| ||||||||
Zalecenia okulistyczne i urologiczne dotyczące chorych z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego, u których może wystąpić konieczność chirurgii wewnątrzgałkowej, np. zaćmy
Piotr Chłosta
Dariusz Dobrowolski Tomasz Drewa Jerzy Szaflik Anna M. Ambroziak Sławomir Teper Marek Sosnowski Romuald Zdrojowy Krystyna Raczyńska Dariusz Kęcik Objawowy łagodny rozrost gruczołu krokowego dotyczy około 2,5 mln mężczyzn w Polsce. Rozpoznawanie i leczenie łagodnego rozrostu gruczołu krokowego uległo zmianie w okresie ostatnich 30-40 lat. Wraz z wprowadzeniem leczenia zachowawczego (farmakoterapii) zmniejszyła się istotnie liczba zabiegów operacyjnych wykonywanych zarówno celem poprawy jakości życia, jak i zabiegów wykonywanych z powodu wskazań bezwzględnych (krwiomocz pochodzenia gruczołowego, całkowite zatrzymanie moczu, kamica pęcherza moczowego, zagrażająca niewydolność nerek). Badania potwierdzające wpływ stymulacji receptorów &aplha;-adrenergicznych na skurcz okolicy podpęcherzowej stworzyły podstawy do opracowania metody leczenia chorych na łagodny rozrost stercza poprzez stosowanie antagonistów receptorów α1-adrenergicznych. Kolejne badania wykazały, że w sterczu występuje podtyp α1A receptora adrenergicznego (inne podtypy to α1B - występujący w naczyniach i α1D - występujący w pęcherzu moczowym, oskrzelach oraz rdzeniu kręgowym). Obecnie farmakoterapią pierwszego rzutu są selektywne leki blokujące receptory α1-adrenergiczne, co powoduje m.in. zwiotczenie odcinka sterczowego cewki moczowej, szyi pęcherza moczowego i tym samym zmniejszenie stopnia przeszkody podpęcherzowej. Wśród selektywnych α1-antagonistów można wyróżnić też tzw. leki uroselektywne, blokujące głównie receptor α1A. Receptor α1A, oprócz gruczołu krokowego, występuje też w tęczówce oka [1, 2, 3]. Zaćma związana z wiekiem (tzw. zaćma starcza) występuje zazwyczaj około 50.-60. roku życia. Z czasem powoduje obniżenie ostrości wzroku i jest jedną z głównych przyczyn odwracalnej ślepoty na świecie. Ujawnienie się klinicznych cech objawowego łagodnego rozrostu stercza i zaćmy wzrasta z wiekiem. Postępowaniem z wyboru u chorych na zaćmę jest leczenie chirurgiczne. Obecnie najczęściej stosowaną techniką chirurgiczną jest fakoemulsyfikacja ultradźwiękowa. Od pięciu lat pojawia się coraz więcej doniesień związanych ze śródoperacyjnym zespołem wiotkiej tęczówki (intraoperative floppy iris syndrome - IFIS), występującym w trakcie operacji zaćmy i mogącym w istotny sposób zwiększać ryzyko niepowodzenia zabiegu oraz powikłań pooperacyjnych. Wybrane doniesienia wskazują na wzrost ryzyka wystąpienia IFIS u niektórych chorych leczonych metodą blokady receptorów α-adrenergicznych z powodu dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) [4, 5]. Dlatego postuluje się opracowanie zaleceń okulistycznych i urologicznych zmierzających do zmniejszenia liczby powikłań u grupy wyżej wymienionych chorych, będącymi kandydatami do leczenia chirurgicznego gałki ocznej [4, 6]. Poprawa jakości życia wybranych chorych, którzy są kandydatami do takiego leczenia, wymaga uwzględnienia współdziałania okulisty i urologa. Definicje i epidemiologia Łagodny rozrost stercza Łagodny rozrost stercza (gruczołu krokowego, prostaty - benign prostatic hyperplasia - BPH) jest jedną z najczęściej spotykanych patologii wśród mężczyzn po 50. roku życia. Polega na rozroście tkanki gruczołowej oraz łącznej w obrębie gruczołu krokowego. Częstość jej występowania wzrasta wraz z wiekiem i wynosi od 60% u mężczyzn powyżej 60. roku życia do ponad 95% u mężczyzn powyżej 80. roku życia (na podstawie badań autopsyjnych) [1]. Te zmiany doprowadzają do powstania przeszkody podpęcherzowej w odpływie moczu, a następnie do całego szeregu zmian wtórnych w obrębie pęcherza moczowego. Uważa się, że już między 40. a 49. rokiem życia ponad 14% mężczyzn zgłasza objawy LUTS w przebiegu BPH, a ich liczba wzrasta do 50% po 60. roku życia. Zaćma Zaćma dzieli się na wrodzoną i nabytą. Zaćma nabyta (cataracta
acquisita) może być wtórna (np. w cukrzycy) lub starcza. Zaćma
starcza (cataracta senilis) to najczęstsza postać zaćmy. Pojawia się
zwykle po 50. roku życia jako wynik fizycznych i biochemicznych
zaburzeń stanu białek soczewki. Początkowo obserwuje się wzrost
ilości wody w soczewce, a następnie stopniowy jej spadek. IFIS (intraoperative floppy iris syndrome) IFIS oznacza stwierdzony śródoperacyjnie zespół wiotkiej tęczówki. Wystąpienie zespołu IFIS (1,5-3%) w trakcie zabiegu może prowadzić do ciężkich powikłań śród- i pooperacyjnych (m.in. urazu tęczówki, przerwania ciągłości torby tylnej z utratą ciała szklistego, pozostawieniem mas korowych w komorze tylnej, obrzęku plamki) [4, 7]. Patogeneza zespołu IFIS Prospektywne i retrospektywne badania wykazały, że prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu IFIS wzrasta 3-10-krotnie w przypadku stosowania leków blokujących receptory α1A-adrenergiczne. Ryzyka wystąpienia IFIS nie zmniejsza w istotny sposób odstawienie leków α-adrenolitycznych przed zabiegiem operacyjnym. Zespół IFIS był opisywany również u chorych, którzy zaprzestali terapii tamsulozyną w okresie do roku przed zabiegiem operacyjnym z powodu zaćmy [4, 7, 8, 9, 10, 11, 12].
Badania histopatologiczne wykazały, że tamsulozyna powoduje ścieńczenie mięśnia rozszerzającego źrenicę, bez zmian w grubości podścieliska. Zmiany te mają charakter utrwalony, co jest prawdopodobnie związane z długotrwałą blokadą receptorów α1A-adrenergicznych w obrębie tęczówki. Wykazano też, że terapia tamsulozyną powoduje zanik miofibryli w obrębie mięśnia rozszerzającego źrenicę [3, 4, 13]. BPH i IFIS Analiza publikacji dotyczących IFIS oraz operacji zaćmy wykazała, że wśród chorych operowanych z powodu zaćmy od 1% do 3% poddano leczeniu tamsulozyną. Badania przeprowadzone w odniesieniu do innych inhibitorów receptora α1-adrenergicznego wykazały, że w mniejszym stopniu zwiększają one ryzyko wystąpienia IFIS [4, 6, 9, 12]. Zapobieganie zespołowi IFIS Obecnie nie jest znany sposób zapobiegania IFIS. Odstawienie leków blokujących receptory α1-adrenergiczne nie zmniejsza ryzyka wystąpienia IFIS. Nie jest znany też czas cofnięcia się zmian w obrębie gałki ocznej po odstawieniu tych leków [4, 5, 10]. Postępowanie w przypadku wystąpienia zespołu IFIS Każdego chorego, który jest kandydatem do leczenia operacyjnego oka, należy zapytać o przyjmowanie leków o charakterze inhibitora receptora α1A-adrenergicznego. Powyższa wiedza jest niezbędna w każdym przypadku leczenia operacyjnego zaćmy. Ma to na celu zapobieganie powikłaniom śródoperacyjnym w przebiegu IFIS [4, 8, 11]. Implikacje praktyczne związane ze zwiększonym ryzykiem zespołu IFIS u chorych na łagodny rozrost gruczołu krokowego leczonych metodą blokady receptorów α-adrenergicznych Lekami pierwszego rzutu w leczeniu BPH są antagoniści receptora α-adrenergicznego. Powodują one zmniejszenie napięcia mięśni gładkich torebki i zrębu gruczołu krokowego oraz szyi pęcherza moczowego. Najbardziej selektywnym lekiem α-adrenolitycznym jest tamsulozyna. Dlatego przy planowaniu leczenia chirurgicznego zaćmy celowe jest uzyskanie informacji na temat selektywnego leczenia α-adrenolitycznego w przebiegu BPH [4, 5, 14, 15]. Wnioski
Zalecenia
dr hab. n. med. Piotr Chłosta, FEBU, prof. nadzw. Piśmienictwo
|
||||||||
