Pacjent z neurogenną dysfunkcją pęcherza

Wszelkie patologie doprowadzające do uszkodzenia skomplikowanego unerwienia odpowiedzialnego za magazynowanie i świadome wydalanie moczu wywołują dysfunkcję dolnych dróg moczowych. Szacuje się, że w Polsce jest około 3 mln osób cierpiących na różne postaci kalectwa moczowego. Nie zawsze jesteśmy świadomi, że powszechnie znane jednostki chorobowe mają swoją symptomatologię urologiczną. Do najczęściej występujących należą:
- cukrzyca (zwłaszcza długotrwała) z towarzyszącą jej neuropatią,
- choroba Parkinsona,
- choroby otępienne,
- stwardnienie rozsiane,
- wady wrodzone (mózgowe porażenie dziecięce, przepukliny oponowo-rdzeniowe),
- uszkodzenia rdzenia kręgowego o dowolnej etiologii,
- niektóre choroby nowotworowe i uszkodzenia jatrogenne w następstwie zabiegów operacyjnych (zwłaszcza w obrębie miednicy mniejszej).
Zaburzenia mikcji u wymienionej wyżej grupy chorych stanowią istotny problem o wymiarze społecznym. Celem jest indywidualizowane leczenie. W związku z tym każdy taki pacjent powinien mieć przeprowadzoną pełną diagnostykę neurourologiczną, w tym badanie urodynamiczne. W moim rozumieniu właśnie ci pacjenci są głównymi adresatami badania urodynamicznego, w drugiej kolejności mogą z niego korzystać pozostali. A nie odwrotnie.

Decydującym czynnikiem wpływającym na rokowanie - a konkretniej na długość życia pacjentów z neurogenną dysfunkcją pęcherza - jest funkcja nerek. Pacjenci z kolei nie interesują się wydolnością nerek. Chcą tylko kontrolować odruch mikcji. Dla neurourologów kontynencja, czyli trzymanie moczu i świadome jego oddawanie, jest na drugim miejscu. W tym przypadku nadmiernie eksploatowane pojęcie Quality of Life jest skierowane przeciwko pacjentowi. Wystarczy wyobrazić sobie chorego z niskim uszkodzeniem rdzenia, zaburzeniami czucia somatycznego z pełną retencją, którego nic nie boli, a radzi sobie z mikcją poprzez uciskanie przepełnionego pęcherza i tzw. stymulację zewnętrzną. Nie akceptuje samocewnikowania. Funkcjonuje od infekcji do infekcji. Stałe zaleganie zakażonego moczu, odpływy pęcherzowo-moczowodowe jako następstwo wzmożonego ciśnienia wewnątrzpęcherzowego doprowadzają do wiadomych powikłań.
Opieka nad chorymi z neurogenną dysfunkcją pęcherza powinna mieć charakter instytucjonalny. Ponieważ profilaktyka jest tańsza niż leczenie, a zwłaszcza leczenie niewydolności nerek.

Klasyfikacja neurogennej dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej

Dzięki działaniom ICS (International Continent Society) ujednolicono nazewnictwo oraz stworzono powszechnie obowiązujące zasady diagnostyki i postępowania z chorymi cierpiącymi na neurogenne dysfunkcje dolnych dróg moczowych. Założono, że pęcherz moczowy i cewka stanowią wspólną jednostkę czynnościową. Prawidłowa funkcja dolnych dróg moczowych wymaga korelacji różnych struktur mięśniowych. W fazie magazynowania moczu mamy rozluźniony wypieracz i zaciśnięte zwieracze. Natomiast w fazie mikcji odwrotnie - zwieracze rozluźniają się, a wypieracz ulega skurczowi. Bazując na tej prostej korelacji, Madersbacher zaproponował klasyfikację neurogennej dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej, w której wyróżnił cztery podstawowe typy.
1. Nadaktywność (nadreaktywność) wypieracza i zwieracza
Z taką sytuacją mamy do czynienia w chorobach demielinizacyjnych, uszkodzeniach rdzenia powyżej ośrodka mikcji (S2-S4). Patologii tej zazwyczaj towarzyszy brak korelacji pomiędzy skurczem zwieracza i wypieracza, co określamy terminem dyssynergii wypieraczowo- zwieraczowej. Stan ten jest niedobry prognostycznie i wymaga leczenia, które ma na celu ochronę nerek przed potencjalnymi następstwami refluksów. Do dyspozycji mamy farmakoterapię, leczenie operacyjne lub obie te metody.
2. Osłabienie albo brak kurczliwości wypieracza (hipo- lub arefleksja) z nadczynnością zwieracza
Powoduje trudności w opróżnieniu pęcherza, nietrzymanie z przepełnienia. Tutaj - jeżeli jest to możliwe - metodą z wyboru jest samocewnikowanie (clean intermittent catheterisation - CIC).
3. Brak lub osłabienie czynności wypieracza i osłabienie napięcia zwieracza
Ten typ dysfunkcji jest charakterystyczny dla uszkodzenia ogona końskiego. Jeżeli nie istnieją przeciwwskazania, należy dążyć do opróżniania pęcherza za pomocą samocewnikowania (CIC) bądź doprowadzić za pomocą farmakoterapii lub operacyjnie do możliwości stosowania CIC.
4. Nadczynny (nadaktywny) wypieracz z niewydolnym zwieraczem
Jest to ciężka postać nietrzymania moczu, w której występuje stałe wyciekanie moczu z uczuciem parcia lub bez. Leczenie tej postaci jest trudne i najczęściej wymaga postępowania zabiegowego. Często przekształcamy jedną postać dysfunkcji w drugą, bardziej akceptowalną, aby zabezpieczyć górne drogi moczowe i utrzymać kontynencję.
Powyższa klasyfikacja to bardzo uproszczony schemat. W praktyce mamy niestety do czynienia z licznymi postaciami niepełnymi i pośrednimi.

Zaburzenia mikcji w różnych jednostkach chorobowych

Stwardnienie rozsiane
Stwardnienie rozsiane jest ciężką chorobą demielinizacyjną. Zaburzenia neurologiczne, a w tym rodzaje dysfunkcji dolnych dróg moczowych, mają charakter dynamiczny. Zmieniają się. Następują po sobie rzuty choroby i okresy remisji. Problemy mikcyjne występują u 78% pacjentów. U 12% chorych pojawiają się w pierwszej fazie choroby, a u 2% są pierwszym i jedynym jej objawem. Najczęściej występuje urge syndrome, czyli parcie naglące lub wręcz nietrzymanie z parcia. W badaniach urodynamicznych najczęściej stwierdzamy OAB (over active bladder). U dwóch trzecich pacjentów dyssynergię wypieraczowo-zwieraczową, rzadziej brak odruchu mikcyjnego. Ze względu na następujące zmiany w przebiegu choroby zasadniczej postępowanie związane z neurogenną dysfunkcją musi być odpowiednio modyfikowane. Może nakładać się na inne istniejące patologie urologiczne: wysiłkowe nietrzymanie moczu, rozrost gruczołu krokowego, infekcje. Odpowiednio wcześniej należy pomyśleć o nadpęcherzowym odprowadzeniu moczu za pomocą cystostomii lub definitywnie zabiegiem operacyjnym.

Cukrzyca insulinozależna
Cukrzyca insulinozależna trwająca ponad 10 lat powoduje u około 40% chorych zaburzenia mikcji, które są następstwem polineuropatii obwodowej. Możliwa jest nadaktywność wypieracza, jak również zmniejszenie kurczliwości wypieracza, co może skłaniać do retencji
- zwłaszcza w przypadku współistnienia z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego. U tych pacjentów utrzymuje się skłonność do zatrzymania moczu nawet po usunięciu przeszkody strukturalnej.

Zaburzenia naczyniowe mózgu
Zaburzenia naczyniowe mózgu powodują u około 55% pacjentów nadczynność wypieracza, u około 25% jest on pozbawiony odruchu mikcyjnego. Bezpośrednio po udarze zazwyczaj dochodzi do zatrzymania moczu.

Przepuklina oponowo-rdzeniowa
Przepuklina oponowo-rdzeniowa (yelomeningocoele) dotyczy zazwyczaj lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Czynność pęcherza ma ścisły związek ze stanem czynnościowym kończyn dolnych, ze względu na lokalizację ośrodka mikcji w rdzeniu. Najczęściej występuje niedoczynność wypieracza z brakiem odruchu mikcyjnego. U około 30% występuje nadreaktywność wypieracza z echami dyssynergii wypieraczowo- zwieraczowej. Oczywiście możliwe są wszelkie inne patologie, w zależności od rodzaju deficytów neurologicznych.

Choroba Parkinsona
Choroba Parkinsona wywołuje zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych u około 20-80% chorych. Najczęstszą postacią jest nadczynność wypieracza. Objawia się częstomoczem, parciami naglącymi z nietrzymaniem moczu lub bez. Rzadziej występują dolegliwości związane z zaburzeniami fazy opróżniania, takimi jak trudności z rozpoczęciem mikcji, osłabienie strumienia, zalegania po mikcji. Trudności w opróżnieniu pęcherza bywają następstwem przeszkody podpęcherzowej (bladder outlet obstruction - BOO) o charakterze czynnościowym lub niedomogi wypieracza.
BOO może być spowodowane następującymi mechanizmami:
- świadomym skurczem zwieracza zewnętrznego mającym zapobiec wyciekaniu moczu w następstwie niekontrolowanego skurczu wypieracza;
- upośledzeniem rozluźnienia zwieracza zewnętrznego przed rozpoczęciem mikcji.

Stan taki może sugerować istnienie mechanicznej przeszkody, co jest charakterystyczne dla rozrostu gruczołu krokowego. Łagodny przerost i rozrost stercza może wywoływać zarówno objawy parć naglących, jak i BOO. Obie patologie mogą współistnieć nakładając się na siebie, co dodatkowo utrudnia diagnozę i zastosowanie właściwego leczenia. Współistnienie choroby Parkinsona z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego wymaga bardzo ostrożnego kwalifikowania do leczenia zabiegowego.

Uszkodzenia rdzenia kręgowego
Przy uszkodzeniach rdzenia kręgowego konieczne jest odpowiednie postępowanie urologiczne od chwili urazu, aby uchronić pacjenta przed negatywnymi następstwami neurogennej dysfunkcji. Stan neurologiczny zazwyczaj stabilizuje się po 6 miesiącach od urazu. Do tego czasu liczne parametry neurourologiczne mogą ulegać zmianom. Nie ma raczej sensu wcześniejsze wykonywanie badań urodynamicznych ani zalecanie indywidualnych rozwiązań dotyczących mikcji. Postępowanie urologiczne z pacjentami po urazach rdzenia wymaga odrębnego bardzo specjalistycznego postępowania, więc ograniczę się do kilku istotniejszych zagadnień.

Autonomiczna dysrefleksja
Jest to szereg objawów wegetatywnych występujących przy uszkodzeniach rdzenia z poziomu Th6 i wyżej, w wyniku podrażnienia receptorów adrenergicznych szyi pęcherza - drogą nerwu błędnego. Zazwyczaj objawia się zlewnymi potami, uczuciem gorąca, zaczerwienieniem twarzy, kołataniem serca i - co najistotniejsze - znacznym wzrostem ciśnienia tętniczego krwi, nawet do poziomu zagrażającego życiu. Objawy te występują przy przepełnieniu pęcherza lub próbie mikcji. Są one potencjalnie niebezpieczne dla życia i wymagają zdecydowanego postępowania farmakologicznego lub/i zabiegowego. Stosujemy leki antycholinergiczne, ostrzyknięcie toksyną botulinową oraz sfinkterotomię.

Pacjenci po urazach rdzenia są leczeni w licznych ośrodkach rehabilitacyjnych, gdzie dąży się do wytworzenia tzw. automatyzmu pęcherza (treningu pęcherza) w celu wywołania odruchu mikcji, nie bacząc na poziom uszkodzenia ani parametry urodynamiczne. Chodzi o zabieg Credego lub Valsalvy, tzw. bladder expression, czyli ucisk wypełnionego pęcherza z zewnątrz w celu wywołania mikcji oraz tzw. stymulację zewnętrzną (triggered voiding reflex), polegającą zazwyczaj na opukiwaniu okolicy nadłonowej w celu sprowokowania skurczu wypieracza.

Obie metody zostały odrzucone przez największe autorytety jako niewskazane, wręcz szkodliwe. Nie są one skuteczne, to znaczy nie dochodzi do całkowitego opróżnienia pęcherza. Ucisk z zewnątrz powoduje, że pęcherz przybiera kształt klepsydry - górna jego część skłania do refluksów z powodu patologicznie wysokich ciśnień. Druga metoda - opukiwanie (riggered reflex) - powoduje odruchowy skurcz wypieracza oraz zwieracza (czyli dyssynergię). Dodatkowo prowokuje powstanie bardzo wysokich ciśnień mikcyjnych i niestety znaczne zaleganie moczu. Biorąc pod uwagę powszechność infekcji, skłonność do powstawania zaparć i żylaków odbytu, nie powinno być stosowane.

Są wyjątki, kiedy można zalecić stymulację zewnętrzną jako dopuszczalną metodę opróżniania pęcherza. Pacjent powinien spełniać wymienione niżej kryteria urodynamiczne:

• wydolny skurcz wypieracza - mężczyźni 70-80 cm H2O, kobiety 40-60 cm H₂O;
• zaleganie po mikcji PVR (post voiding residual ) <100 ml lub <25% objętości cystometrycznej;
• brak refluksów;
• brak infekcji;
• brak autonomicznej dysrefleksji.

Diagnostyka

Podstawowym narzędziem diagnostycznym w neurogennej dysfunkcji pęcherza jest badanie urodynamiczne, określające czynność dolnych dróg moczowych. Należy jednak podkreślić, że to niezmiernie istotne narzędzie diagnostyczne ma swoje ograniczenia. Do wyników trzeba podchodzić racjonalnie, pamiętając przede wszystkim o skargach pacjenta, badaniu przedmiotowym i podstawowym rozpoznaniu. Przebieg i wynik badania urodynamicznego zależą od wielu zewnętrznych czynników. W trakcie badania należy zapewnić warunki intymności, poczucie bezpieczeństwa. Zachowanie personelu musi być wyjątkowo taktowne. Istotna jest temperatura otoczenia i płynu infuzyjnego. Wypełnianie pęcherza zbyt zimnym płynem jest testem prowokacyjnym wywołującym hiperrefleksje, podobnie zbyt szybkie wypełnianie może wyzwolić skurcz wypieracza. Obecność czujników w odbytnicy i cewce może uniemożliwić mikcje. Sam pośpiech może paraliżować wrażliwych pacjentów.

Podsumowując, badanie urodynamiczne nie zawsze jest badaniem powtarzalnym, toteż nie należy opierać leczenia na jego podstawie, w oderwaniu od całokształtu patologii.
Celem postępowania diagnostycznego jest:
- określenie rodzaju dysfunkcji mikcyjnej;
- udokumentowanie dysfunkcji;
- ustalenie stopnia nasilenia w celu obserwacji ewentualnej dynamiki zmian.

Leczenie

Podstawowe działanie lecznicze (raczej postępowanie profilaktyczne) w przypadkach neurogennej dysfunkcji pęcherza to doprowadzenie do całkowitego opróżnienia pęcherza (bez zalegania) w sposób niskociśnieniowy. Kolejnym zadaniem jest kontrola mikcji. Cała reszta to próba dopasowania tej zasady do konkretnych przypadków.

Najlepszym sposobem uzyskania zamierzonego efektu jest CIC (clean intermittent catheterisation). W Polsce przyjęła się nazwa samocewnikowanie lub cewnikowanie przerywane. W większości przypadków dysfunkcji neurogennych metoda cewnikowania przerywanego - samocewnikowania (CIC) powinna być rozpropagowana jako metoda z wyboru. Niejednokrotnie konieczne jest łączenie kilku sposobów zabezpieczenia pacjenta, np. samocewnikowanie w ciągu dnia i cewnik zewnętrzny w nocy. Nie ma natomiast sensu stosowanie cewnikowania raz lub dwa razy na dobę, ponieważ zaprzecza to idei CIC. Samocewnikowanie ma naśladować naturalną mikcję co do częstości i objętości, gwarantując również brak zalegania. Każdy pacjent zakwalifikowany do CIC powinien być praktycznie przeszkolony, poinstruowany, jak prawidłowo wykonać zabieg.

CIC trzeba stosować wszędzie, gdzie jest to możliwe, a nawet częściej - to znaczy przekształcając chirurgicznie lub farmakologicznie jedną dysfunkcję w drugą tak, aby było możliwe stosowanie CIC. Na przykład przekształcamy pęcherz hiperreflektoryczny w hipo- lub areflektoryczny za pomocą leków antycholinergicznych, ostrzyknięciem toksyną botulinową lub operacyjnie (ileocystoplastyka) tak, aby można było zastosować CIC. Daje to pacjentom komfort bycia suchym i kontrolę nad mikcją. Poza tym opróżniają oni pęcherz do końca - w sposób niskociśnieniowy, co stanowi meritum. Niestety, niechęć do stosowania samocewnikowania jest powszechna zarówno wśród pacjentów, terapeutów, jak również niektórych lekarzy. Prawidłowo wykonywane CIC jest bezpieczne, nie grozi infekcjami ani uszkodzeniem cewki. Jednorazowe cewniki objęte są refundacją, nie ma problemów z zaopatrzeniem. W czasie stosowania CIC wskazane jest przyjmowanie chemioterapeutyków w niewielkich dawkach, ziół oraz okresowe płukanie pęcherza preparatami odkażającymi.

Profilaktyka

Pacjent z neurogenną dysfunkcją pęcherza wymaga okresowego wykonywania następujących badań:
1. Samokontrola moczu (testy paskowe) - w razie patologii kontrola lekarska.
2. Co dwa miesiące laboratoryjne badanie moczu, w razie infekcji - posiew.
3. Co sześć miesięcy badanie USG + ew. FLOW z kontrolą zalegania po mikcji.
4. Raz do roku ocena kliniczna, kontrola wcześniejszych badań + ocena czynników ryzyka.
5. Co dwa lata badanie urodynamiczne.

Czynniki ryzyka w przebiegu neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych

Do czynników ryzyka należą:
1. Zakażenie układu moczowego połączone z gorączką.
2. Powtarzające się zakażania moczu.
3. Kryzysy nadciśnieniowe związane z autonomiczną dysrefleksją.
4. Wzrost PVR - wzrost objętości zalegającego po mikcji moczu do >100 ml lub ponad 25% pojemności pęcherza moczowego.
5. Pojawienie się nowych lub nasilenie istniejących problemów mikcyjnych.
6. Zmiany morfologiczne pęcherza (uchyłki, złogi).
7. Patologiczne wyniki laboratoryjne.
8. Pogorszenie funkcji nerek.

Pewnym problemem u pacjentów z neurogenną dysfunkcją dolnych dróg moczowych jest przewlekłe stosowanie otwartych (tzn. podłączonych na stałe do worka) cewników Foleya. Powszechnie wiadomo, że taka sytuacja może doprowadzić do powstania odleżyn w wyniku stałego ucisku oraz obkurczenia - zwłóknienia ścian pęcherza (marskości pęcherza). Pozostawienie takiego cewnika w cewce moczowej uniemożliwia jakiekolwiek diagnozowanie zaburzeń mikcji. Nie wiemy, czy pacjent ma prawidłowe czucie somatyczne, czy jest w stanie opróżnić pęcherz , jakie jest zaleganie. Dodatkowo cewnik Foleya jest źródłem zakażenia, jak również może doprowadzić do powstania trudnych do wyleczenia przetok w kącie prąciowo- mosznowym. Aby uniknąć powstania odleżyny o wymienionej lokalizacji, należy przytwierdzać prącie z cewnikiem na brzuchu, by uniemożliwić nacisk w miejscu zagięcia. Opróżnianie balonika powoduje odpadanie drobnych inkrustacji mogących stanowić macierz przyszłych złogów w pęcherzu moczowym. Z powyższych powodów cewnik Foleya powinien być stosowany w wybranych sytuacjach możliwie jak najkrócej. Alternatywą powinna być nadłonowa cystostomia punkcyjna - zabieg prosty i bezpieczny, jeżeli wykonywany zgodnie z zasadami i pod kontrolą USG. Przewlekłe, długotrwałe stosowanie cystostomii nie jest niebezpieczne. Z mojego doświadczenia wynika, że wykonywana dwa razy w roku cystoskopia zabezpiecza przed ewentualnymi powikłaniami onkologicznymi, o których powszechnie wiadomo. Osobiście nigdy nie spotkałem się z takim przypadkiem. Cystostomia pozbawiona jest większości wad cewnika Foleya. Z tego powodu zasługuje podobnie jak CIC na jak najszersze rozpropagowanie.

lek. med. Janusz Zajda
Conti Medica, Warszawa

Piśmiennictwo

1. Madresbacher H,Wyndaele JJ, Igawa Y: Conservative management in the neuropatic patient. 1st.International Consultation on Incontinence 1998.
2. Goldstein I, Sikory M, Sax D: Neurourologic abnormalities in multiple; Sclerosis J Urol: 128.541-545.
3. Bors E, Comarr A: Neurourological Urology; Basel , Karger 1971.
4. Kaplan S, Blaivas J: Urodynamic findings in patient wirth diabetic cystopathy; J Urol:1995 163. 342-344.
5. Badlani G, Vohra S, Motola J: Detrusor behavior in patient with dominant hemispheric strokes.Neurourology and Urodynamic; 1991; 10: 119-123.
6. Kahn Z, Starer P, Bhola A: Urinary incontinence in female Parkinsons disease patients. Urology 1989; 33: 486-489.
7. Wyndaele J , Madersbacher H, Kovindha A: Conservative treatment of the neurologic bladder in spinal cord injured patients: Spinal Cord 2001 ; 39 : 294-300.
8. Macdiadmid SA , Arnold EP , Palmer NB , Anthony A: Management of spinal cord injured patients by indvelling suprapubic catheterization. J. Urol; 1995: 154 492-494
9. Abot D , Cardozo L: Incontinence appliances In : Handbook of neurourology ; Ruschton DN (ed)New York: 1994.
10. Burgdorfer H, Heidler H, Madersbacher H: Manual neurourology and spinal cord lesion edited by the working party on urological rehabilitation of spinal cord injury patients of the German speaking area 1997.