Znaczenie kliniczne słabego strumienia moczu w diagnostyce urodynamicznej kobiet

Streszczenie pracy doktorskiej
Promotor: prof. dr. hab. n. med. Piotr Radziszewski

Wprowadzenie

Siłę strumienia moczu determinują dwa czynniki: siła skurczu wypieracza i opór cewkowy. Znanych jest wiele chorób, które mogą doprowadzić do osłabienia strumienia moczu u kobiet, jednak do tej pory nie określono, czy leczenie może wpłynąć na naturalny przebieg choroby oraz jakimi kryteriami należy się kierować podejmując decyzję o zastosowaniu interwencji terapeutycznej. Aby móc je zdefiniować, zdecydowano się przeprowadzić badanie obserwacyjno- analityczne na grupie kobiet ze stwierdzonym w badaniu urodynamicznym (URD) niskim maksymalnym przepływem cewkowym (Qmax).

Cele

Głównym celem badania było ustalenie, czy kobiety z niskim przepływem cewkowym wymagają leczenia, a jeżeli tak, to jakimi kryteriami należy się kierować podejmując decyzję o zastosowaniu interwencji terapeutycznej. Celami drugorzędowymi było określenie częstości występowania obserwacji urodynamicznej niskiego przepływu oraz ocena rodzaju i skuteczności stosowanych przez lekarzy interwencji terapeutycznych.

Pacjentki i metody

Grupę badaną stanowiły kobiety powyżej 18. roku życia, bez chorób układu nerwowego oraz ciężkiej niewydolności innych narządów, które w latach 1997-2008 miały wykonane badanie URD, w którym tempo przepływu cewkowego wyniosło 12 ml/s lub mniej. Pacjentki umawiano na wizyty kontrolne, podczas których wypełniały ankiety służące ocenie dynamiki objawów ze strony dolnych dróg moczowych, jakości życia, zaburzeń lękowych i nastroju oraz skuteczności stosowanych interwencji terapeutycznych. Ponadto wykonywano: badanie USG układu moczowego, uroflowmetrię, ocenę objętości moczu zalegającego po mikcji i oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy. Część kobiet, która nie wyraziła zgody na wizytę kontrolną, wypełniła ankiety korespondencyjnie, załączając dostępne wyniki badań USG i stężenia kreatyniny.

Wyniki

Częstość występowania Qmax <=12 ml/s wśród kobiet poddanych badaniu URD wynosi 6%, natomiast wśród kobiet diagnozowanych z innych przyczyn niż wysiłkowe nietrzymanie moczu 19%. Do badania zakwalifikowano 74 kobiety w wieku 18-78 lat. Jako objawy prodromalne najczęściej były zgłaszane: częstomocz (n=40), słaby strumień moczu (n=38), przewlekły ból (n=28). Spośród 66 kobiet poddanych jakiejś formie leczenia 12 stwierdziło wyleczenie, 16 zaobserwowało poprawę, 6 zauważyło poprawę, ale bez związku ze stosowaną terapią, 22 nie stwierdziły zmiany w nasileniu LUTS, 10 zgłosiło progresję niektórych dolegliwości. Spośród 8 kobiet nieleczonych u 1 dolegliwości ustąpiły, u 2 zmniejszyły się, 4 nie zauważyły różnicy w nasileniu, u 1 objawy uległy nasileniu. U żadnej kobiety nie wystąpiły cechy pozanerkowej niewydolności nerek.

Ustalono 6 kryteriów klinicznie znamiennego osłabienia przepływu cewkowego: 1) pogrubienie ścian pęcherza moczowego (n=8); 2) uchyłki pęcherza moczowego (n=5); 3) zaleganie moczu po mikcji > 50 ml (n=16); 4) zwężenie cewki moczowej (n=4); 5) zmniejszenie nasilenia objawów po leczeniu alfa-adrenolitykiem (n=14); 6) zmniejszenie objawów przeszkodowych po jakimkolwiek leczeniu (n=17). Zidentyfikowano 36 osób spełniających co najmniej jedno z tych kryteriów (grupa Z). Pozostałe 38 kobiet włączono do grupy N. Na podstawie rozkładu wartości ciśnienia wypieracza i Qmax przypadków z grup Z i N stworzono nowy nomogram służący do rozpoznawania klinicznie znamiennej przeszkody podpęcherzowej i niedoczynności wypieracza u kobiet. Kobiety zakwalifikowane do grupy bez przeszkody i bez niedoczynności wypieracza różniły się od pozostałych: rzadszym występowaniem objawów przeszkodowych (p=0,002), większym nasileniem częstomoczu i bólu (p=0,02), mniejszym zaleganiem moczu po mikcji (p=0,03), znacznie mniejszą szansą na całkowite ustąpienie objawów (p=0,008). Nie zaobserwowano istotnych różnic w zakresie nasilenia lęku i zaburzeń nastroju między badanymi grupami, ale ogólna częstość występowania tych zaburzeń była duża: nieprawidłowy wynik domeny oceniającej lęk ankiety HADS stwierdzono u 32% badanych, domeny oceniającej nastrój u 22%.

Najczęściej stosowanymi terapiami były: alfa-adrenolityki (45%), cholinolityki (28%) i miorelaksanty (19%). W większości przypadków nie stwierdzono, która z interwencji terapeutycznych przyniosła największą korzyść. Jedynie w przypadku zwężenia cewki zaobserwowano korzystny efekt stosowania dylatacji i samocewnikowania w wydłużanych odstępach czasu.
Wśród potencjalnych czynników etiologicznych zaburzeń mikcji u kobiet największe znaczenie wydaje się mieć przebycie menopauzy

Fotografia 1

Wnioski

1. Stwierdzenie osłabionego przepływu cewkowego w badaniu URD u kobiet ma kliniczne znaczenie, ponieważ u ponad połowy badanych spodowane jest przeszkodą podpęcherzową lub niedoczynnością wypieracza, zaburzeniami, które można skutecznie leczyć.
2. Brak wcześnie wdrożonego postępowania przyczynowego rzadko może powodować nieodwracalne uszkodzenie dolnych dróg moczowych, ale znacznie częściej powoduje utrzymywanie się dolegliwości mających niekorzystny wpływ na sferę psychiczną.
3. Za pomocą opracowanego nomogramu pacjentki można podzielić na trzy grupy wymagające odmiennego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego.
4. Zaburzenia mikcji są trzecią co do częstości występowania dysfunkcją dolnych dróg moczowych u kobiet.
5. Nie udało się ocenić skuteczności interwencji terapeutycznych, jednak przy wykorzystaniu nomogramu stosowanie ich będzie bardziej wybiórcze.
6. Zaproponowano algorytm diagnostyczno-terapeutyczny dla kobiet ze słabym strumieniem moczu, opierający się na opracowanym nomogramie.

dr n. med. Bartosz Dybowski Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Borkowski