Próba standaryzacji kryteriów rozpoznania raka stercza i oceny stopnia jego zaawansowania w MRI - obecnie brak możliwości wprowadzenia do praktyki klinicznej

Consensus Criteria for the Use of Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis and Staging of Prostate Cancer: Not ready for Routine Use

Problem wykrywania, lokalizowania oraz oceny charakterystyki raka stercza w wieloparametrowym rezonansie magnetycznym (mpMRI) był tematem spotkania urologów z 16 krajów europejskich. Na spotkaniu podjęto próbę wypracowania wspólnego sposobu przeprowadzania badania MRI oraz standardowej interpretacji wyników w celu wykrycia raka stercza i oceny stopnia zaawansowania miejscowego choroby. Wspólne stanowisko osiągnięto jedynie w 60% z 520 spornych punktów poddanych dyskusji na forum zjazdu. Standaryzacja nowych technik obrazowania w diagnostyce raka stercza jest niezbędna przed wprowadzeniem jej do praktyki klinicznej. Dickinson i współpracownicy relacjonujący to urologiczne spotkanie wykazali trudność w wykrywaniu raka stercza w MRI, kiedy osiągnięto jedynie 60% stopień zgodności poglądów wśród specjalistów w tej dziedzinie. Uczestnicy spotkania uznali, że tylko prospektywne badania kliniczne umożliwią standaryzację badania mpMRI i wprowadzenie do praktyki klinicznej. Obecnie w wykrywaniu raka stercza mpMRI, badanie MRI z użyciem cewki doodbytniczej oraz PET są w powszechnym użyciu na całym świecie. Nowe techniki znalazły zastosowanie w diagnostyce chorych z nieprawidłowym stężeniem PSA w surowicy po ujemnych biopsjach stercza w ultrasonografii przezodbytniczej, do oceny nacieku torebki stercza lub nacieku na pęcherzyki nasienne i identyfikacji chorych z rakiem stercza wysokiego ryzyka (skala Gleasona >7) opartej na wskaźnikach metabolicznych. Wczesne wykrywanie raka stercza nadal pozostaje kontrowersyjne, gdyż choroba ta przy wysokim stopniu zapadalności cechuje się stosunkowo niską śmiertelnością. Problemem jest także mała ilość czynników prognostycznych przebiegu choroby oraz powikłania przewlekłej terapii. Klasyczny, morfologiczny MRI nie ma zastosowania w wykrywaniu małych ognisk guza stercza z powodu braku możliwości ich odgraniczenia od prawidłowej tkanki stercza. Dickinson (2011) w swoim opracowaniu proponuje wydzielić 16 regionów stercza, które należy obrazować w fazie T1 i T2, fazie dyfuzyjnej oraz ze wzmocnieniem kontrastowym. Turkbey (2010) wykazał, że takie kompleksowe podejście pozwala zwiększyć czułość i specyficzność wykrywania guzów stercza strefy obwodowej. Dodanie fazy dyfuzyjnej i dynamicznego wzmocnienia kontrastowego do fazy T2 znamiennie zwiększa wykrywalność guzów strefy obwodowej stercza. Obok identyfikacji guzów i różnicowania na znamienne lub nieznamienne guzy stercza dużo większym problemem okazała się nadmierna ruchomość zmiany ogniskowej i wynikające z tego błędy pozycjonowania igły w trakcie biopsji pod kontrolą MRI. Przed rozwiązaniem tych problemów mpMRI i biopsja pod kontrolą MRI nie są rekomendowane przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne. Obrazowa ocena stopnia zaawansowania miejscowego raka stercza jest kluczowa dla wyboru najskuteczniejszego sposobu leczenia chorego. Rozpoznanie przerwania ciągłości torebki anatomicznej stercza jest ważnym czynnikiem prognostycznym nawrotu miejscowego choroby jak i przerzutów odległych. Obecnie w praktyce klinicznej ocena bioptatów stercza jest najlepszym wskaźnikiem przerwania ciągłości torebki stercza i obecności przerzutów w miejscowych węzłach chłonnych. Freedland (2002) wykazał, że procent tkanki nowotworowej w bioptacie oraz liczba dodatnich bioptatów jest najsilniejszym wskaźnikiem prognostycznym dodatnich marginesów chirurgicznych, nacieku pęcherzyków nasiennych i choroby miejscowo zaawansowanej. Elliott i współpracownicy (2002) opracowali model na podstawie danych klinicznych i histopatologicznych identyfikujący chorych będących kandydatami do zaoszczędzenia pęczków naczyniowo-nerwowych w trakcie zabiegu usuwania stercza. Obecnie mimo dynamicznego rozwoju KT i MRI obie te metody obrazowania nie są wystarczająco wydolne do oceny miejscowego zaawansowania raka stercza i zostało to potwierdzone przez Heidenreicha i współpracowników w aktualnych wytycznych opracowanych dla Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Znaczne nadzieje w poprawie oceny choroby wiązano z MRI z cewką doodbytniczą, jednak okazało się, że przewidywanie miejscowego zaawansowania pT3, a w szczególności nacieku nowotworowego na pęcherzyki nasienne, można przewidzieć jedynie w 50-60% przypadków. Z tych powodów MRI z cewką doodbytniczą nie powinna być stosowana poza badaniami klinicznymi. Kolejną próbę poprawy obrazowania podjęto przy użyciu 1,5-T MRI, gdzie wykazano zgodność w ocenie przerwania ciągłości torebki anatomicznej w porównaniu do oceny preparatu stercza w 66% przypadków. Jednakże czułość 69% i specyficzność 90% w wykrywaniu guzów stercza dotyczyły guzów o średnicy powyżej 3 cm, które mogły być wykryte także badaniem DRE. Inne badania wykazały, że wydajność MRI z użyciem cewki doodbytniczej w potwierdzeniu choroby ograniczonej do stercza jest największa w grupie średniego i wysokiego ryzyka choroby nowotworowej oraz że skojarzone badanie MRI z kontrastem oraz badaniem fazy T2 MRI poprawia ocenę zaawansowania miejscowego w porównaniu do wydolności każdego z tych badań z osobna. Brak jest powszechnej zgodności co do użycia spektroskopii MRI (MRISI), choć Scheidler już w 1999 roku wykazał poprawę w wykrywalności guzów strefy obwodowej i stopnia oceny zaawansowania miejscowego choroby. W metodzie tej lokalizacji guza stercza i oceny jego złośliwości dokonuje się na podstawie obrazowania stężenia i lokalizacji przestrzennej w sterczu cytrynianów, choliny, kreatyniny i związków poliaminowych. W chwili obecnej MRI i mpMRI poprawiają przedoperacyjną identyfikację przerwania ciągłości torebki stercza i nacieku na pęcherzyki nasienne, szczególnie, gdy są one rozważane wspólnie z parametrami klinicznymi i histopatologicznymi. Nadal jednak trafność oceny i interpretacja badania zależą od doświadczenia radiologa. W tym znaczeniu kryteria oceny badania MRI ustalone przez Dickinsona i wsp. przyczynią się do poprawy dokładności diagnostycznej MRI. Niestety, mpMRI i MRISI w ocenie charakteru raka stercza i jego lokalizacji mają wiele ograniczeń, zwłaszcza jeśli chodzi o interpretacje zmiany sygnału związanego z krwawieniami po biopsji stercza i zmianami zapalnymi oraz w szczególności znamiennymi różnicami w interpretacji tego samego obrazu przez różnych radiologów, co prowadzi do przeszacowania lub niedoszacowania w wykryciu i ocenie zaawansowania choroby. Obecne rekomendacje odnośnie standaryzowania metody przeprowadzenia badania, interpretacji wyników i opisywania wyników MRI stercza przeprowadzonego dla wykrycia raka stercza i ustalenia jego lokalizacji są pierwszym krokiem w kierunku rozwiązania tych ograniczeń. W opinii urologów wprowadzenie MRI do diagnostyki raka stercza wymaga prospektywnych wieloośrodkowych badań w dużych ośrodkach leczących raka stercza.

Oprac. dr n. med. Tomasz Drewniak