Przegląd Urologiczny 2010/1 (59) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2010/1 (59) > Trudna, ale obiecująca - wrażenia po wykonaniu...

Trudna, ale obiecująca - wrażenia po wykonaniu pierwszych operacji techniką LESS

Od roku 2008 technika LESS (Laparo-Endoscopic Single-site Surgery), z użyciem tylko jednego portu laparoskopowego, coraz wyraźniej wkracza do armamentarium urologicznego. Wielkim propagatorem tej metody jest Jihad Koauk z Cleveland Clinic. Jak podkreślają jej zwolennicy, jest ona odpowiedzią na wyzwanie: "usunąć narząd nie pozostawiając śladów". W rzeczywistości ślad pozostaje, ale jest to faktycznie niewielkie nacięcie i może być poprowadzone w miejscach (np. w podbrzuszu, tak jak w dostępie Pfannenstiela), gdzie blizna praktycznie nie będzie widoczna, Techniką LESS wykonano już tak złożone operacje, jak wycięcie nerki czy pobranie nerki do przeszczepu od żywego dawcy, jednak wymagają one odpowiedniego, zupełnie nowego instrumentarium (np. 5 mm kamera z wyginaną końcówką), no i oczywiście specjalnego portu.

W okresie od 25 sierpnia do 18 grudnia 2009 roku w Klinice Urologii w Gdańsku przeprowadziliśmy 3 operacje LESS. Każdorazowo używaliśmy portu TriPort™ (fot. 1) wyprodukowanego przez firmę Olympus. Podczas pierwszej operacji usunęliśmy torbiel wielokomorową nerki prawej. Przez nacięcie skóry długości 2 cm poniżej pępka wprowadziliśmy TriPort. Użyliśmy standardowych instrumentów laparoskopowych i prostej, 10-milimetrowej optyki o kącie 30°. Ponieważ nie posiadamy cyfrowego toru wizyjnego, dość często zachodziła potrzeba czyszczenia optyki i doszło do roz-szczelnienia, w sumie dość delikatnego, portu. Metodami "polskimi" (palce asysty i pasek gazy) utrzymaliśmy jako takie ciśnienie gazu, tak że operację udało się dokończyć bez konwersji oraz bez założenia dodatkowego portu laparoskopowego. Nie stosowaliśmy drenażu pooperacyjnego. Należy przyznać, że sprzyjały nam lokalizacja (dolny biegun) i wielkość torbieli (6 cm). Operacja trwała 60 min, chora opuściła klinikę w pierwszej dobie po operacji.

Fotografia 1
TriPort
Fotografia 2
Wprowadzanie TriPortu do pęcherza moczowego

Do drugiej operacji zakwalifikowaliśmy chorą, u której śródpęcherzowo stwierdzono obecność ok. 4-centymetrowego odcinka taśmy polipropylenowej, nieprawidłowo założonej w trakcie operacji typu sling. Pod kontrolą cystoskopii wprowadzono TriPort bezpośrednio do pęcherza moczowego przez 2-centymetrowe nacięcie skóry około 2 cm nad spojeniem łonowym (fot. 2). Pęcherz wypełniono gazem do standardowych wartości ciśnienia. Tym razem mieliśmy już kilka narzędzi z odpowiednimi do techniki LESS wygięciami, co pozwoliło uniknąć rozszczelnienia portu. Optyka jak w poprzedniej operacji. Kombinacją narzędzi prostych i wygiętych wypreparowaliśmy maksymalnie długi fragment taśmy, który po odcięciu usunęliśmy bez trudności przez jeden z kanałów TriPortu. W pęcherzu pozostał tylko cewnik Foleya 20F. Operacja (odliczając czas na filmowanie) trwała 35min. Chora ze względów organizacyjnych opuściła klinikę w drugiej dobie po operacji, ale minimalna inwazyjność tej techniki pozwala na wypisanie pacjentek w pierwszej dobie.

Zachęceni tymi powodzeniami, do trzeciej operacji LESS zakwalifikowaliśmy chorego z nerką nadliczbową (tak, tak! supranumerary kidney!). Nerka długości około 7 cm okazała się wyjątkowo niekorzystnie położona, bardzo wysoko za wątrobą, i przylegała do żyły głównej dolnej. Korzystaliśmy z zestawu narzędzi jak przy poprzedniej opisanej tu operacji. Dość szybko okazało się, że dostęp z jednego portu do tak wymagającej okolicy jak żyła główna nie jest, delikatnie mówiąc, dogodny. Narzędzia co chwilę wchodziły w kolizję z optyką. Niekontrolowane "przeskakiwanie" preparatorów przy wycofywaniu optyki stwarzało ryzyko uszkodzenia ważnych struktur.

Sytuację niewiele poprawiło dołożenie portów i narzędzi laparoskopowych (Hybrid-LESS). Musieliśmy zatem skończyć operację "na otwarto".

Wnioski, jakie nam się nasunęły po tych pierwszych krokach z techniką LESS są następujące:

  1. Operacje z użyciem jednego portu są obiecującą alternatywą dla innych procedur mało inwazyjnych.
  2. Do prostszych operacji może wystarczyć zestaw standardowych narzędzi laparoskopowych, ale zdecydowanie wygodniej (chociaż też niełatwo) operuje się narzędziami wygiętymi.
  3. Do trudniejszych zabiegów może być niezbędna optyka 5-milimetrowa z wyginaną końcówką.
  4. Do usunięcia niekorzystnie położonych ciał obcych z pęcherza moczowego technika LESS wydaje się obecnie najlepszym dostępem.

Na zakończenie chcielibyśmy szczególnie podziękować firmie Olympus za nieodpłatne dostarczenie zestawów TriPort, a także za użyczenie specjalnego instrumentarium do powyższych operacji.

dr n. med. Marek Roslan
adiunkt Kliniki Urologii GUMed
w Ustrzykach Górnych

dr n. med. Marcin Markuszewski
adiunkt Kliniki Urologii GUMed

lek. med. Artur Gibas
rezydent w Klinice Urologii GUMed