Nadzór onkologiczny po radykalnej cystektomii z powodu raka pęcherza moczowego - czy to ma sens?

Oncological followup after radical cystectomy for bladder cancer - is there any benefit?

Volkmer B, Kuefer R, Bartsch G, Gust K, Hautmann R Uniwersytet w Ulm, Niemcy

Rak pęcherza jest nowotworem układu moczowo-płciowego generującym największe koszty leczenia. W nadzorze nad chorym po radykalnym wycięciu pęcherza moczowego musimy brać pod uwagę dwa problemy: funkcjonowanie odprowadzenia moczu i wynikające z tego odległe następstwa oraz nadzór onkologiczny pozwalający wykryć bezobjawową wznowę raka pęcherza. Wiele grup badawczych analizowało wynik funkcjonalny odprowadzenia moczu, lecz wynik onkologiczny był badany w znacznie mniejszym zakresie. Nawrót raka pęcherza po radykalnej cystektomii może być wykryty u chorych bez objawów w trakcie regularnego nadzoru onkologicznego lub u objawowych chorych w trakcie badania ukierunkowanego na objawy nawrotu choroby. Nadal nie jest udowodnione, że wykrycie nawrotu choroby na etapie bezobjawowym poprawia przeżywalność chorych. W oddziale urologii tutejszego uniwersytetu w latach 1986-2006 wykonano 1270 radykalnych cystektomii z usunięciem węzłów miednicznych z powodu raka pęcherza. W 65% przypadków odprowadzono mocz z użyciem pęcherza jelitowego z jelita biodrowego. W 93% przypadków był to rak przejściowokomórkowy. Wszyscy chorzy mieli wykonywane regularnie co 3 miesiące badanie urologiczne, RTG klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej. Tomografię komputerową jamy brzusznej wykonywano co 6 miesięcy, a scyntygrafię kości i urografię co 12 miesięcy. U chorych z objawową chorobą wykonywano dodatkowe badania obrazowe. Analizie poddano miejsce pierwszej wznowy nowotworu i datę jego wykrycia. Średni czas obserwacji chorych wyniósł 59 miesięcy. Prawdopodobieństwo nawrotu guza i całkowitą przeżywalność testowano metodą Kaplana-Meiera. Prawdopodobieństwo przeżywalności chorych było porównywane przy użyciu testu Logrank.

W całej serii współczynnik nawrotu w 20-letniej obserwacji wyniósł 48,6%, w tym w 20,3% był to nawrót miejscowy, 13,9% przerzuty do kości, 10,7% przerzuty do wątroby i 9,9% do płuc. Nawrót raka stwierdzono u 444 chorych, w tym u 154 chorych z przebiegiem bezobjawowym, a u 290 objawowym. Średni czas nawrotu po radykalnej cystektomii wyniósł 20 miesięcy w grupie bezobjawowej i 17,5 miesięcy w grupie objawowej. Najczęstszymi objawami nawrotu był ból, niedrożność jelitowa, ostre zatrzymanie moczu, wodonercze z bólem okolicy lędźwiowej, krwiomocz, objawy neurologiczne i badalny guz w jamie brzusznej. W grupie 444 chorych z nawrotem 182 (41%) miało wznowę miejscową, a 324 (73%) przerzut odległy w momencie rozpoznania wznowy choroby. Całkowita przeżywalność w 1, 2 i 5 roku po rozpoznaniu pierwszej wznowy była: 22,5%, 10,1% i 5,5% w grupie bezobjawowych chorych, a w grupie objawowych chorych w trakcie wykrycia pierwszej wznowy wyniosła odpowiednio 18,9%, 8,2% i 2,9%. Nie wykazano różnicy statystycznej między tymi grupami. Porównywane grupy nie różniły się wiekiem chorych czy stopniem TNM preparatu po cystektomii. Podobna była również częstość stosowanej terapii adjuwantowej (chemio- lub/i radioterapia).

W badaniu tym nie udało się wykazać większej przeżywalności chorych pod ścisłym nadzorem onkologicznym, które pozwoliło wykryć wznowę raka pęcherza po radykalnej cystektomii na etapie bezobjawowym. Uzyskane obserwacje wskazują, że nadzór onkologiczny oparty o wykrywanie typowych objawów nawrotu choroby nowotworowej prowadzi do podobnych wyników i obniża koszty leczenia. Na podstawie uzyskanych danych autorzy proponują regularne, co 3 miesiące, wizyty po cystektomii, ze szczególnym uwzględnieniem w wywiadzie obecności bólu oraz badanie kliniczne i analizy czynnościowe w zależności od sposobu odprowadzenia moczu. USG przezbrzuszne oraz przezodbytnicze ocenia obecność wodonercza oraz ocenia skuteczność opróżniania pęcherza jelitowego. Tym badaniem można także oceniać wznowę miejscową i przerzuty w obrębie jamy brzusznej. Inne badania zachowuje się dla chorych z dodatkowymi objawami. Ból okolicy pośladków i okolicy kości ogonowej bardzo często wiąże się ze wznową miejscową. Obecnie stosowane nowoczesne techniki obrazowania (spiralna tomografia, MRI, PET) wcześniej wykrywają wznowy miejscowe, jednak nie przekłada się to na poprawę przeżywalności tych chorych. Nieco lepszą przeżywalność w ostatnich 8 latach zaobserwowano w grupie leczonej adjuwantowo gemcytabiną. Jednak obecnie przy braku terapii adjuwantowej poprawiającej przeżywalność chorych wznowa raka pęcherza po cystektomii jest nieuleczalna.

Opracował: dr n. med. Tomasz Drewniak