| ||||||||
W zespole czy na własny rachunek?Relacje lekarza chirurga i lekarza anestezjologa podczas wykonywania zabiegów medycznych„Neglegentia culpa est” - zaniedbanie jest winą. Zaniedbaniem, które podczas wykonywania zabiegów medycznych może doprowadzić do powstania odpowiedzialności lekarza kierującego zespołem operacyjnym jest niedołożenie należytej staranności w nadzorze nad czynnościami podejmowanymi przez poszczególnych członków zespołu medycznego. Należy przy tym podkreślić, że nadzór, do jakiego zobowiązany jest lekarz kierujący zespołem operacyjnym, nie ustaje z chwilą zakończenia zabiegu medycznego, ale trwa również w okresie pooperacyjnym. Dla pełnego zrozumienia istoty zagadnienia należy wyjaśnić pojęcie „dołożenie należytej staranności”, które nie zostało ściśle zdefiniowane przez żaden z obecnie obowiązujących przepisów prawa. W związku z brakiem definicji legalnej ramy pojęcia wyznaczane są przez linię orzeczniczą polskich sądów oraz specjalistów z dziedziny prawa. Przez należytą staranność należy rozumieć wykonanie wobec pacjenta wszelkich czynności leczniczych i lekarskich, których podjęcie jest niezbędne ze względu na stan zdrowia chorego. Czynności, o których mowa, muszą być wykonane z zachowaniem zasad aktualnej wiedzy medycznej i jak największą ostrożnością. Należytą starannością będzie więc:
Zobowiązanie lekarza do dołożenia należytej staranności w procesie leczniczym wyklucza obowiązek osiągnięcia ściśle określonego rezultatu. Oznacza to, że lekarz nie jest zobowiązany do wyleczenia chorego, ale do podjęcia wszelkich możliwych czynności, które będą zmierzały do wyleczenia pacjenta lub chociażby do poprawy stanu jego zdrowia. Zgodnie z linią orzeczniczą polskich sądów, staranności, jakiej oczekuje się od lekarza nie można identyfikować z obowiązkami niemożliwymi do wykonania2. Nie można więc oczekiwać od lekarza, że z pewnością wyleczy chorego. Szczególne znaczenie ma to w sytuacji, gdy lekarz nie jest w stanie przewidzieć reakcji organizmu pacjenta w związku ze stopniem zaawansowania choroby. Jak wspomniano wcześniej, przykładem niedołożenia należytej staranności jest brak odpowiedniego nadzoru po przeprowadzeniu zabiegu. W tej kwestii wypowiedział się Sąd Apelacyjny w Lublinie w wyroku z 12.03.2009 roku3. Sprawa dotyczyła pacjentki, która w kwietniu 2004 roku zgłosiła się do OSK w Lublinie w celu usunięcia kamieni nerkowych metodą PCNL. Podczas zabiegu doszło do powikłań wynikających z uszkodzenia nerki nefroskopem, w związku z czym operację zakończono metodą klasyczną. Mimo powikłań po przeprowadzeniu operacji, u pacjentki nie wykonano badań USG ani też badań urograficznych. Niezbędne badania zostały wykonane w późniejszym czasie z inicjatywy pacjentki. Zmiany zapalne wynikłe z niepodjęcia leczenia w czasie rokującym największe szanse powodzenia były jednak na tyle duże, że 7 lipca 2004 roku lekarze zdecydowali się na wykonanie zabiegu nefrektomii. Winą za amputację nerki i związany z tym przewlekły stan depresyjny kobieta obarczyła szpital, zarzucając popełnienie błędu w sztuce medycznej przez lekarzy prowadzących proces jej leczenia. Opierając się na opiniach biegłych, Sąd Okręgowy w Lublinie uznał, że lekarze dopuścili się zaniedbania w opiece medycznej nad pacjentką. Zdaniem sądu, skoro przeprowadzony zabieg spowodował tak poważne i nietypowe obrażenia, konieczne było objęcie pacjentki specjalnym nadzorem po operacji. Ponadto, w związku z tym, że metoda PCNL - jak wskazują biegli - jest mało inwazyjna, wszelkie powikłania w czasie jej stosowania powinny zaniepokoić personel medyczny. Także obfitość krwawienia pacjentki w czasie zabiegu, powodująca konieczność przeprowadzenia operacji, mogła świadczyć o tym, że powikłania były znaczne. W takiej sytuacji pacjentka powinna być objęta szczególnym nadzorem, przez wykonanie dodatkowych badań. Ich niewykonanie, zdaniem sądu, było konsekwencją niezachowania należytej staranności w leczeniu pooperacyjnym i ostatecznie doprowadziło do usunięcia nerki. Sąd ustalił, że zakład opieki zdrowotnej ponosi odpowiedzialność na zasadzie art. 430 kodeksu cywilnego, jako powierzający wykonanie czynności leczniczych zatrudnionym przez siebie lekarzom. W związku z doznaną szkodą pacjentce przyznano zadośćuczynienie w wysokości 100 tys. złotych i comiesięczną rentę w wysokości 257 złotych. Warto zaznaczyć, że odpowiedzialność nie miałaby miejsca, gdyby w procesie leczenia dołożono należytej staranności przeprowadzając niezbędne badania. Ze względu na fakt, że lekarz nie ponosi odpowiedzialności za rezultat, a jedynie za niedołożenie należytej staranności, nawet w przypadku, gdy przeprowadzenie dodatkowych badań nie przyniosłoby poprawy stanu zdrowia pacjentki, odpowiedzialność lekarzy nie powstałaby. Mając na uwadze powyższe, należy przyjąć, że przykładem niedołożenia należytej staranności w procesie leczenia jest nie tylko niewykonanie niezbędnych czynności zmierzających do poprawy stanu zdrowia pacjenta w oparciu o dostępne środki i metody leczenia, ale także niedopilnowanie, aby uczynili to inni członkowie zespołu medycznego, którzy podlegają nadzorowi lekarza kierującego tym zespołem. Obowiązek sprawdzenia przez lekarza kierującego zespołem, czy wszyscy jego członkowie dołożyli należytej staranności w ramach podejmowanych przez siebie czynności medycznych, traktowane jest jako dołożenie należytej staranności w nadzorze. Przykładem prawidłowego nadzoru wykonywanego przez lekarza chirurga jest między innymi weryfikowanie ogólnego zakresu czynności leczniczych podejmowanych przez lekarza anestezjologa podczas zabiegu i po jego zakończeniu. W tym miejscu należy wyjaśnić pojęcie „zabieg lekarski”, które podobnie jak wiele innych pojęć nie zostało zdefiniowane wprost przez obowiązujące przepisy prawa. W literaturze zabieg lekarski definiowany jest jako każda czynność, która łączy się z naruszeniem integralności cielesnej pacjenta lub wniknięciem w ciało pacjenta bez celowego naruszenia integralności cielesnej4. Oznacza to, że zabiegami lekarskimi związanymi W literaturze zabieg lekarski definiowany jest jako każda czynność, która łączy się z naruszeniem integralności cielesnej pacjenta lub wniknięciem w ciało pacjenta bez celowego naruszenia integralności cielesnej4. Oznacza to, że zabiegami lekarskimi związanymi z naruszeniem integralności cielesnej nie są wyłącznie zabiegi operacyjne, ale także czynności diagnostyczne (np. biopsja guza pęcherza moczowego) oraz czynności, które w praktyce nie są kojarzone z zabiegami lekarskimi (np. pobranie krwi w celu wykonania badań biochemicznych). Zabiegami lekarskimi są także czynności polegające na wniknięciu w ciało pacjenta bez celowego naruszenia integralności cielesnej (np. cystoskopia). Współdziałanie lekarza chirurga i lekarza anestezjologa jest niezbędne podczas wykonywania większości zabiegów lekarskich. W praktyce powstaje jednak wiele wątpliwości dotyczących zakresu obowiązków poszczególnych specjalistów i rodzaju odpowiedzialności, jaką mogą ponieść w przypadku negatywnych następstw lub powikłań wykonanego zabiegu. Obowiązki lekarza anestezjologa zostały określone w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej z 27.02.1998 roku - dalej: RwAiIT5. Zgodnie z RwAiIT do obowiązków lekarza anestezjologa należy między innymi:
Należy wyraźnie podkreślić, że lekarz anestezjolog ponosi autonomiczną odpowiedzialność za negatywne następstwa działań lub zaniechań, których dopuścił się podczas wykonania czynności leczniczych wchodzących w zakres jego specjalności. Odpowiedzialność może przyjąć postać odpowiedzialności cywilnej, karnej i zawodowej, w zależności od rodzaju i zakresu negatywnych następstw powstałych u pacjenta w związku z działaniem lub zaniechaniem lekarza. W przypadku, gdy lekarz anestezjolog popełni błąd podczas wykonywania czynności specjalistycznych, niedopuszczalne jest obciążenie odpowiedzialnością za ich skutek lekarza chirurga kierującego zespołem. Oznacza to, że lekarz chirurg nie może ponosić odpowiedzialności np. za niepobranie zgody na znieczulenie, odstąpienie od identyfikacji pacjenta poddawanego znieczuleniu, nieprawidłowy dobór rodzaju i sposobu znieczulenia do potrzeb określonego pacjenta, błędne prowadzenie czynności z zakresu intensywnej terapii. Lekarz kierujący zespołem operacyjnym ponosi jedynie odpowiedzialność za brak nadzoru nad wykonaniem przez anestezjologa poszczególnych czynności zmierzających do osiągnięcia efektu w postaci poprawy stanu zdrowia pacjenta, których dobór, sposób wykonania i monitorowanie należy do lekarza będącego specjalistą w danym zakresie. W odniesieniu do zabiegów wykonywanych w znieczuleniu powstaje pytanie, czy lekarz anestezjolog jest członkiem zespołu operacyjnego, czy może odrębnym podmiotem współuczestniczącym w wykonywaniu zabiegu. Odpowiedź na powyższe pytania wiąże się z ustaleniem, czy współdziałanie wielu lekarzy biorących udział w wykonywaniu zabiegu operacyjnego należy identyfikować z odpowiedzialnością zespołową, czy też indywidualną odpowiedzialnością poszczególnych lekarzy, nad których działaniami ogólny nadzór sprawuje lekarz kierujący zespołem operacyjnym. Termin „zespołowa opieka lekarska” pojawił się w ramach definicji„ interdyscyplinarnego procesu leczenia”, która została zaproponowana przez J. Sawickiego. W zakres cytowanego pojęcia wchodziła każda postać współdziałania lekarzy w toku postępowania leczniczego, zarówno wówczas, gdy poszczególne czynności wykonywane były indywidualnie, lecz na różnych etapach, jak i wtedy, gdy czynność lecznicza była wykonywana w jednym czasie przez wyodrębniony zespół lekarzy - np. zespół operacyjny. Szerokie rozumienie zespołowości, dotyczące w istocie różnych sytuacji, utrudniało analizę prawną wzajemnych relacji, a w szczególności rodziło problemy dotyczące ustalenia zakresu odpowiedzialności za ewentualne negatywne następstwa wykonanych zabiegów. Problematyka związana z przypisaniem odpowiedzialności za negatywne następstwa udzielonych świadczeń zdrowotnych spowodowała wyodrębnienie w literaturze przedmiotu dwóch sytuacji. Pierwsza z nich dotyczy czynności leczniczych wykonywanych przez zespół lekarzy rozumiany w sensie stricto (np. zespół operacyjny), druga zaś odnosi się do postępowania leczniczego, w którym odrębnie uczestniczą lekarze różnych specjalności jednoczasowo lub na różnych etapach tego samego procesu. W odniesieniu do relacji lekarza chirurga kierującego zespołem i lekarza anestezjologa należy przyjąć, że anestezjolog jest podmiotem współuczestniczącym w zabiegu operacyjnym, którego obecność i umiejętności są niezbędne do wykonania zabiegu. Lekarz anestezjolog nie jest jednak członkiem zespołu operacyjnego w ścisłym tego słowa znaczeniu. Ścisłe współdziałanie lekarza anestezjologa z zespołem operacyjnym i bezpośredni wpływ czynności podejmowanych przez anestezjologa na działania zespołu operacyjnego i odwrotnie powoduje, że lekarz kierujący zespołem ma obowiązek sprawowania ogólnego nadzoru nad czynnościami podejmowanymi przez anestezjologa. Odpowiedzialność lekarza kierującego zespołem operacyjnym za brak odpowiedniego nadzoru w odniesieniu do czynności podejmowanych przez lekarza anestezjologa ma szczególny charakter. Obowiązek ogólnego nadzoru dotyczy czynności podejmowanych od chwili przystąpienia do wykonania znieczulenia do momentu jego ustąpienia i opieki w okresie pooperacyjnym. Zaniedbania w prowadzeniu nadzoru stanowią winę chirurga i są podstawą odpowiedzialności lekarza kierującego zespołem operacyjnym za szkodę, jakiej doznał pacjent w związku z niewłaściwymi czynnościami wykonanymi przez anestezjologa w okresie pooperacyjnym, niezależnie od odpowiedzialności samego anestezjologa. Jak wspomniano wcześniej, lekarz chirurg kierujący zespołem operacyjnym nie ponosi odpowiedzialności za sam wybór i sposób wykonania czynności, do których wykonania niezbędne jest posiadanie specjalistycznej wiedzy z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii. Przykład rozdzielenia odpowiedzialności lekarza kierującego zespołem operacyjnym i lekarza anestezjologa obrazuje orzeczenie Sądu Apelacyjnego w Katowicach6. W niniejszej sprawie został przeprowadzony zabieg usunięcia wyrostka robaczkowego, z zachowaniem wszelkich zasad sztuki lekarskiej. Mimo prawidłowego przeprowadzenia operacji pacjent doznał powikłań polegających na uszkodzeniu nerwu piszczelowego, strzałkowego i kulszowego. Ponadto pacjent odczuwał niedowład lewej nogi i paraliż od pasa w dół. Powikłania, które wystąpiły u pacjenta, były wynikiem nieprawidłowego dobrania znieczulenia. Odpowiedzialnością za szkody powstałe u pacjenta został obarczony wyłącznie lekarz anestezjolog w związku z faktem, że szkoda wyniknęła z winy anestezjologa podejmującego specjalistyczne czynności. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że lekarz kierujący zespołem operacyjnym ponosi odpowiedzialność za negatywne następstwa dla życia lub zdrowia pacjenta, które wyniknęły z pominięcia opinii lekarza anestezjologa w zakresie przeciwwskazań do wykonania zabiegu, lub opinii anestezjologa dotyczącej szybszego zakończenia operacji w związku z pogarszającym się stanem zdrowia pacjenta. Podobnie wypowiedział się Sąd Rejonowy we Wrocławiu w wyroku z 9.04.2009 roku, orzekając o winie lekarza anestezjologa za wystąpienie negatywnego następstwa w postaci śmierci pacjentki, która nastąpiła w związku z podaniem leku znieczulającego w niewłaściwe miejsce. Sąd zasądził na rzecz małoletniego syna i męża zmarłej pacjentki odszkodowanie w wysokości 308 tys. złotych. Uwaga! Zakres odpowiedzialności, jaką może ponieść lekarz kierujący zespołem operacyjnym, zależy przede wszystkim od formy wykonywania zawodu lekarza i podstawy zatrudnienia oraz rodzaju winy, z jakiej doszło do niedołożenia należytej staranności w nadzorze. Odniesienie się do szczegółów zróżnicowania odpowiedzialności lekarza w zależności od formy zatrudnienia wykracza znacznie poza ramy niniejszej pracy, w związku czym należy jedynie wspomnieć, że ograniczoną odpowiedzialność za niedołożenie należytej staranności w nadzorze ponosi lekarz zatrudniony na podstawie umowy o pracę, natomiast znacznie szerszą odpowiedzialność ponoszą lekarze zatrudnieni na podstawie umów cywilnoprawnych - tzw. kontraktów. mgr prawa, dr n. med. Justyna Zajdel 1 Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty z 5.12.1996 r., tj. Dz U 2008 r.,
nr 136, poz. 857, ze zm. |
