Zespoły bólowe spotykane u chorych z nowotworami układu moczowego

Bóle miednicy są częstym objawem spotykanym u pacjentów urologicznych i ginekologicznych. Zazwyczaj są źle zlokalizowane i przejawiają cechy bólu neuropatycznego.

Najczęstsze objawy to: zaburzenia rytmu wypróżnień, trudności w funkcjonowaniu zwieraczy, zaburzenia napięcia mięśniowego, zaburzenia układu współczulnego. Towarzyszą im zaburzenia psychogenne, behawioralne, seksualne i socjalne.

Stymulacja bólowa przewodzona jest przez drogi grzbietowe do zwojów grzbietowych DRG (dorsal root ganglions) oraz przez aktywację kanałów sodowych. Sensytyzacja centralna powoduje zmiany aktywności we włóknach aferentnych i eferentnych.

Dochodzi do aktywizacji receptorów NMDA (excitatory amino acid N-methyl-D-aspartate) i AMPA (alfa-amino-3-hydroxy-5-methyl-4- isoxazoleepropionic acid). Normalna stymulacja staje się stymulacją „napierającą” wywołującą permanentne uczucie potrzeby mikcji lub defekacji. Leczenie jest kompleksowe, obejmuje metody zabiegowe, farmakoterapię, radioterapię, rehabilitację, psychoterapię.

Zespoły bólowe miednicy spotykamy w przebiegu zarówno chorób nowotworowych, jak i nienowotworowych. Klinicznie przejawiają się jako odczucia bólowe któregoś z narządów, jak i bóle rozlane o typie neuropatii. Niekiedy doznania bólowe rozprzestrzeniają się na całą miednicę. Towarzyszą temu objawy wielonarządowe.

Przewlekły ból miednicy jest najczęściej bólem nienowotworowym, występującym u kobiet i mężczyzn. W przypadkach przewlekłego bólu nocyceptywnego ma on charakter stały lub nawracający i trwa co najmniej sześć miesięcy.

We wszystkich przypadkach towarzyszą mu zaburzenia zachowań behawioralnych, poznawczych, emocjonalnych i seksualnych. Pacjenci zgłaszają objawy sugerujące dysfunkcje w obrębie cewki moczowej, seksualne, jelita grubego, ginekologiczne.

Aby zdiagnozować zespół bólowy miednicy, należy wykluczyć obecność innych przyczyn, takich jak infekcje czy stany zapalne. Zawsze konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej. Najważniejsze jest wczesne wykluczenie raka jelita grubego. Chorych, u których nie udaje się ustalić przyczyny bólu, leczy się objawowo, wielokierunkowo, unikając niepotrzebnych inwazyjnych metod diagnostycznych i leczniczych.

Ból niespecyficzny, źle zlokalizowany, bez uchwytnej patologii jest typowym przykładem przewlekłego bólu miednicy. Wśród wielu zgłaszanych objawów spotykane są: zaburzenia rytmu wypróżnień, trudności w funkcjonowaniu zwieraczy, zaburzenia napięcia mięśniowego, zaburzenia układu współczulnego. Dołączają się zaburzenia psychogenne, behawioralne, seksualne i socjalne. Wymaga to szerokiego podejścia do problemu, leczenia jednoczasowo wszystkich występujących dysfunkcji.

Ból miednicy jest szczególnie trudny do leczenia. Często jest źle zlokalizowany, a także przekracza linię centralną ciała [1].

U pacjentów onkologicznych dodatkowym czynnikiem wyzwalającym jest stosowane leczenie. Zarówno chemioterapia, jak i radioterapia tej okolicy mogą wywołać ból neuropatyczny miednicy [2].

Czynnikiem towarzyszącym jest stres, który, zwiększając napięcie mięśni dna miednicy, wywołuje podrażnienie nerwów. Taki mechanizm bólu jest najbardziej typowy dla bólu warg sromowych i gruczołu krokowego.

W zespołach bólowych miednicy często współistnieje depresja i stany lękowe. Zaburzenia wpływają na odczuwanie popędu seksualnego, formę uprawiania seksu i poziom satysfakcji.

Etiologia bólów miednicy

Jako przyczyny występowania zespołu bólowego miednicy (pelvic pain syndrom) wymienia się infekcje, choroby nowotworowe, zaburzenia układu odpornościowego, zaburzenia ukrwienia, neuropatie.

Badania kliniczne i laboratoryjne potwierdzają centralny mechanizm powstawania przewlekłego bólu miednicy (chronic pelvic pain - CPP). Stymulacja przewodzona jest przez cienkie drogi grzbietowe do zwojów grzbietowych DRG (dorsal root ganglions). Odbywa się również poprzez aktywację kanałów sodowych. Następuje pod wpływem różnorodnych czynników: genetycznych, środowiskowych, wynikających ze współistniejących chorób (5%). Nie są dokładnie poznane mechanizmy podtrzymujące procesy bólowe. Niewątpliwie rolę w tym odgrywa sensytyzacja centralna, która powoduje zmiany aktywności we włóknach aferentnych i eferentnych.

Kluczową rolę pełnią receptory NMDA (excitatory amino acid N- -methyl-D-aspartate) i AMPA (alfa-amino-3-hydroxy-5-methyl-4- isoxazoleepropionic acid). Obserwowane zmiany dotyczą układu przewodzenia od poziomu rdzenia kręgowego po centralny układ nerwowy (CUN).

Pobudzenie wywołuje stan hypersensytyzacji. Normalna stymulacja staje się stymulacją „napierającą”, wywołującą np. permanentne uczucie potrzeby mikcji lub defekacji. Prowadzi to do czuciowych i funkcjonalnych zmian w poszczególnych organach. Zmiany powstające w jednym organie miednicy mogą przenosić się na sąsiednie, np. zaburzenia funkcji pęcherza, drażliwe jelito.

Zmiany w CUN mogą prowadzić do zaburzeń funkcjonowania organów. Na przykład poprzez skurcz mięśniówki mięśni gładkich pęcherza i jelita grubego z odbytnicą dochodzi do zatrzymania moczu lub zaparć. Brak synergii pracy mięśni jest główną przyczyną uczucia dyskomfortu. Zaangażowane w te procesy są również mięśnie prążkowane. Ból zależny od wzrostu aktywności mięśniowej może być wywołany przez proste czynności, takie jak chodzenie czy dźwiganie. Głównie dotyczy to grupy mięśni dna miednicy. Fałszywa stymulacja może rozciągać się na mięśnie brzuszne i grzbietu. Przyczepy mięśni mogą ulegać stanom zapalnym. Objawy, początkowo miejscowe, nasilające się przy ruchu, w miarę upływu czasu wywołują wtórne objawy systemowe, zaostrzające się w ruchu. U chorych występuje rozprzestrzenianie się bólu wzdłuż mięśni w kierunku dogłowowym, obejmujące klatkę piersiową, ramiona, szyję. Zauważa się korelację pomiędzy występowaniem bólu miednicy a bólem w stawach żuchwowo-skroniowych, jak również bólami głowy. Znane są zespoły bólowe typu fibromialgia, zespół zmęczenia, vulvodynia, przewlekłe zapalenie pęcherza, zespół Sjögrena, bóle kończyn dolnych wynikające z podrażnienia nerwu kulszowego w przebiegu mięśnia gruszkowatego. Ból jest wypadkową zmian wynikających z centralnej sensytyzacji, zmian neuroendokrynnych i neuroimmunologicznych [1].

W przypadku bólów dobrze zlokalizowanych, np. pęcherza, używa się określenia „zespół bólu pęcherza”. W przypadkach bólu odczuwanego w kilku organach miednicy należy zastosować określenie „zespół wieloobjawowego bólu miejscowego” (complex regional pain syndrome - CRPS).

W każdym przypadku konieczne jest określenie innych prawdopodobnych czynników - psychologicznych, społecznych, seksualnych, funkcjonalnych. Pacjent z bólem miednicy musi być konsultowany przez psychologa, aby ocenić wpływ bólu na jakość życia.

Wśród przyczyn natury urologicznej mogą być wszystkie struktury należące do układu moczowo-płciowego. Wyróżniamy ból pęcherza, ból cewki moczowej, ból gruczołu krokowego, ból krocza, ból po wazektomii, ból jąder i najądrzy. Najczęstsze miejsca występowania dolegliwości bólowych to: okolica nadłonowa, pachwiny, cewka moczowa, okolice narządów płciowych, krocze, odbyt, okolica krzyżowa, pośladki. Tym dolegliwościom towarzyszą takie objawy, jak częste oddawanie moczu, nykturia, słaba mikcja, uczucie parcia na mocz, nietrzymanie moczu, dyspareunia, zaparcia, impotencja. Objawy mogą być ostre lub przewlekłe. Mogą pojawiać się sporadycznie, cyklicznie albo stale.

Ból miednicy o typie nocyceptywnym

Ból trzewny
Bezpośrednim mechanizmem wywołującym ból jest rozciąganie, niedokrwienie lub naciekanie nowotworu. Ponieważ w obrębie miednicy gęstość zakończeń nerwowych typu aferentnego jest mniejsza, ból odczuwany jest jako głęboki, źle zlokalizowany, o typie ściskania i kurczu. Unerwienie okolic moczowo-płciowych pochodzi z włókien współczulnych, przywspółczulnych i czuciowych. Włókna przedzwojowe unerwienia nerek przechodzą przez splot trzewny i zwoje aortalno-nerkowe z poziomu Th10 L1. Unerwienie narządów miednicy małej pochodzi ze splotów podbrzusznego górnego i dolnego. Włókna przywspółczulne pochodzą z poziomu krzyżowego. Objawom bólowym mogą towarzyszyć objawy pobudzenia układu współczulnego, takie jak nadmierne pocenie czy wymioty [2].

Ból kostny
Występuje głównie w raku stercza (do 85% pacjentów). Jest złym objawem rokowniczym, oznacza progresję choroby. Zmiany przerzutowe w kościach mają często charakter mieszany. Najważniejszą przyczyną destrukcji kostnej jest stymulacja osteoklastów, natomiast wzrost aktywności osteoblastów odpowiada za zmiany osteoblastyczne. Najczęstszymi objawami rozsiewu do kości są: narastanie bólu w ruchu i w nocy, złamania patologiczne, uszkodzenie szpiku kostnego, hiperkalcemia i kompresja rdzenia kręgowego.

Bezpośrednią przyczyną bólu jest mechaniczny ucisk na osłabioną kość, rozciąganie okostnej, uwięźnięcie małych nerwów otaczających. Ból jest objawem dominującym. Może wystąpić jako pierwszy objaw zaawansowanej choroby. Nagły i silny najczęściej wskazuje na złamanie patologiczne. Bólom mogą towarzyszyć różnego stopnia deficyty neurologiczne oraz hiperkalcemia. Najczęstszymi lokalizacjami przerzutów są trzony kręgów, żebra, kości miednicy, kość udowa i kości czaszki. Ból typowo nasila się w nocy i przy ruchu.

Pierwotnie jest typu somatycznego. W przypadku naciekania struktur nerwowych dołącza się komponenta bólu neuropatycznego.

Poza leczeniem przeciwbólowym stosuje się bisfosfoniany, które hamują osteoklasty. Zapobiegają powstawaniu niekorzystnych zdarzeń kostnych, zmniejszają ból i poprawiają jakość życia. Leczeniem alternatywnym dla bisfosfonianów jest zastosowanie humanizowanego przeciwciała monoklonalnego przeciwko aktywatorowi receptora ligandu NF kappa (denosumab). Stosowany jest u 15-20% chorych, u których nie uzyskano poprawy po bisfosfonianach. W pojedynczych przerzutach dobre efekty przeciwbólowe przynosi radioterapia. Chorym, których stan ogólny nie pozwala na wielokrotne naświetlanie, podawana jest jednorazowa dawka paliatywna. U wybranych chorych ze zmianami rozsianymi stosowany jest izotop strontu St89

Działania rehabilitacyjne polegają na maksymalnym odciążeniu zmienionej kości - okresowym unieruchomieniu, nauce chodzenia z pomocą chodzika lub kul łokciowych, stosowaniu gorsetów ortopedycznych odciążających kręgosłup.

Ból powoduje ograniczenie ruchowe, a z unieruchomieniem wiążą się takie problemy, jak zakażenie układu moczowego, układu oddechowego, zaniki mięśniowe [5].

Mechanizm powstawania bólu neuropatycznego

Ból neuropatyczny w większości przypadków dotyczy końcowego unerwienia organów. Różni się wyraźnie w charakterze od bólu somatycznego. Jest gorzej zlokalizowany i często towarzyszą mu dodatkowe objawy związane z pobudzeniem układu autonomicznego, takie jak wymioty i pocenie. Występuje zjawisko bólu rzutowanego (reffered pain).

Rozpoznawany jest na podstawie przynajmniej 3 objawów: występuje w okolicy, w której nie ma uszkodzenia tkanek, objawia się dysfunkcją lub uszkodzeniem struktur nerwowych, opisywany jest jako parzący, kłujący, przeszywający, strzelający, typu szoku elektrycznego. Związany jest z dysfunkcjami czuciowymi, motorycznymi lub współczulnymi [2, 3, 4].

Zaburzenia w obrębie zwoju lędźwiowo-krzyżowego
Najczęstszą przyczyną jest rozrost samego guza. Może występować również jako objaw uboczny radioterapii. Zgłaszany ból jest najczęściej neuropatyczny, odczuwany w pośladkach, promieniujący do kończyn dolnych (według dermatomów odpowiadających unerwieniu z poziomu lędźwiowego). Może dochodzić do poziomu stóp i palców. Podobne objawy mogą dawać guzy penetrujące do przestrzeni zewnątrzoponowej, jednak zazwyczaj dolegliwości odczuwane są obustronnie. W miarę rozwoju choroby dołączają się zaburzenia czuciowe i motoryczne [2].

Zaburzenia w obrębie zwoju guzicznego
Pojawiają się w przypadku bardzo niskiego usytuowania guza w miednicy. Mogą dawać objawy bardzo podobne do zaburzeń zwoju lędźwiowo-krzyżowego, ale cechami charakterystycznymi są zaburzenia funkcji zwieraczy i bóle w okolicy okołoodbytniczej.

Ból okołoodbytniczy
Wynika z guza zlokalizowanego w dystalnej części układu moczowo- płciowego. Wczesne odczuwanie bólu w tej okolicy wyprzedza kliniczne objawy nawrotu choroby. Ból opisywany jest jako głęboki z towarzyszącą allodynią w obszarach skóry. Może towarzyszyć temu skurcz pęcherza moczowego, bolesne oddawanie moczu.

Ocena bólu

Kluczowe znaczenie ma dokładny wywiad. Jeśli początek bólu ma charakter nagły, należy przede wszystkim jako przyczynę wykluczyć złamanie patologiczne. Narastanie bólu w czasie może być objawem progresji choroby. Ból może być epizodyczny (incydentalny), np. związany z ruchem, lub stały.

Ból związany z przerzutami kostnymi z reguły jest zlokalizowany w tkankach leżących bezpośrednio nad zmianami. U pacjentów onkologicznych charakter bólu jest często mieszany. Typowym przykładem jest zespół kompresji rdzenia kręgowego, w którym występują somatyczny ból kręgów i neuropatia związana z uciskiem na korzenie i nerwy, poniżej poziomu ucisku.

Do precyzyjnej oceny natężenia bólu najczęściej używa się analogowej skali VAS, w której 0 oznacza całkowity brak bólu, a 100 - największy, jaki pacjent może sobie wyobrazić.
W praktyce często stosowana jest uproszczona skala numeryczna (NRS) od 0 do 10. Istotne jest, by pacjent określił ból nie tylko w momencie badania, ale również najmniejszy i największy w ciągu ostatnich 24 godzin.
Należy zadać pytania o wpływ bólu na relacje z bliskimi, pracę zawodową, zachowania społeczne [3].

Badanie przedmiotowe
Podczas badania oceniamy nieprawidłowości postawy i chodu, poszukujemy miejsc bolesnych, zmienionych np. przez obrzęki, zaczerwienienia itp.
W badaniu neurologicznym oceniamy zakres motoryki i czucia. Powinno przeprowadzić się badanie per rectum, a u kobiet dodatkowo badanie przez pochwowe. Wykonanie diagnostyki różnicowej pozwala wykluczyć współistniejące patologie [3].

Metody leczenia

Ze względu na złożony mechanizm bólu najbardziej skuteczną formą leczenia jest podejście interdyscyplinarne. Jeśli zachodzi taka potrzeba, pacjent powinien być konsultowany przez odpowiednich specjalistów (urolog, proktolog, rehabilitant), a pacjentka także przez ginekologa. Może to pomóc w rozwiązaniu problemów czynnościowych, takich jak nietrzymanie moczu, zaparcia i inne. W leczeniu bólu zasadne jest stosowanie jednoczasowe wielu metod, tak farmakologicznych, jak i zabiegowych, rehabilitacji i terapii psychologicznej, rozwiązywanie problemów psychologicznych, seksualnych, behawioralnych.
Rehabilitacja jest niezbędną częścią terapii. Osoby cierpiące z powodu bólów miednicy mają tendencję do unikania ruchu, częstego przyjmowania pozycji leżącej i znacznego obniżenia aktywności życiowej.

Farmakoterapia

Leczenie farmakologiczne prowadzone jest zgodnie ze schematem tzw. drabiny analgetycznej WHO. Stopień pierwszy (ból słaby) - analgetyki nieopioidowe, stopień drugi (ból średni) - słabe opioidy, stopień trzeci (ból silny) - silne opioidy. Leki wspomagające stosowane są na każdym stopniu drabiny, zawsze wtedy, kiedy czyste analgetyki nie kontrolują bólu.

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych i leków przeciwpadaczkowych (w bólu neuropatycznym) rozpoczyna się od niskich dawek i stopniowo zwiększa, aż do uzyskania efektu terapeutycznego. Amitryptylina wybierana jest w bólu odczuwanym jako piekący. Leki przeciwpadaczkowe stosuje się w przypadku bólu kłującego.

Największą skuteczność leczenia uzyskuje się w pierwszych dniach terapii - pomiędzy pierwszą wizytą a wizytą kontrolną. Ten efekt należy tłumaczyć zastosowaniem analgetyków. Leki wspomagające zazwyczaj w tym czasie nie rozpoczęły jeszcze działać lub dopiero zaczynają.

Kortykosteroidy są wskazane w przypadku wzrostu guza, zapalenia, obrzęków. Standardową dawką dobową jest 2-4 mg/dobę [6]. W każdym przypadku należy rozważyć leczenie paliatywne, takie jak radioterapia, chemioterapia, hormonoterapia lub chirurgia ograniczająca masę guza [1].

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stosowane są do kontroli słabego i średniego bólu. Działają w miejscu uszkodzenia tkanki, poprzez hamowanie cyklooksygenazy, która przekształca kwas arachidonowy w prostaglandyny i leukotrieny. Substancje te sensytyzują nerwy obwodowe wywołując uczucie bólu. NLPZ mają również działanie centralne [7, 6]. Ta grupa leków jest najbardziej skuteczna w sytuacjach, kiedy ból wywołany jest zapaleniem, uszkodzeniem kości, obrzękiem. NLPZ są również skuteczne w bólu trzewnym. Podawane łącznie z opioidami wykazują efekt wspomagający i umożliwiają obniżenie dawek obu leków. Ich stosowanie jest ograniczone ze względu na efekt pułapowy i szeroką gamę objawów ubocznych. Do najczęściej wymienianych należą: zwiększone krwawienie wynikające z blokowania płytek krwi, podrażnienie śluzówki przewodu pokarmowego, upośledzenie funkcji nerek i wątroby. Grupa ta wykazuje interakcje z licznymi lekami - m.in. lekami z grupy inhibitorów ACE, lekami diuretycznymi, doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi. Różnią sięindywidualnie w ramach grupy, więc w przypadku złego efektu analgetycznego jednego preparatu lub wystąpienia objawów ubocznych należy dokonać rotacji na inny preparat.

Grupa selektywnych NLPZ działa na enzym cyklooksygenazę-2. Nie wywołują objawów ubocznych charakterystycznych dla leków nieselektywnych. Mogą być stosowane u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia i małopłytkowością. Nie są jednak absolutnie bezpieczne. Budzą kontrowersje wśród kardiologów, gdyż hamowanie prostacykliny (PGI 2) w przypadku niezrównoważonego wytwarzania tromboksanu A2 (TXA 2) w płytkach krwi może zwiększać ryzyko rozwoju zakrzepicy [7].

Opioidy

Dostępne obecnie preparaty przedstawiono w tabelach 1, 2 [8].

Tabela 1	Słabe opioidy

Tabela 2	Silne opioidy

Tabela 3	Silne opioidy

Methadon jest opioidem stosowanym w bólach nieodpowiadających na morfinę. Jest skuteczny jako alternatywny lek przeciwbólowy przy nieskuteczności innych opioidów lub przy rozwinięciu się tolerancji na ich działanie. Ma długi i indywidualny czas półtrwania. Dawkowany jest najczęściej co 6-8 godzin. Do dawki docelowej dochodzi się w ciągu 2-3 dni stopniowego zwiększania dawek jednostkowych. Może się kumulować przy zastosowaniu zbyt dużych dawek lub przy zbyt krótkich odstępach między dawkami. Ma złożony mechanizm działania (wiązanie się z różnymi receptorami): jest silnym agonistą receptora opioidowego µ (L-metadon), niekompetycyjnym antagonistą receptora NMDA (szczególnie forma D-metadonu) oraz hamuje zwrotny wychwyt serotoniny w synapsach. Nie wymaga korygowania dawki w przypadku niewydolności nerek [9, 10].

Oxycodon jest syntetycznym opioidem. Od niedawna dołączył do grupy leków refundowanych. Jest 10 razy silniejszy od kodeiny. Z dotychczasowych obserwacji wynika, że oxycodon jest alternatywą w stosunku do morfiny. Obserwuje się dobrą tolerancję leku. Rzadziej wywołuje wymioty i halucynacje. Metabolit oxycodonu (oxymorfon) jest również substancją aktywną analgetycznie. Wymaga korekty dawek w przypadkach niewydolności wątroby i nerek [11].

Buprenorfina po podaniu doustnym wchłania się słabo (ok. 6% dostępności). Po podaniu podjęzykowym biodostępność zwiększa się do 30%, podobnie jak przy podaniu drogą przezskórną. Należy do grupy częściowych agonistów. Efekt przeciwbólowy następuje poprzez wiązanie się z receptorem mu. Efekt antagonistyczny wykazuje wobec receptora kappa. Wchodzi w interakcje z receptorem opioidowym orfaninowym (ORL) wiążącym nocyceptynę, która po pobudzeniu tych receptorów antagonizuje działanie analgetyczne opioidów. Dysocjacja wiązania receptorowego zachodzi wolno, co tłumaczy długie działanie przeciwbólowe leku. Metabolizowany jest w wątrobie do aktywnej norbuprenorfiny. Popularna obecnie forma plastra może dawać objawy uboczne typowe dla leków opioidowych. Jest dobrze tolerowana przez chorych. Nie wymaga korekty dawki w przypadku niewydolności nerek.

Przeskórny fentanyl - dawka ekwiwalentna w stosunku do morfiny wynosi od 100 do 150:1 (zgodnie z opracowaną tabelą przeliczeń). U pacjentów niestosujących wcześniej opioidów leczenie powinno rozpoczynać się od dawki 12,5 mcg/godz. Plastry zmieniane są co 72 godziny. Przezskórny fentanyl daje mniejsze objawy uboczne, takie jak zaparcia, nudności i wymioty.

Ponieważ bóle miednicy w dużej części mają komponentę neuropatyczną, często lekami pierwszego rzutu są trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TCA) o udowodnionym najsilniejszym działaniu analgetycznym, takie jak: amitryptylina, imipramina i clomipramina.

Selektywne inhibitory wychwytu wtórnego serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors - SSRIs) i selektywne inhibitory wychwytu wtórnego noradrenaliny (selective noradrenaline reuptake inhibitors - SNRIs) również są wykorzystywane w leczeniu, jednak z mniejszym efektem terapeutycznym.

Z grupy SSRIs - paroxetyna i citalopram mają wyższy poziom skuteczności niż fluoxetyna. Z grupy SNRIs - venlafaxina jest najskuteczniejsza, jednak jej zastosowanie jest ograniczone ze względu na kardiologiczne efekty uboczne.

Imipramina i duloxetyna są szczególnie skuteczne u pacjentów z zaburzeniami urologicznymi. Jeśli pojawiają się objawy uboczne związane z aktywnością układu cholinergicznego, należy rozważyć zastosowanie leków z grupy SSRIs.

Wśród leków przeciwpadaczkowych wciąż najczęściej stosowane są karbamazepina i fenytoina (refundowane). Istotne znaczenie przy wyborze ma koszt leku, znacznie niższy w porównaniu z pojawiającymi się nowymi preparatami.

W ostatnich latach szczególne zainteresowanie wzbudziły gabapentyna i pregabalina w leczeniu bólu neuropatycznego. Dobre efekty uzyskano w leczeniu neuropatii cukrzycowej i neuralgii popółpaścowej. Jednak skuteczność stosowania tych leków w bólu neuropatycznym ocenia się na 30-50%. Oznacza to, że jeden na trzech, czterech pacjentów uzyska zmniejszenie bólu o 30-50%. Wyniki są podobne dla gabapentyny i pregabaliny [3, 4, 12].

Do leków wspomagających w leczeniu bólu neuropatycznego należą również blokery kanału sodowego - lignocaina podawana we wlewach dożylnych, mexiletyna stosowana doustnie oraz kannabinoidy.

Wśród nowych preparatów na uwagę zasługują plastry z capsaicyną oraz plastry z 5% lidocainą. W Polsce nie są dostępne kremy ani żele zawierające kapsaicynę.

Plastry lecznicze są wskazane w leczeniu obwodowego bólu neuropatycznego u dorosłych pacjentów w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami przeciwbólowymi. Nakładane są na najbardziej bolesne miejsca na skórze (maksymalnie 4 plastry jednoczasowo). Miejsce zastosowania plastra określa lekarz.

Leczenie można powtarzać co 90 dni. Przeciwwskazaniem do zastosowania jest cukrzyca. Preparat nie jest stosowany u dzieci ze względu na brak danych.
Najczęściej zgłaszanymi reakcjami niepożądanymi są: przemijające uczucie pieczenia, ból, rumień i świąd w miejscu nałożenia [13].

Kolejnym nowym preparatem jest 5% lidocaina w plastrze. Plastry zawierające 5% lidokainę największą dotychczas skuteczność wykazują w leczeniu bólu neuropatycznego związanego z przebytym zakażeniem wirusem Herpes Zoster (PHN).
Ponieważ lidocaina uwalniana z plastra przenika przez skórę i jedynie w stopniu śladowym przenika do krążenia, ryzyko wystąpienia uogólnionych działań niepożądanych i interakcji lekowych jest niskie. Plastry można stosować zarówno w monoterapii, jak też w terapii skojarzonej z innymi lekami, tak opioidami, jak i lekami wspomagającymi.
Plaster należy aplikować na bolesny obszar skóry raz na dobę i pozostawić nie dłużej niż na 12 godzin. Przerwa między kolejnymi aplikacjami powinna wynosić co najmniej 12 godzin. Jednocześnie można zastosować nie więcej niż 3 plastry.

Leki adjuwantowe wykazują objawy uboczne, które mogą wpłynąć na funkcję miednicy.
Amitryptylina nasila zaparcia, upośledza wydzielania moczu i upośledza odczuwanie orgazmów. Opóźnia ejakulację. Zalecane leki adjuwantowe podane są w tabeli 3.

Karbamazepina hamuje produkcję testosteronu, może wywołać ginekomastię, mlekotok, opóźnia ejakulację [1].

Bóle przebijające

Jako ból przebijający (breakthrough paini> - BTP) określamy zaostrzający się ból, który występuje podczas bólu nowotworowego kontrolowanego opioidowymi lekami przeciwbólowymi. Ataki bólu występują z powodu ruchów, kaszlu, defekacji, mogą być wynikiem względnego niedodawkowania podstawowego opioidu (end-of-dose failure) albo całkowicie zaskakiwać chorych (bóle idiopatyczne). Rozpoczynają się nagle, w ciągu kilku minut, i trwają średnio pół godziny. Nagły początek bólu oraz jego krótkie trwanie stanowią duży problem terapeutyczny. Strategia leczenia polega na stosowaniu dodatkowych dawek analgetyków, głównie doustnej formy morfiny. Pewną skuteczność uzyskuje się podając proste analgetyki w formie musującej.

Dobre efekty obserwowane są po podaniu methadonu [14]. Wszystkie wymienione leki mają zbyt późny początek działania, aby natychmiast niwelować ból. Od niedawna dostępne są dwa preparaty fentanylu przezśluzówkowego w postaci tabletek podpoliczkowych. Dawkę początkową opioidu ratunkowego ustala się na około 5-15% dawki dobowej. Jeśli dawka opioidu ratunkowego przestaje być skuteczna, również dawka podstawowa powinna zostać zwiększona o około 20%. Fentanyl przezśluzówkowy jest obecnie najskuteczniejszym lekiem do kontrolowania BTP. Ustalenie indywidualnie skutecznej dawki wymaga miareczkowania, zaczynając od dawki najniższej 100 mcg. Wymagane jest zachowanie 30-minutowych odstępów między kolejnymi dawkami. Leki te zarejestrowane są wyłącznie do stosowania u pacjentów onkologicznych, leczonych silnymi opioidami w minimalnej dawce w przeliczeniu na morfinę równej 60 mg [14].
Wybór opioidu podstawowego zazwyczaj zależy od indywidualnego doświadczenia i preferencji lekarza prowadzącego. W wybranych przypadkach (niewydolność nerek, wątroby, zaburzenia połykania) uzależniony jest od kondycji pacjenta [2].

Kiedy stosowany opioid nie przynosi efektów analgetycznych lub pojawiają się trudne do kontroli objawy uboczne, należy go zmienić. Proces ten nazywamy rotacją opioidów. Zastosowanie innego opioidu w ekwiwalentnej dawce często rozwiązuje problem nadmiernej toksyczności. Początkowa dawka nowo zastosowanego opioidu powinna wynosić 25-50% (poniżej wyliczonej dawki ekwianalgetycznej), aby uniknąć zjawiska niekompletnej tolerancji krzyżowej i zminimalizować ryzyko wystąpienia objawów ubocznych. Zmniejszonych dawek wymagają również osoby starsze, przyjmujące wiele dodatkowych leków z powodu współistniejących chorób [15].

Postępowanie w przypadku objawów ubocznych
W przypadkach indywidualnej wrażliwości na dany preparat lub silnych objawów ubocznych najkorzystniejsza jest zmiana opioidu.

Zjawisko nadmiernej sedacji najczęściej mija samoistnie po upływie kilku dni od rozpoczęcia przyjmowania leku. W przypadku utrzymywania się należy rozważyć podanie psychostymulantów. W Polsce dostępny jest methylfenidad, dawka dobowa 18 mg. Lek poprawia nie tylko funkcje poznawcze, ale również pamięć, koncentrację, ogólną aktywność [2].

Metody inwazyjne leczenia bólu

Do najczęściej stosowanych metod inwazyjnych należą blokady obwodowe, które mogą pełnić rolę zarówno terapeutyczną, jak i diagnostyczną.

Blokady obwodowe
Przykładem może być blokada nerwu sromowego, która zarówno leczy neuralgię tego nerwu, jak też może być pomocna w przypadkach uwięźnięcia nerwu sromowego lub uszkodzenia jego tylnej udowej gałązki skórnej. Takie urazy bywają konsekwencją silnych upadków na pośladki lub uwięźnięcia nerwu pod mięśniem gruszkowatym. Skuteczne jest ostrzykiwanie punktów bolesnych w powięzi mięśni, tzw. trigger points. Odnalezienie tych punktów jest możliwe dzięki wnikliwemu badaniu palpacyjnemu. W przypadkach silnie napiętych i bolesnych punktów spustowych stosuje się również toksynę botulinową. Obecnie zalecane jest wykonywanie blokad obwodowych, pod kontrolą ultrasonografii, fluoroskopii lub CT. Stosowanie atraumatycznych igieł zmniejsza ryzyko uszkodzenia nerwu [16].

Neurolizy
Zabieg neurolizy splotu podbrzusznego górnego jest najczęściej stosowany w bólach zlokalizowanych w obrębie miednicy. Jest bardzo skuteczny.
Oprócz uzyskania dobrego efektu analgetycznego umożliwia zmniejszenie dawek leków opioidowych, zmniejszenie objawów ubocznych farmakoterapii, a także obniżenie kosztów leczenia. Splot leży na granicy piątego kręgu lędźwiowego i górnej jednej trzeciej pierwszego krzyżowego.

U pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową najczęściej mamy do czynienia z bólem o mieszanej etiologii, występuje u nich ból somatyczny (trzewny) z komponentą bólu neuropatycznego. Uważa się, że neuroliza ma małą efektywność w przypadku bólu o innej etiologii niż trzewna [17]. Zespół bólów miednicy w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej ma złożony mechanizm. U mniej niż 50% występuje czysty ból trzewny, który może być zniesiony wykonaniem neurolizy splotu. Niektórzy autorzy uważają, że szczególnie skuteczne jest wykonanie blokady w początkowym etapie, kiedy masa guza obejmuje unerwienie trzewne. Nawracanie bólu mimo prawidłowo wykonanej neurolizy nie zawsze wynika z przemijania działania, ale ze stymulacji bólowej z innych obszarów, nieobjętych blokadą. W większości przypadków dobry efekt analgetyczny utrzymuje się do sześciu miesięcy [19].

Krótki czas działania analgetycznego metod zabiegowych nie jest przeciwwskazaniem do ich wykonywania. Niekiedy nawet kilkudniowy dobry efekt jest wystarczający, aby zyskać czas na wdrożenie skutecznego leczenia farmakologicznego.

Blokada zwoju Walthera
Wskazaniem jest ból okolicy okołoodbytniczej z towarzyszącym uczuciem pieczenia i parcia. Przewodzony jest przez nerw krzyżowy. Jest to struktura anatomiczna źle zlokalizowana. Zwój jest nieparzysty, leży zewnątrzoponowo na wysokości połączenia krzyżowo- -guzicznego. Przewodzi ból o komponencie współczulnej. Skuteczność zabiegu sięga 60-90% [20].

Neurolizy zmniejszają odczucie bólu, obniżają konsumpcję opioidów, poprawiają jakość życia (QLQ), redukują liczbę objawów ubocznych leków. Nie ma jednoznacznych dowodów na to, czy wykonanie zabiegu wpływa na wydłużenie życia. Efekty neurolizy nie różnią się znamiennie w zależności od czasu ich wykonania (wczesne lub późne stadium choroby). Przeciętny efekt analgetyczny utrzymuje się do 3 miesięcy. Dobre efekty uzyskuje się w 80-90% [22].

Znieczulenie dokanałowe ciągłe
Stosowane jest w bólach opornych na leczenie farmakologiczne. Statystyki podają, że dotyczy to około 1-2% pacjentów z bólem nowotworowym [18, 23]. Znieczulenie dokanałowe ciągłe wymaga założenia cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej. Metoda może być stosowana w warunkach hospicjum domowego, jednak wymaga przeszkolenia również rodziny. Niekiedy złe warunki domowe pacjenta mogą być przeszkodą, gdyż istnieje obawa o brak odpowiedniej pielęgnacji cewnika i ryzyko zakażenia [21].

Analgezja polega na podawaniu dokanałowym głównie morfiny, czasami z dodaniem środków znieczulenia miejscowego [18]. Jest to metoda szczególnie przydatna w trudnym do opanowania bólu zlokalizowanym w dolnej części ciała. Zwłaszcza wówczas, kiedy guz nacieka struktury kostne i nerwowe, jak również w przypadku przerzutów kostnych do kręgosłupa [16].

Wszczepialne porty podpajęczynówkowe
Metoda implantowania portów podpajęczynówkowych polega na wprowadzeniu na stałe cewnika do przestrzeni podpajęczynówkowej. Cewnik jest stunelizowany pod skórą od miejsca wprowadzenia do kanału kręgowego - najczęściej przestrzeń L3-L4, do okolicy 12. międzyżebrza. Na tym poziomie utworzona jest podskórna kieszeń, w której implantowana jest komora portu.

Lekiem z wyboru jest Morphini Sulfas 0,1% (spinal), podawany 2-3 razy dziennie. W wybranych przypadkach, z dominującym bólem neuropatycznym, wskazane jest dodanie bupiwakainy (0,125% lub 0,25%). Leki te działają synergistycznie i spowalniają zjawisko tachyfilaksji [2, 10].

Innym lekiem o dowiedzionym działaniu analgetycznym, który może być stosowany dokanałowo, jest klonidyna, agonista alfa2 receptora [23]. Hamuje wydzielanie substancji P, zmniejszając w efekcie odczuwanie bólu neuropatycznego. Objawami ubocznymi są: sedacja, suchość w ustach, zwolnione tętno.

Ból nowotworowy w obrębie miednicy

W przypadkach zaawansowania choroby nowotworowej rozwija się zazwyczaj zespół bólu neuropatycznego. Według standardów WHO ból neuropatyczny jest klasyfikowany jako ucisk nerwu, uszkodzenie, ból przewodzony współczulnie.
W 64% przypadków związany jest ze wzrostem guza i wynikającą z tego kompresją struktur nerwowych. Ból narasta w momencie ruchu, rozciągania. Jeśli ucisk utrzymuje się wystarczająco długo, odwracalna kompresja przechodzi w nieodwracalne uszkodzenie nerwu.

Bólowi mogą towarzyszyć zaburzenia wegetatywne, np. zmiany ciepłoty skóry, hiper- lub hipohydrosis, zmiany koloru skóry. Wpływ układu wegetatywnego może być potwierdzony blokadą odpowiedniego odcinka układu współczulnego. Ból określany jest jako spontaniczne palenie, hiperalgezja, allodynia. Według obecnie stosowanej terminologii WHO ten rodzaj bólu określany jest jako CRPS. U 21% pacjentów nie uzyskuje się adekwatnego uśmierzenia bólu. W zależności od etiologii od 32% do 59% pacjentów wymaga zastosowania leków wspomagających. Kortykosteroidy i radioterapia są najskuteczniejszą metodą redukcji obrzęku wokół guza [4].

Podsumowanie

Bóle w obrębie miednicy należą do złożonych zespołów bólowych o wyraźnej komponencie bólu neuropatycznego. Często są bardzo trudne do kontroli. Leczenie wymaga kompleksowego podejścia. Oprócz opioidów, niezbędne jest włączenie leków adjuwantowych (koanalgetyków). W przypadku bólów kostnych należy rozważyć włączenie bisfosfonianów i radioterapię. W leczeniu silnego bólu korzystne jest połączenie farmakoterapii z metodami inwazyjnymi (neurolizy, termolezja, znieczulenie dokanałowe).

dr n. med. Elwira Góraj
Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Oddział Medycyny Paliatywnej i Badania Bólu
Centrum Onkologii-Instytut im. M. Curie-Skłodowskiej, Warszawa