| ||||||||||||||||
Pozyskiwanie plemników u pacjentów z azoospermiąOpracowano na podstawie: Testicular sperm retrieval in azoospermic men. Pantke P, Diemer T, Marconi M, Bergmann M, Steger K, Schuppe H-C, Weidner W EAU-EBU Update Series 2008; 7(12): 703-713 Azoospermia to brak plemników w odwirowanym nasieniu stwierdzony w powtórnych badaniach. Problem dotyczy około 4-10% mężczyzn wśród niepłodnych par. 1. Etiologia azoospermii Ze względu na patofizjologię azoospermii wyróżnia się azoospermię związaną z niedrożnością nasieniowodów (obstructive azoospermia - OA) oraz niezwiązaną z niedrożnością nasieniowodów (nonobstructive azoospermia - NOA). To opracowanie dotyczy NOA. 1.1. Wrodzone zaburzenia jąder 1.1.1. Wnętrostwo 1.1.2. Zespół Klinefeltera 1.1.3. Mikrodelecje chromosomu Y 1.2. Chemiczne i fizyczne uszkodzenie tkanki jądra 1.3. Idiopatyczna niewydolność jądra 2. Histopatologia NOA 2.1. Hipospermatogeneza 2.1.1. Zatrzymanie dojrzewania (Maturation arrest) 2.1.2. Zespół komórek Sertoliego (Sertoli Cell-Only Syndrom - SCO) 2.1.3. Zwłóknienie kanalików (tubular shadow - cienie kanalików) 2.1.4. Niedojrzałe jądro (Immature testis) 2.1.5. CIS (Carcinoma in situ) 3. Diagnostyka pacjentów z azoospermią Badanie kliniczne pacjentów z OA (obstructive azoospermia) obejmuje normalne badanie palpacyjne jąder, usg jąder oraz oznaczenie poziomów FSH oraz inhibiny. Typowymi objawami są powiększone oraz twarde fragmenty najądrza lub brakujący nasieniowód, tak jak w przypadku obustronnego wrodzonego braku nasieniowodu (Congenital bilateral absence of vas deferent - CBAVD). Poziom α-glikozydazy najądrza może być obniżony w nasieniu. Chirurgia rekonstrukcyjna jest najlepszą metodą leczenia tego schorzenia. W przypadku CBAVD lub innych form OA, które nie poddają się leczeniu chirurgicznemu, jedyną terapią pozostaje pobranie nasienia z najądrza i dalsze zapłodnienie metodą ICSI. Kryteria diagnostyczne NOA (non obstructive azoospermia) obejmują zmniejszoną objętość jąder, utratę elastyczności jądra przy badaniu lub patologiczny obraz usg. Zmiany w obrębie jąder mogą towarzyszyć zmianom genotypowym, jak np. w zespole Klinefeltera. Patologia jąder może występować także w przypadku choroby systemowej lub zaburzeń hormonalnych. Niskie poziomy gonadotropin powinny być rozpoznane przed przystąpieniem do procedur pozyskiwania nasienia. W większości przypadków prawidłowa substytucja hormonalna przez kilka miesięcy może przywrócić spermatogenezę, umożliwiając pozyskanie dostatecznie dużej ilości plemników z nasienia do wewnątrzmacicznego zapłodnienia. Gruczolaki wydzielające prolaktynę wymagają leczenia antydopaminergicznego. Rzadko zdarza się, żeby leczenie endokrynologiczne wymagało ostatecznie pobrania nasienia z jądra. Jeśli tak - odsetek pozytywnych pobrań wynosi >70%, a ciąż <20%. Poziom FSH koreluje z ilością kanalików nasiennych w zespole SCO. Pozytywny odsetek pobrań nasienia u pacjentów z poziomem FSH >20 IU/l jest niewielki. Podobnie u pacjentów z całkowitą, obustronną objętością jąder <8 ml i poziomem FSH >10 IU/l szansa na pobranie nasienia spada. Zgodnie z wytycznymi EAU wysoki poziom FSH nie dyskwalifikuje pacjentów z pobrania nasieniame todą TESE. U pacjentów z NOA poziom inhibiny B obniża się w przypadku zwiększenia poziomu FSH. Monitorowanie stężenia wydzielanej przez komórki Sertoliego inhibiny B może być czynnikiem prognostycznym skuteczności pobrania nasienia. Prawidłowe wartości inhibiny B mogą jakkolwiek wiązać się z SCO, ograniczając indywidualną przydatność diagnostyczną tej substancji. W przyszłości diagnostyka różnicowa między OA i NOA oraz mieszanymi formami azoospermii będzie prawdopodobnie polegać na oznaczeniu niskocząsteczkowych metabolitów z fragmentów tkankowych rozdzielonych za pomocą chromatografii, analizy spektralnej lub przy użyciu spektroskopii rezonansu magnetycznego. 4. Techniki pobierania nasienia Do pobierania nasienia stosuje się różnego rodzaju techniki. Są to: 5. Czynniki prognostyczne przy pobieraniu nasienia 5.1. Czynniki przedoperacyjne 5.2. Czynniki pooperacyjne Wyższe odsetki zapłodnień po pobraniu nasienia występują u pacjentów z OA niż z NOA (47% vs 21%). 6. Wnioski Aktualne podejście do rozpoznawania i diagnostyki azoospermii jest przedstawione poniżej. W przypadku podejrzenia OA przezskórne pobranie nasienia jest bardzo skuteczne. W przypadku, gdy OA nie będzie mogło zostać stwierdzone na podstawie histologii jądra, należy zastosować TESE lub M-TESE, tak jak ma to miejsce przy podejrzeniu NOA. TESE można wykonać na początku z jednego nacięcia. Śródoperacyjne badanie świeżej tkanki pozwala ustalić, czy konieczne są dalsze nacięcia osłonki i czy konieczne jest pobranie próbek z drugiego jądra. CIS powinien być zawsze wykluczony dla obydwu jąder. TESE można powtarzać wiele razy, ważne jednak, żeby pamiętać o endokrynologicznym follow-up w celu uniknięcia hipogonadyzmu. Najlepiej rozwinięta część jądra stanowi zazwyczaj dobry wskaźnik sukcesu pobrania nasienia. W przypadku znalezienia prawidłowych oraz nieprawidłowych kanalików nasiennych koło siebie należy zaklasyfikować jądro jako hipospermagotenetyczne, nawet jeśli najczęstszą cechą jest SCO lub zatrzymanie dojrzewania. Dla par, które decydują się na techniki wspomaganego zapłodnienia, zaleca się poradnictwo genetyczne w celu uniknięcia przyszłych, dotychczas nierozpoznanych zaburzeń genetycznych. Oprac.: dr n. med. Tomasz Deja |