| ||||||||
Bakteryjne zapalenie sterczaBakteryjne zapalenie stercza ze względu na okres trwania objawów można podzielić na ostre i przewlekłe. Jeżeli objawy trwają dłużej niż 3 miesiące, mamy do czynienia z przewlekłym zapaleniem stercza. Jednym z głównych objawów jest ból, zlokalizowany przede wszystkim w kroczu, mosznie, jądrach oraz LUTS pod postacią częstomoczu, bólu przy mikcji, słabego strumienia moczu. Przewlekłe zapalenie stercza jest główną przyczyną zakażenia dróg moczowych u mężczyzn. Zaleca się korzystanie z klasyfikacji zapaleń stercza zaproponowanej przez National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDKD) of the National Institutes of Health (NIH). W klasyfikacji tej rozgraniczono zakażenia o znanej lub podejrzewanej bakteryjnej etiologii od zespołu przewlekłego bólu miednicy (CPPS). Etiologia Głównym czynnikiem etiologicznym w bakteryjnych zapaleniach stercza jest Escherichia coli (65-80%). W mniejszym stopniu Pseudomonas auerginosa, Serratia, Klebsiella (10-15%). U pacjentów z zaburzeniami odporności lub HIV dołączają się infekcje spowodowane przez Mycobacterium tuberculosis, Candida spp. oraz rzadkie patogeny, takie jak Coccidoides immitis, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum. Diagnostyka Na podstawie czasu trwania objawów, nasilenia bólu, lokalizacji, LUTS można ocenić, czy mamy do czynienia z ostrym czy przewlekłym zapaleniem stercza. Ból w większości przypadków zlokalizowany jest w obrębie krocza, moszny, jąder. Do oceny objawów używa się kwestionariuszy NIH-CPSI (NIH-Chronic Prostatitis Symptom Index). Formularz składa się z 9 pytań, z których 4 dotyczą bólu lub dyskomfortu, 2 oddawania moczu, 3 jakości życia w czasie trwania choroby. Badanie przedmiotowe jest ważną częścią oceny pacjenta, ale zazwyczaj nie jest pomocne w ostatecznym rozpoznaniu czy rozróżnieniu typu zapalenia stercza. W ostrym zapaleniu (kat. I) stercz może być obrzęknięty, tkliwy, dlatego masaż gruczołu jest przeciwwskazany. Należy także wykluczyć inne choroby w obrębie układu moczowego oraz końcowego odcinka jelita grubego. Kolejnym krokiem jest badanie bakteriologiczne moczu oraz wydzieliny po masażu stercza zebranego według testu 4 szklanek Mearesa-Stameya. Klasyczny test polega na wykonaniu badania ogólnego i posiewu moczu z czterech porcji: Trzecia i czwarta próbka reprezentuje florę bakteryjną stercza. Przewlekłe bakteryjne zapalenie stercza (kat. II) rozpoznajemy, gdy w próbkach EPS i VB3 jest co najmniej 10 razy więcej bakterii niż w próbkach z cewki i pęcherza. Przewlekłe niebakteryjne zapalenie stercza zapalne (inflamatory CPPS-kat. IIIa) rozpoznajemy, gdy w próbce EPS, VB3 stwierdzamy leukocyturię powyżej 5-10 wpw przy braku dodatniego posiewu. Test 4 szklanek doczekał się modyfikacji. Zaproponowano test 2 szklanek, w którym mocz pobiera się przed masażem stercza i po nim; wyniki obu testów w 90% są zbieżne. Przezkroczowa biopsja stercza nie jest rutynowym badaniem, aczkolwiek może być pomocna w diagnozie bakteryjnych zapaleń stercza. Bakterie wyhodowano u 36% pacjentów z pierwotnym podejrzeniem CPPS. Klasyczna biopsja stercza nie jest zalecana jako standardowe badanie. Bezobjawowe zapalenie stercza (kat. IV) jest rozpoznawane w badaniu histopatologicznym u pacjentów diagnozowanych w kierunku raka stercza. Głównym wykładnikiem procesu zapalnego w obrębie męskich dróg moczowych jest wzrost liczby leukocytów w wydzielinie stercza, moczu po masażu stercza, wydzielinie z pęcherzyków nasiennych. Ponadto oznaczone mogą być cytokiny, IL 1β , TNFα w EPS, składnik C3 dopełniacza, ceruloplazmina, PMN-elastaza w nasieniu. Nie są one jednak składnikiem rutynowego postępowania. USG transrektalne może być pomocne w ewaluacji ropni stercza, zwapnień, poszerzeń żył okołosterczowych, nie pozwala jednak różnicować zapaleń. Zaproponowany algorytm postępowania w przypadku podejrzenia zapalenia stercza wygląda następująco: Leczenie Antybiotyki są leczeniem z wyboru w przypadku ostrego zapalenia stercza, zalecane w przewlekłym zapaleniu, a można je zastosować w CPPS. Ostre zapalenie stercza wymaga natychmiastowego leczenia. W przypadku znacznej gorączki, bólu, ogólnego złego stanu niezbędne może się okazać dożylne podawanie dużych dawek antybiotyków o szerokim spektrum działania, jak aminopenicyliny, cefalosporyny 3-generacji, fluorochinolony. W przypadku terapii skojarzonej mogą być dołączone aminoglikozydy. Po uzyskaniu normalizacji stanu ogólnego oraz parametrów biochemicznych terapię należy kontynuować lekami doustnymi przez kolejne 2-4 tygodnie. W przypadku zapalenia o mniej nasilonych objawach wskazane są fluorochinolony podawane doustnie przez 10 dni. Zalecanymi grupami antybiotyków w przewlekłym bakteryjnym zapaleniu stercza i CPPS IIIa są fluorochinolony, trimetoprim, tetra-cykliny, makrolidy. Ciprofloksacyna jest lekiem z wyboru ze względu na korzystną farmakokinetykę, udowodnione działanie przeciw bakteriom Gram-ujemnym, w tym Pseudomonas aeruginosa. Lewo-floksacyna ma działanie również przeciw bakteriom Gram-dodatnim, patogenom atypowym. Zalecany czas kuracji to 4-6 tygodni doustnej antybiotykoterapii w zwiększonych dawkach preparatów. Uzasadnione jest zastosowanie antybiotyków w CPPS IIIa, ze względu na możliwą bakteryjną etiologię zapalenia. W przypadku chlamydii zalecane są tetracykliny lub erytromycyna. Badania urodynamiczne wykazały zwiększone ciśnienie zamknięcia cewki w przewlekłym zapaleniu stercza. Przy zastosowaniu alfa blokerów w połączeniu z antybiotykoterapią uzyskiwano zadowalające efekty terapeutyczne i zmniejszenie nasilenia objawów, większe niż przy podawaniu tych leków oddzielnie. Korzyści zaobserwowano u pacjentów, u których dopiero rozpoczęto terapię i trwała ona minimum 6 tygodni. Antybiotykoterapia w postaci iniekcji do stercza nie została oceniona w badaniach i powinna być rozważana tylko w przypadku niepowodzenia terapii doustnej. Niesteroidowe leki przeciwzapalne, steroidy, leki immunosupresyjne teoretycznie powinny polepszać parametry zapalne i zmniejszać nasilenie objawów. Duże dawki inhibitorów cyklooxygenazy -2(COX-2) wykazały skuteczność, jednak nie są zalecane w długoterminowym leczeniu. Wśród innych metod leczenia znajdujemy miorelaksanty, fitoterapię allopurinol, finasteryd, biofeedback, akupunkturę, terapię psychologiczną. Brak jednak obiektywnych badań uzasadniających stosowanie tych metod leczenia. Leczenie chirurgiczne nie jest zalecaną opcją terapeutyczną, powinno być ograniczone do drenaży ropni stercza, przetok nadłonowych w przypadku zaostrzenia objawów. Jednakże w niektórych przypadkach TURP czy nawet adenomektomia pozwalały uwolnić pacjentów od znacznego dyskomfortu, bólu związanego z przewlekłą chorobą. Z technik mało inwazyjnych obiecująca wydaje się być termoterapia, zarezerwowana jednak dla pacjentów z nawrotowym zapaleniem lub znacznym nasileniem objawów. lek. med. Adam Grzegorczyk |
