Przegląd Urologiczny 2010/3 (61) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2010/3 (61) > Techniki hemostazy przy prostatektomii radykalnej

Techniki hemostazy przy prostatektomii radykalnej

Uważa się, iż utrata dwóch czy nawet trzech litrów krwi podczas zabiegu prostatektomii radykalnej to dużo. I choć nieczęsto się o tym mówi i jeszcze rzadziej pisze, to znaleźć można doniesienia o utracie 16 [1], a nawet 24 litrów u jednego pacjenta podczas zabiegu radykalnego wycięcia stercza. Przyczyn tak niekorzystnego przebiegu operacji może być wiele - od niedoskonałości techniki poprzez utrudnienia natury anatomicznej (np. nadmierna otyłość - BMI >35) aż do nierozpoznanych zaburzeń krzepnięcia i wad hemostazy. Czy warto rozważać problem hemostazy i nie przyjmować założenia, że chirurgia wiąże się z krwawieniem i gdy jest ono zbyt duże, trzeba przetoczyć choremu krew lub jej składniki? Urolodzy starej szkoły (których bardzo cenię za ich doświadczenie, zdolność operacji w trudnych warunkach i techniki, którymi się posługują) mówią, że chory musi być operowany szybciej niż traci krew! Może mają rację, ale?

Możliwy związek pomiędzy nasileniem krwawienia a wynikami onkologicznymi

W roku 2009 ukazał się na łamach BJU artykuł „Estimated blood loss as a predictor of PSA recurrence after radical prostatectomy: results from the SEARCH database” [2]. Autorzy, analizując przebieg 1077 operacji prostatektomii radykalnych stwierdzili, że przy śródoperacyjnej utracie krwi powyżej 1500 ml pojawia się zwiększone ryzyko wznowy biochemicznej. Największe, bo dwukrotnie większe ryzyko względne wznowy biochemicznej, w porównaniu do pacjentów tracących do 1000 ml krwi, występuje przy utracie 2500-3500 ml krwi. Zwiększone ryzyko wznowy biochemicznej związane ze zwiększoną utratą krwi (EBL) nie było uzależnione od żadnych znanych czynników ryzyka wznowy, takich jak: stężenie PSA, naciek raka poza torebkę stercza, zajęcie pęcherzyków nasiennych, przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, dodatni margines chirurgiczny, suma Gleasona w preparacie operacyjnym. Konieczność transfuzji niesie ponadto za sobą inne potencjalnie niekorzystne następstwa, z których najczęściej wymienia się ryzyko przeniesienia wirusów lub innych patogenów [3], ryzyko wywołanej przez przetoczenia immunosupresji oraz ryzyko uszkodzenia pęczków naczyniowo-nerwowych i zwieracza zewnętrznego w czasie operacji w suboptymalnych warunkach (ograniczona widoczność związana z krwawieniem). Warto więc zastanowić się, co można zrobić, aby zmniejszyć utratę krwi i ograniczyć konieczność jej przetaczania.

Rycina 1
Zależność pomiędzy wznową biochemiczną (wzrost PSA) a szacunkową utratą krwi w czasie prostatektomii radykalnej (Lloyd C, Banez L, Aronson J et al.: Estimated blond loss as a predictor of PSA recurence after radical prostatectomy: results from the SEARCH database. BJU International 2009; 105:347-351)

Niechirurgiczne sposoby ograniczania krwawienia śródoperacyjnego

Jeszcze przed nacięciem skóry możemy zaplanować kilka czynności, które ograniczą krwawienie w polu operacyjnym. W pracy porównującej utratę krwi i częstość przetoczeń masy erytrocytarnej wykazano znaczącą redukcję porównywanych parametrów w grupie chorych, u których zastosowano znieczulenie zewnątrzoponowe, ułożenie w pozycji Trendelenburga z kątem nachylenia 25-30° oraz ograniczenie ilości płynów podawanych dożylnie w czasie zabiegu [4]. Zastosowane działania pozwoliły na redukcję częstości przetoczeń z 20% do 1,09% oraz zmniejszenie różnicy w poziomie hemoglobiny mierzonej przed zabiegiem i w 24 godz. po nim z 5,3 g/dL do 3,52 g/dL, pomimo zwiększenia odsetka chorych poddawanych operacji oszczędzającej pęczki naczyniowo-nerwowe z 50% do 75%. Prowadzone obecnie prospektywne prace pozwolą wykazać, która z czynności ma największe znaczenie - redukcja płynów, pozycja Trendelenburga czy znieczulenie zewnątrzoponowe.

Krytyczne etapy zabiegu wiążące się ze zwiększonym krwawieniem

W czasie prostatektomii radykalnej dwa etapy zabiegu tradycyjnie związane są z większym ryzykiem krwawienia. Pierwszym jest zaopatrzenie splotu żylnego Santoriniego, a drugim oddzielenie pęczków naczyniowo-nerwowych.

Zaopatrzenie splotu żylnego Santoriniego (Deep Venous complex - DVC)

W licznych opublikowanych doniesieniach, chociażby w pracy „A Critical Analysis of the Current Knowledge of Surgical Anatomy Related to Optimization of Cancer Control and Preservation of Continence and Erection in Candidates for Radical Prostatectomy” opublikowanej w European Urology [5] zwraca się uwagę na fakt, że splot żylny Santoriniego nie jest pojedynczą żyłą, lecz składa się z licznych naczyń (w tym także tętniczych) otaczających stercz na jego przednio-bocznej powierzchni. Pierwotna technika zaproponowana przez Walsha [6], polegająca na podwiązaniu naczyń żylnych „nisko” w okolicy szczytu stercza, po ich wcześniejszym oddzieleniu od cewki moczowej za pomocą kąta prostego, została zaniechana i uległa licznym modyfikacjom. Bardzo prostą i skuteczną metodę zaopatrywania splotu żylnego w czasie PR zaproponował Studer [7], a film przedstawiający szczegóły techniki operacyjnej uzyskał pierwszą nagrodę na Kongresie EAU w 2006 roku w Paryżu.

Zasada metody wprowadzonej przez Studera polega na częściowym, wczesnym uwolnieniu pęczków naczyniowo-nerwowych jeszcze przed zaopatrzeniem splotu Santoriniego. Po szerokim nacięciu i oddzieleniu powięzi miedniczej, wykonanym jednakże bliżej linii pośrodkowej, a więc na przedniej powierzchni stercza (a nie w najniższym miejscu zagłębienia powięzi miedniczej) wykonuje się drugie, krótsze, za to bardzo precyzyjne i płytkie nacięcie powięzi sterczowej (prostatic fascia). Następnie częściowo na tępo, częściowo na ostro oddziela się tkanki zawierające pęczki naczyniowo-nerwowe przylegające do tylno-bocznej powierzchni gruczołu krokowego. Dopiero po uwolnieniu stercza z obu stron zakłada się zagięty zacisk Babcocka na zebrane w jedną wiązkę żyły splotu Santoriniego, wcześniej otaczające torebkę stercza promieniście pomiędzy godziną 8 a 4. Sam zacisk zakłada się w połowie wysokości stercza, co ułatwia założenie podkłuć obejmujących ży ły poniżej i powyżej ramion Babcocka. W kolejnym etapie wykonuje się stopniowe przecięcie kompleksu żył wraz z więzadłami łonowo-sterczowymi, po każdym ruchu rotując stercz dogłowowo, co zapewnia doskonałą widoczność w polu operacyjnym i, jeśli zachodzi taka potrzeba, możliwość założenia dodatkowych podkłuć hemostatycznych na splot żylny. Po wypreparowaniu oraz przecięciu cewki moczowej oraz struktur mięśnia odbytniczo-cewkowego i odciągnięciu wierzchołka stercza zakłada się dwa drobne szwy na komunikujące naczynia krwionośne pod kikutem cewki moczowej na godzinie 5 i 7. Opisana technika sprawdza się w praktyce klinicznej na tyle dobrze, że w ośrodku kierowanym przez prof. Urs E. Studera nie krzyżuje się rutynowo ME do zabiegu prostatektomii radykalnej, a utrata krwi rzadko przekracza 200-300 ml.

Zupełnie odmiennie kwestię zaopatrzenia splotu Santoriniego traktują urolodzy z Hamburga, z ośrodka kierowanego przez Hulanda [8]. W technice, którą stosują, ważnym elementem umożliwiającym zaopatrzenie splotu Santoriniego jest przecięcie więzadeł łonowo-sterczowych blisko spojenia łonowego, umożliwiające dostęp do okolicy wierzchołka stercza - przeciwnie niż w technice Studera, gdzie więzadła łonowo-sterczowe przecinane są w całym kompleksie wraz z żyłami. Od strony stercza zakładany jest szew ciągły hemostatyczny zaciskający żyły na torebce stercza i zapobiegający krwawieniu wstecznemu z przecinanego kompleksu. Na godzinie 2 zakłada się szew kierunkowy, a następnie przecina splot Santoriniego początkowo nożem, a później nożyczkami. Na tym etapie zabiegu krwawienie może być znaczne i dlatego właśnie potrzebne jest ciągłe odsysanie krwi z pola operacyjnego za pomocą ssaka. Po całkowitym przecięciu naczyń żylnych, za pomocą wcześniej założonego szwu kierunkowego (prolen 3/0), zszywa się, między godziną 10 a 2, otwarte żyły splotu Santoriniego, chwytając je wraz z otaczającymi powięziami: górną - miedniczą i dolną - powięzią mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej, unikając jednakże chwytania samego mięśnia. Jak podają autorzy, średnia utrata krwi obliczona na podstawie 678 zabiegów wykonanych w 2004 roku wynosiła 540 ml, a konieczność transfuzji spadła poniżej 1%.

Istnieje wiele modyfikacji techniki prostatektomii radykalnej, która przez cały czas ewoluuje. Dużym bodźcem przyspieszającym rozwój zabiegów otwartych było wprowadzenie zabiegów laparoskopowych. Techniki laparoskopowe, co wykazały prospektywne badania porównawcze, wiążą się przeważnie z mniejszą utratą krwi niż zabiegi otwarte. Wpływ na to ma zapewne kilka czynników. Pierwszym z nich jest wpływ ciśnienia dwutlenku węgla, który wprowadza się do jamy otrzewnowej lub przestrzeni przedotrzewnowej i utrzymuje na poziomie 10-15 mm Hg, a w przypadku krwawienia podwyższa nawet do 20 mm Hg [9]. Podwyższone ciśnienie CO2 może wystarczyć, aby zahamować krwawienie żylne, jednakże nie ma istot-nego znaczenia w przypadku krwawienia tętniczego, które z kolei łatwiej zidentyfikować i zaopatrzyć za pomocą klipsów lub podkłuć.

W większości technik laparoskopowej prostatektomii radykalnej stosuje się zamknięcie splotu Santoriniego za pomocą szwów zakładanych na naczynie żylne w okolicy szczytu stercza, choć opisywano zastosowanie koagulacji bipolarnej, LigaSure, klipsów czy nawet endoskopowych staplerów naczyniowych [10, 11], nie stwierdzając istotnych różnic w odniesieniu do średniej utraty krwi, odsetka chorych trzymających mocz czy zachowania potencji.

Grupa włoskich urologów posunęła się nawet dalej, analizując możliwość wybiórczego, selektywnego podkłucia pojedynczych naczyń krwionośnych DVC [12]. Jedyną istotną różnicą, którą udało się wykazać porównując wyniki selektywnego zamknięcia naczyń splotu Santoriniego do techniki tradycyjnej, był odsetek pacjentów trzymających mocz po 3 miesiącach od zabiegu (80% vs 53%). Nie stwierdzono natomiast istotnych statystycznie różnic w czasie trwania zabiegu, ilości traconej krwi, czasie utrzymywania cewnika po zabiegu czy też w ocenie histopatologicznej.

Doktor Piotr Jarzemski wraz z kolegami podczas ostatniego kongresu PTU przedstawili doniesienie oraz zaprezentowali film, który dokumentuje zastosowanie preparatu hemostatycznego (Tachosil, Nycomed) [13]. Autorzy udokumentowali, że możliwe jest przecięcie splotu Santoriniego i zatrzymanie krwawienia za pomocą ucisku oraz zastosowania Tachosilu, bez konieczności zakładania szwów, klipsów czy użycia koagulacji. Spostrzeżenie to wydaje się być o tyle ważne, że zmniejsza potencjalny niekorzystny wpływ związany z możliwości uszkodzenia włókien mięśnia zwieracza cewki moczowej. Podobnie, możliwość zastosowania preparatu Tachosil do tamowania krwawienia z kompleksu żylnego w klinicznie trudnych sytuacjach opisywał Stolzenburg [9].

Hemostaza w czasie preparowania pęczków naczyniowo-nerwowych

Do czasu przełomowych publikacji Walsha [14], dotyczących anatomicznych podstaw wykonywania prostatektomii radykalnej, praktycznie wszyscy chorzy cierpieli na zaburzenia wzwodu, a często również na zaburzenia kontynencji. Walsh udowodnił, że w grupie wyselekcjonowanych pacjentów z nowotworem ograniczonym do narządu zaoszczędzenie włókien nerwowych biegnących po tylno-bocznej powierzchni stercza przyczynia się do poprawy wyników funkcjonalnych w zakresie zachowania potencji i kontynencji. Podobne obserwacje poczyniło wielu innych, między nimi również prof. Studer. Należy jednakże pamiętać, że wspomniane nerwy tworzą pęczki, a właściwie splot czy też sieć włókien nerwowych, nie zaś pojedynczy nerw. Z tym faktem wiązać należy niską skuteczność podejmowanych prób przeszczepiania nerwów strzałkowych i innych w celu zastępowania nimi powstałych ubytków. Od przeszczepiania nerwów ważniejsze wydaje się być ich zaoszczędzenie w przypadkach, kiedy jest to wskazane i nie naraża pacjenta na ryzyko związane z niedoszczętnością zabiegu z założenia radykalnego. Najważniejszy wydaje się jednak fakt, że wspomniane pęczki składają się z włókien niezmielinizowanych, a więc bardzo podatnych na uraz termiczny. Wszystkie techniki wykorzystujące różnorodne formy koagulacji powodują uraz termiczny skutkujący zwiększonym odsetkiem zaburzeń funkcji seksualnych. W pracy eksperymentalnej na psach [15] udowodniono niekorzystny wpływ różnych rodzajów energii (koagulacja monopolarna, koagulacja bipolarna, nóż harmoniczny) na uszkodzenie nerwów i powstawanie zaburzeń potencji. Jedynie zastosowanie podwiązek i unikanie termicznych sposobów hemostazy pozwoliło na wywołanie u psów wzwodu.

W związku z powyższym podczas operacji oszczędzającej pęczki naczyniowo-nerwowe powinno się unikać zastosowania „termicznych” metod hemostazy, co znacznie utrudnia przeprowadzenie zabiegu i czyni go bardziej skomplikowanym, szczególnie jeśli wykonywany jest na drodze laparoskopowej. W zabiegach otwartych standardowo wykorzystuje się podwiązki lub podkłucia, a także klipsy. We Francji dużą popularnością cieszy się technika bardzo precyzyjnego, niemalże mikrochirurgicznego, oddzielania pęczków naczyniowo-nerwowych, podczas którego na wypreparowane naczynia biegnące w stronę stercza zakłada się klipsy 3 mm [16].

W zabiegach laparoskopowych dominuje używanie klipsów zarówno tytanowych, jak i bezpiecznych typu Hem-o-lock, które mają jednak swoje wady. W kilku publikacjach opisano migrację tzw. bezpiecznego klipsa typu Hem-o-lock do światła pęcherza moczowego i powstanie na nim kamicy, powodującej nasilenie dolegliwości dyzurycznych i konieczność reinterwencji endoskopowej [17].

Inderbil Gill, wyśmienity „laparoskopista”, przedstawił metodę polegającą na czasowym zamknięciu pęczków naczyniowo-nerwowych za pomocą laparoskopowych klemów bulldog i założeniu ciągłego szwu hemostatycznego 4,0 na przecięty kikut pęczka [18]. Jednakże z uwagi na trudności techniczne i nieliniową granicę cięcia technika ta nie znalazła powszechnego uznania, choć wydawała się być bardzo obiecująca. W ostatnich latach pojawiło się też kilka interesujących doniesień o zastosowaniu materiałów hemostatycznych do uzyskiwania lub wspomagania hemostazy podczas preparowania pęczków naczyniowo-nerwowych. Ahlering opublikował metodę podobną do prezentowanej przez Gilla, jednakże oddzielenie struktur pęczków odbywało się na ostro, bez rutynowego stosowania szwów, klipsów i koagulacji, a jedynie z zastosowaniem materiałów hemostatycznych Floseal (Baxter) oraz Gelfoam (Pfizer)[19]. Okazuje się jednak, że nawet czasowa okluzja naczyń za pomocą bulldogów laparoskopowych nie jest konieczna. Stolzenburg opisał swoje doświadczenia w grupie 32 pacjentów poddanych zaotrzewnowej endoskopowej prostatektomii radykalnej, u których po selektywnym zaopatrzeniu naczyń w okolicy podstawy stercza i po oddzieleniu pęczków naczyniowo-nerwowych na ostro za pomocą nożyczek nakładał materiał hemostatyczny Tachosil (Nykomed). U żadnego z tych chorych nie obserwował krwawienia ani konieczności przetoczenia krwi. Podobną technikę, lecz z jeszcze oszczędniejszym użyciem klipsów, lub wręcz bez ich użycia, przedstawił Piotr Jarzemski [13].

Podsumowanie

Znajomość różnorodnych metod hemostazy i różnych technik operacyjnych oraz zastosowanie niechirurgicznych sposobów przyczyniających się do zmniejszenia krwawienia, a także preparatów hemostatycznych pozwala w znacznym stopniu ograniczyć śródoperacyjną utratę krwi i konieczność transfuzji. Wydaje się, że ważniejsze od samego rodzaju zabiegu (otwarty vs laparoskopowy) jest doświadczenie operatora [20] i biegłość w opanowaniu techniki, które przyczyniają się do ograniczenia liczby powikłań, w tym także krwotocznych, poprawy wyników funkcjonalnych i onkologicznych, a taki jest właśnie cel prostatektomii radykalnej.

dr n. med. Tomasz Borkowski
Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Borkowski

Piśmiennictwo:

  1. Kurusić A., Milavec D., Merc V., A patent with 16 liters blond loss during radical prostatectomy, Acta med. Croatica 2009, 63(2):179-82.
  2. Lloyd C., Banez L., Aronson J.et all., Estimated blond loss as a predictor of PSA recurence after radical prostatectomy: results from the SEARCH database BJU International 2009: 105, 347-351
  3. Hill GE, Frawley WH, Griffith KE,Forestner JE, Minei JP. Allogeneic blood transfusion increases the risk of postoperative bacterial infection: a metaanalysis. J Trauma 2003;54: 908-14
  4. Schostak M, Matischak K, Müller M, et all., New perioperative management reduces bleeding in radical retropubic prostatectomy, BJU International 2005, 96 , 316 - 319
  5. Walz J, Burnett A, Costello A et all., A Critical Analysis of the Current Knowledge of Surgical Anatomy Related to Optimization of Cancer Control and Preservation of Continence and Erection in Candidates for Radical Prostatectomy, European Urology 2010, 57, 179-192
  6. Walsh PC, Lepor H and Eggleston JC: Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate 1983; 4: 473.
  7. Kessler T, Burkhard F, Studer U., Nerve-Sparing Open Radical Retropubic Prostatectomy European Urology2007, 51, 90-97
  8. Graefen M, Walz J, Huland H, Open Retropubic Nerve-Sparing Radical Prostatectomy, European Urology 2006, 49, 38-48
  9. Stolzenburg U, Do M, Kallidonis P et All, Hemostasis During Nerve-Sparing Endoscopic Extraperitoneal Radical Prostatectomy, Journal of Endourology 2009, 23 xxx-xxx
  10. Nguyen MM, Turna B, Santos BR, Frota R, Aron M, Stein RJ, Hafron JM, Gill IS. The use of an endoscopic stapler vs suture ligature for dorsal vein control in laparoscopic prostatectomy: operative outcomes, BJU Int. 2008;101(4):463-6
  11. Borkowski T, Leszczyński D, Borkowski A, Zastosowanie szwu mechanicznego w celu uzyskiwania hemostazy splotu żylnego Santoriniego w czasie laparoskopowej prostatektomii radykalnej - doniesienie wstępne, Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne 2006; 1 (4): 175-179
  12. Porpiglia F, Fiori C, Grande S, Morra I , Scarpa R, Selective versus Standard Ligature of the Deep Venous Complex during Laparoscopic Radical Prostatectomy: Effects on Continence, Blood Loss, and Margin Status, European Urology 2009, 55, 1377-1385
  13. Jarzemski P, Listopadzki S, Kalinowski R, Modyfikacje Laparoskopowej Prostatektomii Radykalnej, Central European Journal of Urology 2009, 62, Suplement 1, 100
  14. Walsh PC and Donker PJ: Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol 1982; 128: 492
  15. Ong AM, Sul M, Varkarakis I, et al. Nerve sparing radical prostatectomy: effects of hemostatic energy sources and the recovery of cavernous nerve function in a canine model. J Urol. 2004;172:1318-1322
  16. Barre C, Open Radical Retropubic Prostatectomy, Eeuropean Urology 2007, 52: 71-80
  17. Banks E, Ramani A, Monga M, Intravesical Weck Clip Migration After Laparoscopic Radical Prostatectomy, Urology, 2008; 71: 351.e3-351.e4
  18. Gill IS, Ukimura O, Rubinstein M et al. Lateral pedicle control during laparoscopic radical prostatectomy; refined technique. Urology 2005; 65 : 23-7
  19. Ahlering TE, Eichel L, Chou D, Skarecky D. Feasibility study for robotic radical prostatectomy cautery-free neurovascular bundle preservation. Urology 2005;65:994-997
  20. Klein EA, Bianco FJ, Serio AM et al.Surgeon experience is strongly associated with biochemical recurrence after radical prostatectomy for all preoperative risk categories. J Urol 2008; 179: 2212-6


komentarze

Chiman <aly1@alychidesigns.com> czwartek, 18 października 2018, godzina 2352
Hello there, My name is Aly and I would like to know if you would have any interest to have your website here at przeglad-urologiczny.pl promoted as a resource on our blog alychidesign.com ? We are in the midst of updating our broken link resources to include current and up to date resources for our readers. Our resource links are manually approved allowing us to mark a link as a do-follow link as well . If you may be interested please in being included as a resource on our blog, please let me know. Thanks, Aly
Chiman <aly1@alychidesigns.com> piątek, 15 marca 2019, godzina 0012
Hello there, My name is Aly and I would like to know if you would have any interest to have your website here at przeglad-urologiczny.pl promoted as a resource on our blog alychidesign.com ? We are in the midst of updating our broken link resources to include current and up to date resources for our readers. Our resource links are manually approved allowing us to mark a link as a do-follow link as well . If you may be interested please in being included as a resource on our blog, please let me know. Thanks, Aly