| ||||||||
Zapobieganie zakażeniom miejsca operowanego o etiologii MRSA u pacjentów leczonych w oddziałach urologicznych - rola personelu pielęgniarskiegoPoważnym zagrożeniem w lecznictwie zamkniętym na początku XXI wieku są nadal zakażenia szpitalne. Stanowią one jeden z najpoważniejszych problemów współczesnej medycyny. Zakażenia nabyte w szpitalu to duży problemem nie tylko w Polsce, ale i na całym świecie [1, 2, 3, 4]. Są to zakażenia rozpoznane klinicznie i potwierdzone laboratoryjnie, które powstały w czasie hospitalizacji i ujawniły się podczas pobytu w szpitalu lub po wypisaniu chorego do domu, W oddziałach zabiegowych, jak oddziały urologii, szczególnego znaczenia nabierają zakażenia MRSA [6, 7]. Metycylinooporny gronkowiec złocisty (methicillin-resistant Staphylococcus ureus - MRSA) został po raz pierwszy opisany w 1961 roku [6]. Do lecznictwa wprowadzono wówczas metycylinę, półsyntetyczną penicylinę oporną na działanie penicylinazy, którą powszechnie stosowano bardzo krótko [6, 8]. MRSA swoją oporność zawdzięcza cechującemu się małym powinowactwem białku (PBP2a) wiążącemu penicyliny, umiejscowionemu w ścianie komórkowej [6, 9]. Obecnie najgroźniejsze zakażenia wywoływane są właśnie przez szczepy metycylinooporne [9]. W Wielkiej Brytanii w 2002 roku bakterie metycylinooporne stanowiły aż 43% szczepów przesłanych do laboratorium referencyjnego [6]. W krajach takich jak Stany Zjednoczone, Wielka Brytania czy kraje Europy Południowej stały się głównym patogenem szpitalnym, stanowiącym ponad 20% wszystkich wyizolowanych szczepów gronkowca złocistego [6]. Zakażenia MRSA obserwowane są najczęściej u osób w podeszłym wieku, obciążonych cukrzycą, niewydolnością krążenia, obturacyjną chorobą dróg oddechowych, z ranami operacyjnymi. Są to pacjenci wielokrotnie hospitalizowani czy z przedłużoną hospitalizacją, onkologiczni, dializowani, z cewnikiem w pęcherzu moczowym, cewnikiem wewnątrznaczyniowym [6, 8, 9]. Osoby znajdujące się w tej grupie ryzyka to pacjenci hospitalizowani także w oddziałach urologii. Na uwagę zasługuje również fakt, że zakażenie MRSA przynajmniej trzykrotnie zwiększa śmiertelność i czas pobytu chorego w szpitalu [6]. Metycylinooporny gronkowiec złocisty znajduje się na pierwszym miejscu w etiologii zakażenia miejsca operowanego, a na drugim w zapaleniu płuc [4]. Chociaż zakażenia szpitalne są lokalizowane najczęściej w drogach moczowych [10], to dostępna literatura nie po-daje, aby czynnikiem etiologicznym były w tym przypadku bakterie metycylinooporne [4]. Niektórzy autorzy podają jednak, że cewnik utrzymywany w drogach moczowych oraz następcza bakteriuria są czynnikami ryzyka powikłań pooperacyjnych. U pacjentów, którzy przed zabiegiem mieli zakażenie układu moczowego związane z obecnością cewnika, dochodziło do infekcji ran pooperacyjnych szczepami wieloopornymi [11]. Autorzy chcieliby poświęcić uwagę zapobieganiu zakażeniom MRSA w oddziałach urologii, ze szczególnym uwzględnieniem profilaktyki zakażenia miejsca operowanego i zwrócić uwagę na istotną w tej kwestii rolę personelu pielęgniarskiego. Zakażenie miejsca operowanego i zdolność do rozprzestrzeniania się infekcji W nowoczesnej urologii stosowanie technik endoskopowych ograniczyło liczbę zabiegów związanych z naruszeniem ciągłości skóry. Jednak zabiegi chirurgiczne nadal są stosowane jako jedyna metoda leczenia lub w przypadku powikłań u chorych leczonych endoskopowo. Miejsce operowane to zarówno okolica nacięcia, jak i narząd lub przestrzeń, które zostały naruszone w trakcie zabiegu operacyjnego [7, 12]. Pomimo znacznych postępów w zapobieganiu i leczeniu zakażeń, zakażenia miejsca operowanego stanowią nadal trudny problem i poważne obciążenie dla systemów opieki zdrowotnej [12]. Są zakażeniami szpitalnymi zajmującymi drugą pozycję pod względem częstości występowania, a u chorych po zabiegach operacyjnych zajmują pierwsze miejsce. Zgodnie z wynikami badań NNISS (National Nosocomial Infections Surveillance System) częstość zakażeń miejsca operowanego w oddziałach zabiegowych wynosi 2,6-38% [7]. Zakażenia miejsca operowanego dzielą się na powierzchowne i głębokie. Zakażenia powierzchowne obejmują skórę i tkankę podskórną w miejscu cięcia chirurgicznego. Rozwijają się do 30 dni od operacji lub nawet później - do 12 miesięcy, gdy do ustroju wprowadzone zostało ciało obce. Zakażenia głębokie dotyczą tkanek głębokich, takich jak powięź czy mięśnie w miejscu cięcia chirurgicznego. Zakażenia głębokie, obejmujące narządy i jamy ciała, rozwijają się w podobnym czasie jak zakażenia powierzchowne [2, 7]. Zakażeniom miejsca operowanego skolonizowanego MRSA towarzyszy zaczerwienienie skóry, obecność ropnej wydzieliny lub wycieku surowiczego i rozejście się rany [6, 7]. Często dochodzi do powstania ropnia, a zakażenie może wnikać w głębsze tkanki, zwłaszcza u chorych z pozostawionym materiałem syntetycznym. Liczba bakterii wystarczająca do wywołania zakażenia może być wtedy sto razy mniejsza [6]. Zakażenie może być następstwem skażenia wysięku surowiczego we wczesnym okresie po operacji. Powstają wówczas głęboko położone ropnie, które trudno wyleczyć bez stosowania skutecznego drenażu. Bakteriemia w przebiegu zakażenia miejsca operowanego prowadzi niekiedy do zapalenia kości lub zapalenia wsierdzia, którego początek bywa przesunięty w czasie o tygodnie lub nawet miesiące w stosunku do pierwotnego zakażenia [6]. MRSA jest patogenem dobrze przystosowanym do rozprzestrzeniania się przez kontakt ze skórą rąk [6, 8]. Może przeżyć na powierzchni skóry nawet 80 dni, a następnie zakazić środowisko chorego. Dzieje się to zarówno przez kontakt z zakażoną skórą rąk, jak i ze złuszczającym się naskórkiem. MRSA może rozprzestrzenić się w oddziale urologii w ciągu kilku godzin od chwili oczyszczenia oddziału [6]. Zanim dojdzie do kolonizacji, drobnoustrój jest prawdopodobnie wielokrotnie przenoszony na skórę chorego. Nawet jeśli jest tylko jeden nosiciel, personel, chorzy i ich krewni roznoszą MRSA po oddziale przez kontakt z nosicielem lub jego najbliższym otoczeniem, a także wtórny kontakt z powierzchniami bądź chorymi stykającymi się wcześniej z nosicielem [6]. Podsumowując, należy stwierdzić, że drogi zakażeń MRSA w oddziale urologii to:
Czynniki ryzyka zakażenia miejsca operowanego Dzielimy je na czynniki ryzyka rozwoju zakażenia związane z pacjentem i z zabiegiem [14].
Profilaktyka zakażeń miejsca operowanego o etiologii MRSA- zadania dla zespołu pielęgniarskiego Profilaktyka tych zakażeń obejmuje działania podejmowane w okresie przedoperacyjnym, w czasie operacji oraz w okresie pooperacyjnym [14]. Wykrycie potencjalnego nosicielstwa badaniami przesiewowymi w kierunku MRSA wykonywanymi metodami konwencjonalnymi wymaga trzech dni, a potwierdzenie wyniku kolejnego dnia. Nowe, szybkie metody oznaczeń pozwalają na wykrycie MRSA w ciągu 3-24 godzin od otrzymania próbki. Opierają się one na reakcji łańcuchowej polimerazy lub wykrywaniu enzymów [6]. Dlatego warto powszechnie stosować właśnie te metody. Po otrzymaniu z pracowni mikrobiologii informacji o kolonizacji MRSA należy wpisać pacjenta do rejestru zakażeń szpitalnych [9]. Wobec chorego powinna być zastosowana izolacja [6, 9, 13, 15]. Z sali, w której będzie przebywał chory, pielęgniarka powinna usunąć wszelkie zbędne sprzęty. Pacjenta należy umieścić w osobnym pokoju, którego drzwi muszą być stale zamknięte. Chorym powinien opiekować się tylko wyznaczony personel pielęgniarski i lekarz. Wszystkie osoby zobowiązane są do przestrzegania instrukcji mycia i dezynfekcji rąk, a ręce należy dezynfekować przed opuszczeniem sali chorego [6, 9, 13, 15]. Wyniki wieloośrodkowych badań dowodzą, że niestety zasady higieny rąk, które są tak ważnym elementem w profilaktyce zakażeń MRSA, są przestrzegane przez personel medyczny tylko w 20%, a przez chorych i ich krewnych nawet rzadziej [6]. Najlepiej higieny rąk przestrzega młody personel oraz pielęgniarki i fizjoterapeuci, gorzej wypada starszy personel oraz lekarze [6]. Personel opiekujący się chorym jest zobowiązany do stosowania ubioru ochronnego. Należy używać jednorazowych rękawiczek ochronnych przy wykonywaniu wszelkich czynności medycznych i pielęgnacyjnych. Podczas pielęgnacji chorego rękawiczki powinny być zmieniane każdorazowo po zetknięciu się ze skażonym materiałem [9, 13, 15]. Jednorazowy fartuch foliowy powinien być zawsze dostępny i zakładany przez każdego zaraz po wejściu do sali chorego. Po zdjęciu fartucha pielęgniarka powinna zwrócić uwagę, czy jej ubranie w żaden sposób nie stykało się z otoczeniem. Przed każdym wejściem do sali powinny być zakładane jednorazowe maseczki ochronne. Wszystkie jednorazowe środki ochrony osobistej powinny być wyrzucane przed wyjściem z sali do specjalnie do tego przeznaczonego kosza na odpady skażone [13, 15]. Codziennie powinna być przeprowadzana dezynfekcja sali. Podłoga i sprzęty należy zdezynfekować i umyć środkami działającymi na MRSA. Ciało pacjenta powinno być umyte dwa razy dziennie środkiem antyseptycznym. Przed wejściem chorego pod prysznic należy nanosić gąbką na skórę chlorheksydynę. Chlorheksydynę stosuje się także w postaci szamponu co 2-3 dni. Realizacja tego schematu powinna rozpoczynać się 5 dni przed operacją, a przed operacją ze wskazań pilnych można wykorzystać te środki raz lub kilkakrotnie, zakładając, że schemat będzie kontynuowany po operacji. Codziennie należy zmieniać pościel i bieliznę osobistą chorego. Obecnie trwają próby kliniczne z zastosowaniem antybakteryjnej piżamy zawierającej 2% srebra. Metal szlachetny ma chronić przed metycylinoopornymi szczepami gronkowca złocistego. Ubranie i pościel, zamknięte w workach, należy wysyłać do pralni oznaczone jako skażone [6, 9, 13, 15]. Zalecane jest ograniczenie wizyt, a osoby odwiedzające muszą przed wejściem do sali chorego poinformować o tym pielęgniarkę dyżurną [15]. Pacjenci mogą opuszczać salę tylko w wyjątkowych sytuacjach. Podczas transportu chory powinien mieć założoną maseczkę ochronną na nos i usta, a wcześniej być poinformowany o konieczności takiego zabezpieczenia. Pielęgniarka przewozi pacjenta czystym łóżkiem, którego nie wprowadza się do sali, w której przebywał chory. Łóżko po transporcie chorego powinno być zdezynfekowane. W przypadku przenoszenia chorych wewnątrz oddziału nigdy nie powinno przenosić się ich pościeli [13, 15]. Należy poinformować wszystkie osoby wykonujące badania diagnostyczne, że kierowany pacjent jest nosicielem lub zakażonym MRSA [13, 15]. Podstawowy sprzęt medyczny, taki jak stetoskop, ciśnieniomierz, termometr, powinien być stosowany tylko do jednego chorego i dezynfekowany zaraz po użyciu [15]. Choremu należy podawać donosowo mupirocynę trzy razy dziennie przez pięć dni. Konieczne jest pobieranie wymazów z nosa, okolic odbytu, ran lub zmian patologicznych na skórze. Wymazy należy powtarzać aż do uzyskania ujemnego wyniku [6, 9, 13]. Jeżeli jest to możliwe, nosicielstwo należy eradykować przed zabiegiem. Jeśli zostało wykryte zbyt późno, to przed zabiegiem należy do nozdrzy przednich podać mupirocynę w postaci maści, a w profilaktyce okołooperacyjnej należy zastosować glikopeptydy[6,14]. Wskazaniem do zakończenia izolacji jest 3-krotne ujemne badanie w kierunku MRSA [15]. Aby zapobiegać zakażeniom MRSA w czasie operacji, nie należy przyjmować chorego do szpitala wcześniej niż wieczorem w dniu poprzedzającym operację. Komplet rutynowych badań należy wykonać w przychodni [6]. Miejsce operowane powinno być pozbawione owłosienia w krótkim czasie przed zabiegiem, ale nigdy na sali operacyjnej. Najlepszą techniką służącą temu celowi jest depilacja, później strzyżenie, a na końcu golenie, zawsze na sucho, aby nie rozmiękczać naskórka, który staje się wtedy podatny na wniknięcie drobnoustrojów [14]. Do mycia pola operacyjnego należy używać roztworu chlorheksydyny, który jest skuteczny wobec MRSA. Należy go pozostawić na skórze przed jej nacięciem aż do wyschnięcia. Przed rozpoczęciem operacji pacjent powinien otrzymać w pojedynczej dawce teikoplaninę (6-12 mg/kg) lub wankomycynę (1 g), podaną dożylnie w czasie indukcji znieczulenia. Aby nie dopuścić do hipotensji, wankomycyna powinna być podawana we wlewie dożylnym trwającym godzinę [6]. W profilaktyce zakażenia MRSA miejsca operowanego nie bezznaczenia jest sama technika chirurgiczna. Staranna technika chirurgiczna, zapewnienie hemostazy i stosowanie jak najmniejszej liczby szwów znacznie zmniejszają ryzyko zakażenia w czasie operacji. Długotrwałe otwieranie i zamykanie rany operacyjnej, nadużywanie diatermii lub szwów znacznie zwiększa ryzyko zakażenia [6]. Prawdopodobieństwo rozwoju zakażenia będzie duże u osoby otyłej, chorej na cukrzycę, ze względu na trudności w zbliżeniu rany i długi czas operacji [6]. Trzeba jednak pamiętać, że do zakażenia miejsca operowanego dochodzi w oddziale we wczesnym okresie pooperacyjnym, nie zaś w czasie pobytu chorego na bloku operacyjnym. Po zabiegu operacyjnym głównym czynnikiem ryzyka jest wyciek treści z rany, szczególnie gdy zbyt wcześnie zmienia się opatrunek lub nie zachowuje zasad postępowania aseptycznego [6]. Opatrunki powinny utrzymywać ranę w jak największej czystości i zapobiegać dalszemu rozprzestrzenianiu się drobnoustrojów chorobotwórczych. Zadanie to dobrze spełniają opatrunki hydrokoloidowe, jeśli ilość wysięku jest niewielka i umiarkowana. Opatrunki z alginianów zarezerwowane są do ran z martwicą rozpływną, ponieważ usuwanie ich z ran czystych bywa trudne. Opatrunki te należy zmieniać co 1-2 dni. Rany z dużą ilością wysięku mogą wymagać płukania. W ostatnich latach coraz częściej stosowane są opatrunki próżniowe, które są skuteczne, ponieważ sprzyjają gojeniu głębokich jamistych ran zakażonych MRSA [6]. Po wypisaniu lub przeniesieniu chorego pielęgniarka zawsze powinna usunąć napoczęte materiały opatrunkowe i środki używane od pielęgnacji pacjenta [15]. Podsumowanie Szczególna rola w zapobieganiu zakażeniom miejsca operowanego o etiologii MRSA przypada zespołowi pielęgniarskiemu. Do zadań tych należy przede wszystkim przestrzeganie higieny rąk, ponieważ MRSA przenosi się głównie na brudnych rękach personelu. Inne zadania to prowadzenie badań przesiewowych, a także konieczność kontrolowania procedur tych badań, transportu próbek i zgłaszania wyników oraz zwrotnej informacji o wynikach. Kolejne ważne zadanie to stosowanie izolacji wobec pacjentów, u których wykryto nosicielstwo, i wpisanie ich do rejestru zakażeń szpitalnych. Stosowanie odkażania zmniejsza ryzyko zakażenia MRSA w czasie operacji i zapobiega przenoszeniu na innych chorych leczonych w oddziale urologii. Odpowiednie przygotowanie pola operacyjnego to także bardzo ważne zadanie dla zespołu pielęgniarskiego. Równie ważne jest przestrzeganie obowiązujących zasad aseptyki podczas wykonywania wszelkich zabiegów i czynności pielęgniarskich. Wykonywanie badań przesiewowych, przestrzeganie właściwej higieny rąk i skuteczne odkażanie znacznie zmniejszają ryzyko zakażenia miejsca operowanego o etiologii MRSA, a także odsetki zgonów i koszty leczenia. mgr pedagogiki w zakresie edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia Anna Zera Piśmiennictwo:
|
