Przegląd Urologiczny 2010/2 (60) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2010/2 (60) > Najciekawsze wydarzenia w transplantologii...

Najciekawsze wydarzenia w transplantologii
w 2009 roku

Zmiany w ustawie transplantacyjnej

Ustawa z dnia 01.07.2005 roku o pobieraniu, przechowywaniu, testowaniu komórek, tkanek i narządów jest niezwykle żywym dokumentem [1]. Podobnie jak sama transplantologia musi stawiać czoło nowym problemom i nadążać za społecznymi przemianami. Materia ustawy dotyczy bardzo ważkich zagadnień, których społeczny odbiór wpływa na całą dziedzinę medycyny. Zagadnienia odpowiedzialności nie tylko etycznej, ale i zawodowej coraz częściej zmuszają do doprecyzowania, czy wręcz stworzenia istotnych definicji[2].

Art. 2 pkt 8a ustawy wprowadza po raz pierwszy w dokumencie tej rangi określenie dotyczące zakresu koordynacji. Są to uzgodnienia dotyczące czasu, miejsca, sposobu pobrania, nadzoru nad przebiegiem tego procesu, sposobu przekazania i transportu oraz przyjęcia komórek, tkanek lub narządu w zakładzie opieki zdrowotnej bądź banku tkanek i komórek oraz ich dostarczenia do biorcy przez uprawnionego pracownika.

Oprócz szerokiego zakresu wymienionych zadań pojawia się tu zarówno element odpowiedzialności zawodowej, jak i kwalifikacji wymaganych od pracownika. Potwierdza to punkt 8b,wprowadzając do ustawy osobę koordynatora pobierania i przeszczepiania komórek, tkanek i narządów - uprawnionego i przeszkolonego pracownika organizującego koordynację pobrania i przeszczepienia. Transplantacja narządów w Polsce od lat opiera się na systemie koordynatorskim. Jednak nie istniały ministerialne wytyczne ani systemy edukacyjne, które przygotowywałyby kolejne rzesze pracowników tworzących i wspierających sieć identyfikacji potencjalnych dawców. Koordynatorami byli i są nauczyciele, psychologowie, nefrolodzy, chirurdzy i urolodzy, którzy swoje doświadczenie zdobywali dzięki własnej pasji, wymianie doświadczeń i Poltransplantowi. Zapis ten sankcjonuje istnienie funkcji koordynatora transplantacji jako zawodu, specjalności medycznej. Ministerstwo Zdrowia w nowelizacji wprowadza obowiązek stałego doskonalenia zawodowego koordynatorów, zgodnego z rozwojem wiedzy. Elementem tworzącej się sieci edukacyjnej jest m.in. Podyplomowe Studium Koordynatorów UM w Warszawie.

Dążenie do standaryzacji poszczególnych działań nie jest wyłącznie domeną transplantologii. Podobnie jak w każdym innym działaniu medycznym istotna jest dbałość o zachowanie bezpieczeństwa pacjenta. W transplantologii zaś ma to niezwykle ważny aspekt możliwości śledzenia losów wszystkich pacjentów, którzy otrzymali komórki, tkanki bądź narządy od konkretnego dawcy. Przeszczepienie ich odbywa się w różnych miejscach kraju, z biegiem czasu także poza nim. Przeszczepienie tkanek odbywa się zwykle ze znacznym opóźnieniem, wynikającym ze skomplikowanej preparatyki. Dlatego tak istotne jest umieszczenie punktów opisujących: krytyczny moment - etap procesu mający potencjalny wpływ na jakość i bezpieczeństwo, które muszą być kontrolowane w oparciu o wyznaczone kryteria akceptacji; standardowe procedury operacyjne; walidację procesu - udokumentowane działanie mające na celu wykazanie, że proces prowadzony w ustalonym zakresie parametrów przebiega skutecznie i w sposób powtarzalny oraz spełnia ustalone kryteria akceptacji.

Z tych samych powodów każda tkanka, każdy pobrany narząd będzie oznaczony niepowtarzalnym kodem numerycznym zbliżonym do kodów, które dziś określają tożsamość jednostek przetaczanej krwi - najczęściej przeszczepianej tkanki (art. 37e).

Jednym z krytycznych momentów procesu transplantacji jest orzeczenie zgonu. Procedura badania pacjenta w celu potwierdzenia śmierci mózgu, a tym samym śmierci człowieka jako całości, choć obowiązuje od wielu lat, nadal jest mało znana wśród lekarzy specjalności innych niż anestezjologia, neurochirurgia, neurologia i transplantologia. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 roku w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego, nieodwracalnego ustania czynności mózgu jest jednym z najprecyzyjniejszych dokumentów związanych z ustawą transplantacyjną. Nowelizacja ustawy z 17 lipca 2009 roku wprowadza niezwykle istotne novum dotyczące pobrań narządów: Art. 9a. 1. Pobranie komórek, tkanek lub narządów do przeszczepienia jest dopuszczalne po stwierdzeniu zgonu wskutek nieodwracalnego zatrzymania krążenia.

Zgon orzeka w tym przypadku lekarz, a nie - jak w przypadku śmierci mózgu - komisja złożona z trzech lekarzy. Brak jest obecnie wytycznych - standardowych procedur, opisujących takie orzeczenie zgonu i jego konsekwencje. Jest to niebagatelny problem, zważywszy doświadczenia innych krajów, problemy techniczne, rodzące się zagadnienia prawne i etyczne. Światowe kryteria dawców NHBD (non-heart-beating donors) opracowane w Maastricht w 1995 roku przez grupę roboczą ds. dawców po zatrzymaniu krążenia wyróżniają cztery grupy potencjalnych pacjentów [3]. W chwili obecnej trudno spekulować, czy wszystkie z kategorii będą akceptowane przez polskiego ustawodawcę oraz jaki będzie system akredytacji dla tego rodzaju aktywności. Wymaga ona niezwykle sprawnej organizacji i zaplecza technicznego związanego z gotowością do natychmiastowej perfuzji narządów w celu ochrony przed niedokrwiennym uszkodzeniem. Inna jest także specyfika opieki nad dawcą NHBD. Po orzeczeniu zgonu zmarły zostaje uznany za potencjalnego dawcę - rozpoczyna się ponownie wentylacja i masaż serca do czasu włączenia perfuzji „in situ”. Czas ciepłego niedokrwienia wraz z czynnościami reanimacyjnymi nie powinien przekraczać 2,5 godzin do rozpoczęcia perfuzji. Celem opieki jest heparynizacja ciała, podanie środków rozszerzających łożysko naczyniowe - usprawniających przepływ i chłodzenie ciała, pobranie krwi na badania wirusologiczne, wytworzenie dostępu naczyniowego do założenia kaniuli płuczącej. Nie jest to więc typowa działalność anestezjologa, intensywisty, którego zadaniem w chwili obecnej jest utrzymanie poprzez działania farmakologiczne stabilnej hemodynamicznie funkcji układu krążenia zmarłego dawcy (średnie RR ^ 90 mm Hg, prawidłowa saturacja krwi itd.).

Równie dużo uwagi poświęcono w nowelizacji zagadnieniom kwalifikacji biorców na krajowe listy osób oczekujących. Jednym z najistotniejszych wymogów alokacji pobranych narządów jest powtarzalność i standaryzacja procesu kwalifikacji i wyboru biorcy.Już w chwili obecnej, np. przy wyborze biorcy nerki, posługujemy się skalą punktacji jednakową dla wszystkich zgłoszonych, a sposób wyboru jest raportowany do jednostek nadzorujących (Poltrans-plant, Krajowa Lista Biorców, MZiOS) przez Koordynatorów, Pracownie Zgodności Tkankowej i Ośrodki Transplantacyjne.

Wiele miejsca poświęcono w nowelizacji problemom związanym z rozwojem działalności banków tkanek i udziałem polskich rejestrów dawców szpiku w rejestrach światowych. Możliwość typowania polskich biorców szpiku w rejestrach światowych nakłada na nas nie tylko obowiązek udostępnienia własnych baz, ale i utrzymania identycznych procedur oraz regulacji zasad wwozu i wywozu poza granice RP tkanek, komórek i narządów (art. 37a pkt 11). Spośród wielu wprowadzonych zmian wybraliśmy jedynie te najbardziej istotne z punktu widzenia naszego ośrodka transplantacyjnego, które bezpośrednio mają wpływ na codzienną praktykę. Pełny tekst noweli znajduje się na stronie www.poltransplant.org.pl/prawo.

Jednoczasowe przeszczepienie pęcherza i nerek

W wielu publikacjach dotyczących transplantacji nerek u dzieci podkreśla się bardzo niski odsetek wykorzystanych nerek od dawców ważących poniżej 10 kg [6]. Wiąże się to z istotnie wyższym ryzykiem niepowodzenia transplantacji z przyczyn trudności technicznych w odpowiedniej perfuzji narządów przed pobraniem, wysokiego ryzyka zakrzepicy zespalanych naczyń oraz trudności w odtworzeniu drogi odpływu moczu. Z tego też powodu część nerek przeszczepiano „en block” w celu zwiększenia szansy powodzenia. Chociaż technika ta dotyczyła według doniesień amerykańskich niewiele ponad 10% przeszczepień u dzieci, to jednak doświadczenia z niej wypływające prawdopodobnie przyczyniły się do pionierskich transplantacji z wykorzystaniem nie tylko obu nerek, ale i pęcherza dawcy pediatrycznego. Pierwsza praca z maja 2008 roku dotyczyła przeszczepienia obu nerek i fragmentu pęcherza rocznej dziewczynce z wadą wrodzoną polegającą na braku pęcherza i agenezji jednej nerki. Ujście moczowodu drugiej, hypoplastycznej nerki znajdowało się w obrębie narządu rodnego. W trakcie zabiegu wykorzystano fragment pęcherza dawcy z zachowaniem ujść obu moczowodów, unikając w ten sposób powikłań związanych z koniecznością ureterocystoneoanastomozy [5]. W marcu 2009 roku ukazało się drugie z kolei doniesienie dotyczące przeszczepienia pęcherza. Autorami obu doniesień są członkowie zespołu transplantacyjnego Kliniki Chirurgii Uniwersytetu Medycznego w Miami na Florydzie [4]. W tegorocznej publikacji autorzy odwrócili schemat, przeszczepiając nerki i pęcherz moczowy dawcy 11-miesięcznego 45-letniemu biorcy, u którego na skutek wieloletniej anurii doszło do marskości pęcherza moczowego. Nerki pobrano klasycznie wraz z fragmentem aorty i żyły głównej dolnej, w bloku narządowym, wypreparowano moczowody, a pęcherz odcięto na poziomie szyi. Zespolenie naczyniowe wykonano u biorcy na poziomie naczyń biodrowych. Zastosowano technikę zespolenia okolicy trójkąta pęcherza dawcy z marskim pęcherzem biorcy, uzyskując skuteczną reperfuzję tego obszaru z unaczynienia przeszczepionych moczowodów, bez konieczności odtwarzania krążenia z innych struktur miednicy. W obu moczowodach pozostawiono cewniki moczowodowe 4,8 Ch. Cewniki usunięto po 6 tygodniach od transplantacji. Zachowanie ujść moczowodowych dawców w obu przypadkach sprawiło, że uzyskano prawidłowo działający mechanizm zastawkowy. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Wyniki obu transplantacji prześledzono w okresie 18 miesięcy i bogato udokumentowano, m.in. prezentując obrazy z cystoskopii i cystografii. Nie potwierdziły się obawy związane z niedokrwieniem pęcherza lub jego retrakcją czy obkurczaniem się.

Autorzy, korzystając z techniki pobierania nerek „en block”, nadali jej nowy wymiar. Jest ona nawiązaniem do przeszczepów wielonarządowych, takich jak jednoczesny przeszczep płuca i serca, czy jednoczasowe transplantacje narządów jamy brzusznej u dzieci. Są one zarezerwowane dla specjalnej grupy chorych i nie wykluczają możliwości przeszczepienia tylko serca lub tylko płuca. Od wielu lat jednak problem pacjentów z niewydolnością nerek oraz kalectwem dolnego odcinka układu moczowego powraca w dyskusjach środowiska urologów i transplantologów. Według niektórych autorów wady układu moczowego mogą dotyczyć aż 20% biorców pediatrycznych. Wykorzystywane dotychczas metody rekonstrukcji pęcherza czy sposoby odprowadzenia moczu po transplantacji nie dla wszystkich pacjentów są akceptowalne. Wprowadzenie tej techniki będzie być może prawdziwym przełomem.

prof. dr hab. n. med. Józef Matych
lek. med. Agnieszka Skrzypek-Mikulska
lek. med. Paweł Jałmużna
lek. med. Oscar Pietraszun

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Pirogowa w Łodzi
Oddział Urologii i Transplantacji Nerek
kierownik oddziału: prof. dr hab. n. med. Józef Matych

Piśmiennictwo:

  1. Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów: Dz. U. z 2005 r. nr 169, poz. 1411.
  2. Ustawa o zmianie ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów oraz o zmianie ustawy - Przepisy wprowadzające Kodeks karny z dnia 17 lipca 2009 r.: Dz. U. z 2009 r. nr 141, poz. 1149.
  3. Transplant coordinator manual - TPM Barcelona 2001.
  4. Ciancio G, Kato T, Chen l, Sageshima J, Livingstone AS: Transplantation of en bloc pediatric kidneys with a partial bladder segment in adult recipient. Transplant International 2009; Vol. 22, Number 3, p. 350-353.
  5. Kato T, Selvaggi G, Burke G, Ciancio G, Zilleruelo G, Hattori M, Gosalbez R, Tzakis A: Partial bladder transplantation with en bloc kidney transplant - the firstcasereport of a 'bladder patch technique' in a human. Am J Transplant 2008 May; 8(5): 1060-1063.
  6. Martin A, Basu A, Shpiro R, Kayler LA: Transplantation of en blockidneys from very small pediatric donors. Am J Transplant 2007; Vol. 7. Issue1, p. 264.