Klinika Urologii Dziecięcej IP-CZD

Nowa specjalizacja szczegółowa - urologia dziecięca – istnieje w Polsce formalnie od maja 2003 r., a w Europie niewiele dłużej, bo od lutego 2003 roku. Praktycznie jednak dziedzina ta od lat kształtowała swoją odrębność wykorzystując możliwości chirurgii dziecięcej i urologii w leczeniu dzieci cierpiących z powodu chorób i wad układu moczowego.

Zakres działania, metody diagnostyki i leczenia wypracowywano w odrębnych oddziałach urologii dziecięcej, istniejących od wielu lat w różnych krajach. Jedną z takich placówek, a przez długi czas jedyną w Polsce był Oddział Urologii Dziecięcej w Szpitalu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, kierowany wówczas przez prof. dr hab. med. Czesława Szymkiewicza. Od czasu gdy szpital zyskał status instytutu naukowego, oddział jest kliniką. Druga klinika o takim profilu istnieje obecnie w Instytucie Pediatrii w Krakowie-Prokocimiu.

Kierownikiem Kliniki Urologii Dziecięcej IP-CZD jest doc. dr hab. n. med. Małgorzata Baka - Ostrowska, związana z Centrum od początku jego istnienia. Dr Baka przybyła tu w 1976 r., tuż po ukończeniu Akademii Medycznej w Warszawie. Ponieważ CZD nie prowadziło jeszcze wtedy działalności leczniczej (dopiero się budowało), pierwsze cztery lata spędziła w szpitalu WAM przy ulicy Szaserów, w oddziale chirurgii dziecięcej kierowanej przez prof. dr hab. med. Zygmunta Kalicińskiego. Tam obroniła doktorat i uzyskała specjalizację z chirurgii dziecięcej. W 1981 r. wróciła do CZD, gdzie pracuje do dziś. W roku 1985 została specjalistą urologiem, a w 2001 r. uzyskała tytuł doktora habilitowanego i objęła kierownictwo kliniki.

Fotografia 1	Doc. Małgorzata Baka - Ostrowska

Choroby, którymi zajmuje się urologia dziecięca różnią się całkowicie od schorzeń urologicznych u dorosłych. Są to przede wszystkim wady układu moczowo-płciowego. Kamica lub nowotwory układu moczowego, stosunkowo częste u dorosłych, u dzieci zdarzają się niezwykle rzadko i mają inny charakter. Drugą cechą charakterystyczną urologii dziecięcej są zabiegi rekonstrukcyjne wykonywane u dzieci z wadami układu moczowo-płciowego.

Stopień złożoności wad jest różny: od wnętrostwa czy spodziectwa, przez wady zaporowe, zdwojenia górnych i dolnych dróg moczowych, aż po zaburzenia różnicowania płci, zespół wynicowania i wierzchniactwa oraz skomplikowane wady steku.

W klinice wykonuje się także zabiegi z zakresu ginekologii dziecięcej. Do najczęstszych należą operacje wrodzonego zarośnięcia pochwy, czy zdwojenia narządu rodnego, ale wykonano już kilka unikalnych zabiegów zespolenia maciczno-pochwowego w przypadku wrodzonego zarośnięcia macicy bez obecnej szyjki macicy.

Bardzo ważnym momentem w urologii dziecięcej było wprowadzenie badań prenatalnych, które pozwalają określić stan płodu i spodziewane wady. Dzięki nim lekarz zna stan małego pacjenta zanim pojawią się objawy wady. Musi zdecydować, kiedy interweniować - czy wtedy, gdy jeszcze nie ma objawów, choć znana jest wada, czy też czekać na objawy. W podjęciu decyzji pomaga nabyte doświadczenie.

W klinice IP-CZD operacje przeprowadza się po urodzeniu dziecka. W niektórych ośrodkach ginekologiczno-położniczych, pewne zabiegi odbywają się w okresie prenatalnym, np. założenie szantu pęcherzowo-owodniowego u płodu z zastawkami cewki tylnej i małowodziem. Obecnie wykonuje się je coraz rzadziej, bo korzyści nie są tak duże jak początkowo przewidywano, a ryzyko utraty ciąży jest dość poważne.

Fotografia 2

Zdaniem doc. Baka-Ostrowskiej, najważniejszym zadaniem urologii dziecięcej jest leczenie wad już w okresie noworodkowym. To bardzo trudne problemy, różne od zagadnień z jakimi spotykają się urolodzy w szpitalach dla dorosłych i to utwierdza nas w przekonaniu, że urologia dziecięca jest konieczna jako odrębna specjalizacja.

Są wady, np. wynicowanie pęcherza moczowego, które zaczyna się leczyć już u noworodka w pierwszej dobie życia. Po kilku latach wykonywane są kolejne skomplikowane operacje. Niestety całkowite usunięcie skutków tej wady nie jest możliwe.
- Także niektórych innych wad nie jesteśmy w stanie całkowicie wyleczyć, nasze działania to przecież rekonstrukcja narządów lub ich części - mówi doc. Baka-Ostrowska. - Czasami stosujemy rozwiązania zastępcze, np. u dzieci, u których rekonstrukcja zwieraczy nie przyniosła spodziewanego efektu wykonujemy stałe nadpęcherzowe odprowadzenie moczu.

Poważnym zagadnieniem w urologii dziecięcej są zaburzenia różnicowania płci. Największą grupę stanowią tu dziewczynki z wrodzonym przerostem nadnerczy. W takich przypadkach wykonuje się badania diagnostyczne, ustalające rodzaj bloku metabolicznego i pozwalające na wdrożenie substytucji hormonalnej. Następnie wykonuje się odpowiednią rekonstrukcję narządów w kierunku żeńskim. Operację taką przeprowadza się już w pierwszym roku życia. Nieco później wykonuje się rekonstrukcje w kierunku męskim. Leczenie dzieci z zaburzeniami różnicowania płci nie ma nic wspólnego ze zmianami płci, jakie wykonuje się u osób dorosłych. Podstawę problemu u dorosłych stanowią zaburzenia psychiki, natomiast u dzieci są to wady anatomiczne, uwarunkowane genetycznie. Ich leczenie wymaga dużego doświadczenia i współpracy z genetykiem, endokrynologiem i psychologiem, dlatego powinno być prowadzone jedynie w ośrodkach wysoko specjalistycznych.

W IP-CZD leczone są też dzieci z wadami przeszkodowymi, wśród których najważniejszą grupę stanowią noworodki. Najczęściej są to chłopcy z zastawkami cewki tylnej. Wada może być przyczyną bardzo znacznego uszkodzenia nerek już w życiu płodowym i wcześnie prowadzić do przewlekłej niewydolności nerek. Noworodek wymaga szybkiej interwencji, a następnie długoletniej opieki urologicznej i nefrologicznej. Niektórzy będą kandydatami do przeszczepu nerki. Następstwa obecności zastawek cewki tylnej są różne i zależą od stopnia przeszkody. Wśród pacjentów z zastawkami cewki tylnej są również tacy, których nerki są całkowicie wydolne, a objawy w postaci zaburzeń dyzurycznych lub zakażeń moczu pojawiają się w wieku kilku lat. We wszystkich przypadkach konieczne jest endoskopowe nacięcie zastawek, a to wiąże się z koniecznością posiadania odpowiedniego sprzętu i wyszkolonych lekarzy.

Inną, liczną grupę stanowią pacjenci z zaburzeniami czynnościowymi pęcherza, w tym z neurogenną dysfunkcją pęcherza w następstwie przepukliny oponowo-rdzeniowej. Dzieci te wymagają systematycznego nadzoru i wdrażania odpowiedniego postępowania, poczynając od farmakoterapii czy opróżniania pęcherza na drodze tzw. przerywanego cewnikowania (CIC – clean intermittent catheterization), kończąc na leczeniu chirurgicznym. Zwykle jest to operacja mająca na celu powiększenie pojemności pęcherza (enterocystoplastyka, ureterocystoplastyka) lub wytworzenie szczelnego zbiornika pęcherzowo-jelitowego. Niektóre dzieci wymagają wytworzenia nie tylko szczelnej przetoki do cewnikowania pęcherza, ale także do czyszczenia jelita grubego. Są to trudni pacjenci, wymagający opieki wielodyscyplinarnej, w tym neurochirurgicznej i ortopedycznej. Tej ostatniej nie ma w CZD, natomiast mogą uzyskać tu pomoc w zakresie rehabilitacji.

Klinika Urologii Dziecięcej IP-CZD dysponuje 26 łóżkami. Posiada Pracownię Urodynamiczną, w której wykonuje się kilkanaście badań cystometrycznych i kilkadziesiąt badań przepływów cewkowych dziennie oraz Pracownię Endoskopową (10 - 12 zabiegów endoskopowych dziennie). W specjalistycznej poradni urologicznej, 1 lub 2 lekarzy, przyjmuje dziennie średnio 33 pacjentów. W skład zespołu kliniki wchodzi 9 lekarzy. Zastępcą kierownika kliniki jest dr n. med. Piotr Gastoł. Większość lekarzy jest specjalistami chirurgii dziecięcej. Dwie osoby mają specjalizację z urologii. Czterech asystentów ma doktoraty.

Rocznie w klinice wykonuje się ok. 700 operacji, część z nich w systemie chirurgii jednodniowej - wnętrostwa, stulejki, proste operacje spodziectwa. Ale część operacji to zabiegi bardzo duże i skomplikowane, trwające po 6 - 8 godzin. Rocznie w Klinice hospitalizowanych jest ok. 1200 pacjentów.

W Klinice Urologii Dziecięcej IP-CZD leczy się choroby i wady u pacjentów w wieku od pierwszego dnia życia do osiemnastu lat. Trafiają tu też dzieci leczene bez powodzenia w innych ośrodkach. Wiele kłopotów przysparzają pacjenci kierowani do Kliniki z "podejrzeniem wady układu moczowego". Wykonanie pełnej diagnostyki wyłuża czas oczekiwania na badania, a następnie - zabieg. Kolejka oczekujących na planową operację jest długa. Na prostsze zabiegi, które mogą być wykonane w innych ośrodkach, czeka się niekiedy ponad rok. To skutek małej wydolności bloku operacyjnego. IP-CZD ma 7 sal operacyjnych i aż 5 klinik zabiegowych. Wady wymagające niezwłocznego zabiegu operowane są poza kolejnością, a to wydłuża czas oczekiwania na operacje planowe.

Fotografia 3

Mamy już specjalizację w dziedzinie urologii dziecięcej i Konsultanta Krajowego w osobie dr hab. n. med. Małgorzaty Baka-Ostrowskiej, ale nie mamy jeszcze lekarzy z tytułem "specjalisty urologa dziecięcego". Jest wielu, których wiedza i doświadczenie upoważnia do zajmowania się leczeniem dzieci z chorobami i wadami układu moczowo-płciowego. Przy zdobywaniu specjalizacji muszą być jednak spełnione wymogi formalne - zdanie egzaminu państwowego.

Powołany Komitet Ekspertów przygotował program specjalizacji i rozpatruje wnioski złożone przez lekarzy, starających się o zaliczenie dotychczasowego dorobku zawodowego i naukowego jako stażu specjalizacyjnego i dopuszczenie do egzaminu państwowego. Komitet Ekspertów stanowią: doc. Małgorzata Baka - Ostrowska, prof. Andrzej Borówka, prof. Andrzej Chilarski, prof. Andrzej Jankowski, doc. Andrzej Paradysz oraz doc. Wiesław Urbanowicz. Wpłynęło ponad 70 wniosków chirurgów dziecięcych i urologów.

Specjalizację z urologii dziecięcej może uzyskać lekarz, który jest specjalistą w dziedzinie chirurgii dziecięcej lub urologii i odbędzie dwuletni staż, zgodny z programem ogłoszonym przez CMKP na stronie internetowej www.cmkp.edu.pl.

Urologia dziecięca jest bardzo interesującą dziedziną medycyny - doc. Baka-Ostrowska sądzi, że będzie wielu chętnych do kształcenia się w niej. W każdym województwie powinien powstać w przyszłości ośrodek urologii dziecięcej, a już obecnie powinien być tam Konsultant Wojewódzki.

- Jeszcze nie wszyscy wojewodowie powołali konsultantów w tej dziedzinie. Utrudnia to współpracę ze środowiskiem lekarskim - ubolewa doc. Baka-Ostrowska.

Prawdopodobnie wkrótce powstanie Polskie Towarzystwo Urologów Dziecięcych. Od 1989 r. istnieje Europejskie Towarzystwo Urologii Dziecięcej (European Society for Paediatric Urology), którego członkami jest już wielu polskich lekarzy, a doc. Baka-Ostrowska jest członkiem Komitetu Edukacyjnego tego towarzystwa.