Koordynowana Ochrona Zdrowia - rozwiązania amerykańskie w kontekście polskiego rynku

Początki koordynowanej ochrony zdrowia (KOZ), ang. Managed Care Medicine, na świecie sięgają lat trzydziestych XX wieku [1]. To właśnie wtedy przemysłowiec Henry J. Kaiser postanowił stworzyć dla swoich pracowników plan ochrony zdrowia w porozumieniu z lokalnymi lekarzami

Plan ten polegał na zobowiązaniu lekarzy do opieki nad pracownikami fabryk w zamian za stałe miesięczne wynagrodzenie. Właśnie takie założenia stanowią nieodłączny element KOZ. Z planu Kaisera powstała klasyczna organizacja KOZ, czyli Kaiser Permanente, której szczyt świetności przypadł na ostatnie dekady XX wieku.

Istota KOZ

Istotą KOZ jest sformalizowana współpraca przynajmniej dwóch składników: świadczeniodawcy usług zdrowotnych i płatnika za usługi zdrowotne. Współpraca może także obejmować pracodawców oraz publiczne instytucje ubezpieczeniowe.

W podstawowym systemie KOZ, zwanym Organizacją Podtrzymywania Zdrowia (Health Maintenance Organization - HMO), główną rolę odgrywa instytucja ubezpieczeniowa [2]. Na rozwiniętym rynku usług zdrowotnych, jakim są Stany Zjednoczone, około 35% kosztów usług zdrowotnych finansowanychjestprzezubezpieczeniazdrowotne pracownicze, a 3% kosztów przez ubezpieczenia indywidualne [3, 4]. Dążenie do ograniczenia kosztów usług zdrowotnych, a zarazem konieczność wprowadzenia mechanizmów kontrolnych jest głównym czynnikiem sprzyjającym powstawaniu organizacji o typie HMO. Firma ubezpieczeniowa posiadająca bazę potencjalnych pacjentów, którymi są obywatele z wykupionymi polisami zdrowotnymi, jest dla świadczeniodawców bardzo atrakcyjnym partnerem, oczywiście pod warunkiem konkurencji wśród świadczeniodawców. Dlatego też organizacje KOZ są popularne w dużych skupiskach ludzkich [3, 5].

Strategia działania

Strategia działania firmy ubezpieczeniowej wiąże się przede wszystkim z pozyskaniem odpowiedniego zespołu świadczeniodawców. W tym celu do KOZ, na zasadzie kontraktowej lub później etatowej, pozyskiwani są lekarze praktykujący indywidualnie lub grupowo w poradniach. W zamian za możliwość poszerzenia swoich możliwości zarobkowania poprzez leczenie pacjentów ubezpieczonych w danej, mocnej na rynku lokalnym firmie ubezpieczeniowej, lekarze zobowiązują się do akceptowania wynegocjowanych stawek oferowanych przez firmę ubezpieczeniową oraz poddawaniu się procedurom kontrolnym ze strony firmy ubezpieczeniowej. Tworzy się wtedy tzw. grupa preferowanych świadczeniodawców (Preferred Provider), w której skład wchodzą lekarze mający kontrakt na leczenie klientów danej firmy ubezpieczeniowej[5]. Stopniowo grupa luźno związanych ze sobą praktyk tworzy, najczęściej pod kierownictwem firmy ubezpieczeniowej, organizację lekarzy świadczeniodawców (Preferred Provider Organization - PPO). Podobnie jest ze szpitalami działającymi w regionie wysokiej penetracji firmy ubezpieczeniowej[1,5]. Jeden lub częściej kilka szpitali tworzy grupę szpitali preferowanych, akceptując stawki i procedury kontrolne firmy ubezpieczeniowej. Stąd już tylko krok do utworzenia prawdziwego KOZ. Firma ubezpieczeniowa wykupuje praktyki lekarskie, lekarze przechodzą na etaty lub ścisłe kontrakty w organizacji KOZ, a szpitale są przejmowane przez organizację KOZ.

Dojrzała organizacja typu KOZ

Pełna organizacja typu KOZ jest złożona z firmy ubezpieczeniowej, praktyk lekarskich oraz szpitali [1, 5]. Najważniejsze staje się wtedy takie koordynowanie opieki zdrowotnej w obrębie organizacji, aby koszty były jak najmniejsze, ale jednocześnie pacjenci jak najzdrowsi. Służą temu odpowiednie motywatory dla lekarzy czy szpitali stosujących uznane standardy medyczne. I tak lekarz premiowany jest dodatkowo za stosowanie określonych procedur profilaktycznych,na przykład zlecanie kolonoskopii pacjentom powyżej 50. roku życia. Szpital premiowany jest za przestrzeganie procedur, takich jak rekomendowane schematy leczenia i diagnostyki [2].

Współpraca z płatnikiem publicznym

W USA organizacje typu KOZ chętnie współpracują z federalnymi, czyli państwowymi ubezpieczycielami. Mając odpowiednio rozbudowane struktury, w tym kontroli jakości oraz dostępność do świadczeniodawców, organizacje KOZ mogą wręcz wyręczać instytucje państwowe w zadaniach związanych z ochroną zdrowia. Silne organizacje KOZ zawierają zatem z państwowymi ubezpieczycielami kontrakty na objęcie kompleksową opieką medyczną dużych populacji klientów ubezpiecznych w systemie publicznym [5]. Mając możliwość optymalizacji kosztów oraz optymalizacji jakości opieki zdrowotnej, organizacje KOZ mogą nie tylko podjąć się tego zadania, ale nawet zaoferować stałe, kapitacyjne stawki za objęcie opieką klientów ubezpieczyciela publicznego. Jednym z głównych ubezpieczycieli publicznych w USA jest program Medicaid, który zapewnia finansowanieochronyzdrowianajuboższymobywatelom.Fundusz ten, borykający się z problemem dostępności do świadczeniodawców ze względu na dość niskie stawki w wariancie fee-for-service, chętnie powierza populacje ubezpieczonych właśnie organizacjom KOZ [1, 3]. Medicaid przerzuca ryzyko finansowe na organizację KOZ, a ta z kolei zyskuje dużą grupę pacjentów i możliwość osiągnięcia korzystnego wyniku finansowego, oczywiścieprzy własnej optymalnej działalności. Obecnie w USA organizacje KOZ obejmują opieką milionowe rzesze pacjentów, a ich korzyści finansowe liczone są w miliardach dolarów. Menedżerowie organizacji KOZ należą do ścisłej czołówki najlepiej zarabiających menedżerów na rynku amerykańskim [1, 3].

Polski rynek

Przeanalizujmy polski rynek w kontekście KOZ. Mamy do czynienia ze słabo rozwiniętym rynkiem pod względem jego zorganizowania, konkurencyjności oraz penetracji firm ubezpieczeniowych. Znamienny jest fakt, że aż około 37% finansowania usług zdrotownych w Polsce pochodzi bezpośrednio z kieszeni pacjentów (out-of-pocket) [4]. Dla porównania w Stanach Zjednoczonych, powszechnie uważanych za kraj, w którym za usługi zdrowotne trzeba płacić, i to najcześciej z własnej kieszeni, zaledwie około 20% usług zdrowotnych finansowanych jest w ten sposób[3]. Około 60 lat po USA w naszym kraju powstały pierwsze organizacje typu KOZ pod postacią firm abonamentowych. W ostatnim dziesięcioleciu notujemy ich rozwój i powolne wprowadzanie form ubezpieczeń zdrowotnych. Na rynku organizacji KOZ w Polsce dominuje model polegający na tworzeniu firmowych sieci świadczących usługi zdrowotne, które nierzadko borykają się z problemem niemożności zapewnienia dostępności do usług medycznych obiecywanych pracodawcom przez agresywne działy sprzedaży. Dopiero w tym roku jedna firma typu KOZ oferuje leczenie szpitalne w warunkach dużo lepszych niż w placówkach publicznych. Powstają także sieci szpitali prowadzonych w formie niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej (NZOZ), będącą formą nowoczesną i rynkową. Wydaje się jednak, że nomenklatura jest bardzo nieprecyzyjna, bowiem są to zakłady w większości oferujące świadczenia zdrowotne finansowane ze środków publicznych. Polski rynek zdrowia charakteryzuje się dużym potencjałem rozwojowym. Należy przewidywać rozwój organizacji KOZ skupiających świadczeniodawców, ubezpieczycieli, które nawiążą współpracę z płatnikiem publicznym, oferując wyższą jakość i przystępną cenę.

dr n. med. Jarosław J. Fedorowski, MBA, FACP, FESC
prof. Akademii Leona Koźmińskiego
b. prof. University of Vermont College of Medicine
prezes Zarządu Szpitale Polskie SA
President European Society of Medical Directors
Board Certified by the American College of Managed Care Medicine

Piśmiennictwo:

1. Bodenheimer TS, Grumbach K: Understanding health policy. Appleton & Lange 2004.
2. Kongstvedt PR: Managed Health Care Handbook. Jones and Bartlett Publishers 2003.
3. Miller FP, Vandome AF, McBrewster J: Health insurance in the United States. Alphascript Publishing 2009.
4. Fedorowski J, Niżankowski R (red.): Ekonomika medycyny. PZWL 2002.
5. Tindall WN, Williams W, Boltri JM, Morow TJ, van der Vaart S, Weiss BA: A guide to managed care medicine. American College of Managed Care Medicine, Aspen Publishers 2000.