zminimalizować narażenie na czynniki ryzyka związane z przewlekłym leczeniem nerkozastępczym, takie jak infekcje (wirusowe i bakteryjne, rzadziej grzybicze), powikłania sercowo- naczyniowe (miażdżyca, hipotonia, choroba niedokrwienna serca, miokardiopatie), anemia i ryzyko wystąpienia chorób nowotworowych. Zaletą wyprzedzającego przeszczepienia nerki (PET) jest szybsze podjęcie funkcji przez nerkę przeszczepioną, dłuższy okres przeżycia graftu (tab. 1) i dłuższy okres przeżycia chorych [4]. Obserwuje się niekiedy zwiększone ryzyko ostrego odrzucenia graftu [4] - u chorych dializowanych pewną rolę odgrywa tu immunosupresyjny efekt mocznicy prowadzący do zmniejszenia aktywności limfocytów T [1]. U chorych po transplantacji nerki w okresie predializacyjnym, jak i poprzedzonej dializoterapią obserwowano dłuższy czas funkcjonowania przeszczepu i wydłużony okres przeżycia u pacjentów, którzy otrzymali narząd od dawcy żywego [5].

Opis przypadku

Tabela 1
Dziesięcioletnia przeżywalność nerek przeszczepionych w zależności od czasu trwania dializoterapii
Tabela 2
Parametry wydolności nerek chorej w kolejnych latach

Chora E.L., lat 58 (nr historii choroby 6465/1953), leczona z powodu przewlekłej niewydolności nerek (stadium V - GFR <15 ml/ min/1,73 m2) i nadciśnienia tętniczego w przebiegu autosomalnej dominującej wielotorbielowatości nerek (ADPKD). W 1972 roku leczona farmakologicznie z powodu odmiedniczkowego zapalenia nerek. W 1974 roku przebyła operacyjną ewakuację ropnej torbieli nerki prawej. W 1991 roku u chorej wykonano kraniotomię skroniowo- czołową lewostronną oraz klipsowanie tętniaka tętnicy łączącej przedniej z powodu krwotoku podpajęczynówkowego (ryc. 1). W 1992 roku wykonano badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, stwierdzając znaczne powiększenie nerki lewej (20 x 10 cm) i nerki prawej (20 x 9 cm) oraz liczne torbiele nerek o różnych wymiarach. W 1993 roku u chorej usunięto mięśniak macicy o średnicy 13 cm. Chora przebyła również operacyjne usunięcie wyrostka robaczkowego i migdałków podniebiennych. Od 2002 roku chora pozostawała pod opieką nefrologiczną z powodu pogarszających się parametrów wydolności nerek (tab. 2).

W 2008 roku chorą zakwalifikowano do leczenia nerkozastępczego - wyprzedzającego rodzinnego przeszczepienia nerki (PET). Ponownie wykonane badania ultrasonograficzne i tomografii komputerowej wykazały znacznie powiększone wielotorbielowate nerki oraz liczne torbiele o średnicy od 5 do 30 mm w nieznacznie powiększonej wątrobie (ryc. 2). W okresie poprzedzającym przeszczepienie nerki podjęto decyzję o konieczności usunięcia prawej nerki własnej ze względu na znaczne jej rozmiary uniemożliwiające w przyszłości przeszczepienie nerki w okolicę prawego dołu biodrowego. Dnia 21.05.2008 roku chorą zakwalifikowano do czasowego krótkotrwałego leczenia nerkozastępczego metodą przerywanej hemodializy (HD). Wytworzono czasowy dostęp naczyniowy do hemodializ - wkłucie centralne umiejscowione w prawej żyle podobojczykowej (21.05.2008). Pierwszy zabieg hemodializy wykonano 22.05.2008 roku. Parametry wydolności nerek przed HD (21.05.2008) wynosiły: kreatynina 8,0 mg/dl, mocznik 213,2 mg/dl, potas (K+) 4,9 mEq/l, a po HD (24.08.2010): kreatynina 5,1 mg/dl, mocznik 95,6 mg/dl, potas (K+) 4,4 mEq/l.

Rycina 1
Klipsy naczyniowe widoczne w okolicy nadsiodłowej na tl e kraniotomii skroniowo-czołowej lewej o średnicy do 8 cm
Rycina 2
Liczne torbiele wątroby, po stronie lewej widoczny górny biegun wielotorbielowatej nerki własnej

W dniu 27.05.2008 roku chora została przyjęta do Oddziału Urologii i Transplantacji Nerek WSS im. M. Pirogowa w Łodzi celem usunięcia nerki prawej. W szóstej dobie po HD (28.05.2008) wykonano wycięcie prawej nerki własnej. Morfologia krwi obwodowej przed nefrektomią: RBC 2,94 mln/ul, HGB 8,9 g/dl, HCT 27,1%, WBC 3,44 tys./uL, PLT 117 tys./uL, a w pierwszej dobie po nefrektomii: RBC 2,68 mln/ul, HGB 7,9g/dl, HCT 24,5%, WBC 5,28 tys./uL, PLT 109 tys./uL. Parametry wydolności nerek przed nefrektomią: kreatynina 4,85 mg/dl, mocznik 52,0 mg/dl, potas (K+) 3,88 mEq/l, a w 2 doby po nefrektomii: kreatynina 7,82 mg/dl, mocznik 98,0 mg/dl, potas (K+) 4,0 mEq/l. W trzeciej dobie po nefrektomii przeprowadzono drugi zabieg HD. Chora została wypisana do domu w szóstej dobie po zabiegu operacyjnym w stanie ogólnym dobrym. Wynik badania histopatologicznego usuniętej nerki prawej: „Degeneratio policystica renis - typus adultorum. Nephritis interstitialis chronica cum fibrosi (nr bad. hist.-pat.: 23489/08, dr J. Szwalski)”.

Ze względu na brak poprawy parametrów morfologii krwi obwodowej w trakcie rekonwalescencji chorej przetoczono masę erytrocytarną. Skutkowało to koniecznością powtórzenia badań immunologicznych (próba krzyżowa - crossmatch) niezbędnych do wykonania transplantacji nerki i wydłużyło okres między zabiegiem operacyjnym usunięcia nerki własnej a transplantacją. Zgodnie z zaleceniami pracowni immunologii próbę krzyżową wykonano powtórnie po dwóch miesiącach. Wyniki obu prób pozostawały ujemne - stan immunizacji chorej nie zmienił się po przetoczeniu masy erytrocytarnej, wobec czego wyznaczono termin transplantacji nerki.

W dniu 05.08.2008 roku chora została przyjęta ponownie do Oddziału Urologii i Transplantacji Nerek WSS im. M. Pirogowa w Łodzi celem przeszczepienia nerki od dawcy żywego niespokrewnionego (dawcą był mąż chorej). Parametry wydolności nerek przy przyjęciu: kreatynina 6,6 mg/dl, mocznik 91,0 mg/dl, potas (K+) 5,6 mEq/l. Morfologia krwi obwodowej przy przyjęciu: RBC 4,42 mln/ul, HGB 13,4 g/dl, HCT 40,9%, WBC 4,28 tys./uL, PLT 143 tys./uL. Dnia 06.08.2008 roku przed zabiegiem operacyjnym chorej podano Simulect (basiliksimab) w dawce 20 mg, Prograf (takrolimus) 6 mg i Myfortic (kwas mykofenolowy) 720 mg. W dniu 06.08.2008 roku pobrano nerkę od dawcy żywego z dostępu lędźwiowego i przeszczepiono ją w sposób typowy do prawego dołu biodrowego biorczyni, zespalając pojedynczą żyłę nerkową z żyłą biodrową zewnętrzną koniec do boku szwami naczyniowymi nr 5-0 oraz w ten sam sposób pojedynczą tętnicę nerkową z tętnicą biodrową zewnętrzną. Moczowód dawcy zespolono z pęcherzem biorczyni sposobem Lich-Gregoire’a zewnątrzpęcherzowo, pozostawiając w moczowodzie nerki przeszczepionej cewnik podwójnie zagięty („S”, „double J”).

Nerka przeszczepiona podjęła czynność na stole operacyjnym po zdjęciu klemów naczyniowych i przywróceniu dopływu krwi. W trakcie zabiegu operacyjnego podano Solu-Medrol w dawce 250 mg. Parametry wydolności nerek w pierwszej dobie po zabiegu: kreatynina 3,5 mg/dl, mocznik 68,0 mg/dl, potas (K+) 4,7 mEq/l. Diureza w pierwszej dobie po zabiegu wynosiła 50-700 ml/h. Morfologia w pierwszej dobie po zabiegu: RBC 4,12 mln/ul, HGB 12,5 g/dl, HCT 38,3%, WBC 7,91 tys./uL, PLT 119 tys./uL. Do dnia 08.08. 2008 roku kontynuowano immunosupresję według schematu: Prograf, Myfortic, Solu-Medrol; od dnia 09.08.2008 w miejsce Solu- Medrolu włączono Encorton 20 mg doustnie. W przebiegu pooperacyjnym w drugiej dobie po transplantacji nerki wystąpiły objawy krwawienia (RBC 2,52 mln/ul, HGB 7,8 g/dl, HCT 23,6%, RR 140/70, HR 100, diureza 100-180 ml/h). W trybie pilnym wykonano dwufazowe badanie TK jamy brzusznej (ryc. 3 i 4):

„[....] Stan po przeszczepie nerki - nerka przeszczepiona w okolicy prawego dołu biodrowego. Kora nerki zakontrastowana (nerka wydziela), jedynie obwodowy fragment w części środkowej nerki o słabszym wysyceniu (słabiej ukrwiony? czy tylko wynik artefaktu od cewnika?). W nerce przeszczepionej cewnik opiera się o zarys nerki (położony w korze), biegnie przez miedniczkę w kierunku pęcherza moczowego. Drugi cewnik poprowadzony od okolicy nadłonowej do miejsca operacji. Nerka przeszczepiona bez zastoju. Wokół nerki przeszczepionej krwiak, max. grubości do 4 cm. Pogrubiałe mięśnie bocznej ściany brzucha po stronie prawej - obrzęk?, krwiak? Aorta i tętnice biodrowe prawidłowo zakontrastowane”. Chorej przetoczono przez filtr leukocytarny 2 jednostki ubogoleukocytarnej masy erytrocytarnej po napromieniowaniu, bez powikłań. Dalszy przebieg pooperacyjny bez powikłań. W dwunastej dobie po zabiegu usunięto cewnik „S” z nerki przeszczepionej. W czternastej dobie po zabiegu: parametry wydolności nerek - eGFR (estimated glomerular filtration rate - wyliczony wskaźnik filtracji kłębuszkowej) 49 ml/min/1,73 m2, kreatynina 1,2 mg/dl, mocznik 65,0 mg/dl, potas (K+) 4,5 mEq/l; morfologia: RBC 3,30 mln/ul, HGB 10,2 g/dl HCT 30,7%, WBC 11,19 tys./uL, PLT 195 tys./uL; diureza 2600 ml/24 h. W czternastej dobie chora w stanie ogólnym dobrym z wydolną nerką przeszczepioną została wypisana do domu.

Do dnia dzisiejszego chora wraz z mężem - dawcą nerki - jest aktywna zawodowo i znajduje się pod opieką przyszpitalnej poradni transplantologicznej. Aktualne parametry wydolności nerek zarówno biorczyni, jak i dawcy oraz wyniki wykonywanych u biorczyni badań obrazowych nie odbiegają od normy.

Rycina 3
W prawym dole biodr owym widoczna nerka przeszczepiona wraz z końcówką cewnika DJ
Rycina 4
o raz krwiak okołonerkowy, w lewym dole biodrowym dolny biegun wielotorbielowatej nerki własnej

Dyskusja

W ostatnich latach utrzymywała się tendencja do wcześniejszego rozpoczynania leczenia nerkozastępczego, którą uzasadniano dłuższym przeżyciem pacjentów wcześniej włączanych do dializy - ostatnie doniesienia nie potwierdzają jednak tej tezy [12] i, jak postulują niektórzy autorzy, to transplantacja wyprzedzająca powinna być podstawową metodą leczenia nerkozastępczego [11]. Cooper i współautorzy [12] w grupie 404 chorych wcześnie i 424 chorych późno włączanych do dializoterapii nie stwierdzili istotnych różnic w częstości występowania powikłań i śmiertelności w obu badanych grupach.

W opisanym przypadku u chorej zakwalifikowanej do PET na skutek konsekwencji nefrektomii nie doszło do wykonania transplantacji przed rozpoczęciem dializoterapii - chora przed transplantacją przez 2,5 miesiąca była leczona nerkozastępczo metodą klasycznej, przerywanej hemodializy. Sytuacja ta może skłonić do zastanowienia się, czy w optymalnym momencie rozpoczęto przygotowywanie pacjentki do przeszczepu. Już w 2005 roku u chorej wskaźnik eGFR pozwalał kwalifikować pacjentkę do leczenia nerkozastępczego, gdyż zgodnie z europejskimi wytycznymi chorzy kwalifikowani do PET mogą zostać umieszczeni na liście oczekujących na przeszczep nerki, jeżeli choroba nerek własnych jest nieodwracalna, czynność nerek pogarsza się nadal, a wskaźnik eGFR jest niższy niż 15 ml/min/1,73 m2 [6]. Jednak kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego powinna odbywać się nie tylko w oparciu o eGFR, powinna być indywidualna i obejmować również dokładną ocenę stanu klinicznego pacjenta [12]. W tej sytuacji pozwalał on na odroczenie momentu rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego.

Chorzy z wielotorbielowatością nerek, u których dochodzi do konieczności wykonania nefrektomii celem przygotowania do transplantacji, często odsuwają w czasie podjęcie decyzji o operacji, gdyż zabieg ten prowadzi do znacznego pogorszenia komfortu życia na skutek spadku diurezy. Naturalna jest także obawa przed zabiegiem operacyjnym - około połowa potencjalnych biorców zgłasza obawy przed zabiegiem chirurgicznym i jego możliwymi konsekwencjami. Coorey i współautorzy [13] zwracają uwagę, iż 51% chorych z badanej grupy 97 potencjalnych biorców nerki zgłasza obawy przed poddaniem się zabiegowi operacyjnemu, a 60% badanych chorych z listy oczekujących traktuje przeszczepienie nerki jako ostateczność. Tylko 38% biorców z badanej grupy 316 chorych po przeszczepieniu nerki zgłaszało podobne obawy przed zabiegiem operacyjnym [13]. W konsekwencji w tej grupie pacjentów rzadko udaje się wykonać zabieg PET, nawet w sytuacji zabiegu przeszczepienia od dawcy żywego.

Jednocześnie w chwili obecnej trudno rozstrzygnąć, czy wcześniejsza - uwzględniając kryterium eGFR - kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego metodą PET równoważy konsekwencje zdrowotne zabiegu operacyjnego i leczenia immunosupresyjnego, jakie niesie ze sobą transplantacja. Z drugiej jednak strony w chwili obecnej uważa się, iż jednym z najistotniejszych modyfikowalnych czynników czasu przeżycia nerki przeszczepionej jest czas trwania wcześniejszej dializoterapii u chorych przed TN - tabela 1 [7]. Jak zauważają Meier-Kreische i współpracownicy, 5- i 10-letnie wskaźniki czasu przeżycia graftu w badanej grupie chorych poddanych co najmniej 24-miesięcznej dializoterapii (odpowiednio 58% i 29%) były znacznie gorsze niż w grupie chorych pozostających w programie dializ nie dłużej niż 6 miesięcy (odpowiednio 78% i 63%). Dziesięcioletnie okresy przeżycia graftu dla biorców nerek od dawców zmarłych wynosiły odpowiednio 69% dla PET i 39% dla biorców leczonych dializami przez co najmniej 24 miesiące przed przeszczepem. W wypadku przeszczepienia nerek od dawców żywych 10-letnie czasy przeżycia graftu wynosiły 75% dla PET i 49% dla biorców leczonych dializami co najmniej 24 miesiące przed przeszczepem. Kasiske i współpracownicy [5] zauważają, iż w badanej grupie 38 836 chorych po przeszczepieniu nerki przeszczepienie wyprzedzające (PET) jest silnie związane z wydłużeniem czasu przeżycia chorych i czasu funkcjonowania nerek przeszczepionych zarówno dla dawców żywych, jak i zmarłych. Przeszczepienie wyprzedzające było powiązane z 25% i 27% poprawą czasu przeżycia graftu odpowiednio dla nerek od dawców zmarłych i żyjących.

Powyższe spostrzeżenia wymienionych autorów powinny pobudzać do wcześniejszego kwalifikowania chorych do wyprzedzającej transplantacji nerki. Podsumowując należy bezwzględnie podkreślić, że optymalnym sposobem leczenia schyłkowej niewydolności nerek jest przeszczep nerki. Na wynik transplantacji ma wpływ czas dializoterapii i rodzaj dawcy - żywy czy zmarły. Jednak dzisiejszy stan wiedzy nie pozwala na pewność w wyborze momentu rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego.

lek. med. Marcin Pietraszun
lek. med. Agnieszka Skrzypek-Mikulska
lek. med. Piotr Edyko
prof. dr hab. n. med. Józef Matych
Oddział Urologii i Transplantacji Nerek
WSS im. M. Pirogowa w Łodzi

Piśmiennictwo

  1. Girndt M, Sester M, Sester U, Kaul H, Kohler H: Molecular aspects of T- and B-cell function in uremia. Kidney Int 78: S206-S211, 2001
  2. Nicolau C, Torra R, Bianchi L et al: Abdominal sonographic study of autosomal dominant polycystic kidney disease. J Clin Ultrasound 2000; 28: 277-282.
  3. Danaci M, Akpolat T, Bastemir M et al: The prevalence of seminal vesicle cysts in autosomal dominant polycystic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2825- 2828.
  4. Argiris Asderakis, Titus Augustine, Phil Dyer, Colin Short, Babatunde Campbell, Neil R. Parrott and Robert W. G. Johnson: Pre-emptive kidney transplantation: the attractive alternative. Nephrol Dial Transplant (1998) 13: 1799-1803
  5. Bertram l. Kasiske, Jon J. Snyder, Arthur J. Matas, Mary D. Ellison, John S. Gill, Annamaria T. Kausz: Preemptive Kidney Transplantation: The Advantage and the Advantaged. J Am Soc Nephrol (2002) 13: 1358-1364
  6. European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation, Section I: Evaluation, selection and preparation of the potantial transplant recipient - I.7 Pre-empive transplantation. Nephrol Dial Transplant (2000) 15 [Suppl 7]: 30, 31
  7. H.U. Meier-Kreische, B. Kaplan: Waiting time on dialysis as the strongest modifiable risk factor for renal transplant outcome. Transplantation (2002) 74: 1377-1381
  8. Greg Knoll, Sandra Cockfield, Tom Blydt-Hansen, Dana Baran, Bryce Kiberd, David Landsberg, David Rush, Edward Cole for The Kidney Transplant Working Group of the Canadian Society of Transplantation: Canadian Society of Transplantation consensus guidelines on eligibility for kidney transplantation. Can. Med. Assoc. J. 2005 173: 1181-1184.
  9. Robert W. Schrier i współautorzy: Diseases of the Kidney and Urinary Tract, wydanie VII, Lippincott Williams & Wilkins, 2001, s. 348 - 361.
  10. Chang Xu, Sandro Rossetti, Lianwei Jiang, Peter C. Harris, Ursa Brown-Glaberman, Angela Wandinger-Ness, Robert Bacallao and Seth L. Alper: Human ADPKD primary cyst epithelial cells with a novel, single codon deletion in the PKD1 gene exhibit defective ciliary polycystin localization and loss of flow-induced Ca2+ signaling. Am J Physiol Renal Physiol 292:F930-F945, 2007.
  11. Connie L. Davis: Preemptive transplantation and the transplant first initiative. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 19:592-597, 2010.
  12. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, Collins JF, Craig JC, Fraenkel MB, Harris A, Johnson DW, Kesselhut J, Li JJ, Luxton G, Pilmore A, Tiller DJ, Harris DC, Pollock CA; IDEAL Study: A Randomized, Controlled Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis. NEJM; vol. 363 no.7; August 12, 2010.
  13. Coorey, Genevieve M. MA, BSN, RN; Paykin, Catherine MSSW; Singleton-Driscoll, Linda C. MBA; Gaston, Robert S. MD: Barriers to Preemptive Kidney Transplantation. American Journal of Nursing, Volume 109 - Issue 11 - pp 28-37, November 2009.