Przegląd Urologiczny 2009/6 (58) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2009/6 (58) > Ultrasonografia i inne metody obrazowew...

Ultrasonografia i inne metody obrazowew różnicowaniu zmian torbielowatych nerek

Torbielą określa się patologiczną przestrzeń w narządzie, której ściana wewnętrzna jest wysłana nabłonkiem. Typowa torbiel prosta jest zmianą łagodną. Wymaga różnicowania z torbielowatymi masami złożonymi, które klinicznie mogą okazać się torbielami powikłanymi, łagodnymi guzami torbielowatymi czy nowotworami złośliwymi.

Torbiele proste

Torbiel prosta jest najczęściej spotykaną zmianą łagodną, stanowiącą ponad 70% bezobjawowych guzów nerki. Może występować w postaci pojedynczej, mnogiej, jedno- lub obustronnej. Torbiele łagodne stwierdza się u ponad połowy populacji powyżej 50. roku życia. Łagodne torbiele nerek najczęściej pozostają nieme klinicznie. W rzadkich przypadkach po osiągnięciu dużych rozmiarów mogą stać się objawowe. Wymagają wówczas leczenia interwencyjnego, zwykle z użyciem procedur o małej inwazyjności.

Torbiel prosta (ang. simple cyst) stanowi w chwili obecnej jedyną zmianę, którą w badaniu ultrasonograficznymwskaliszarości(USG) można uznać za w pełni łagodną (ryc. 1). Cechuje ją cienka ściana, brak odbić z wnętrza, brak przegród i zwapnień, wzmocnienie akustyczne za tylną ścianą. W badaniu z użyciem technik dopplerowskich (D-USG) nie stwierdza się przypływu krwi we wnętrzu zmiany i jej ścianach.

Tomografiakomputerowa(TK)jestmetodązwyboruwwykrywaniu, różnicowaniu i ocenie stopnia zaawansowania guzów nerek. W tej technice typowe torbiele proste zawierają jednorodny płyn o współczynniku osłabienia zbliżonym do wody (-15 do +15 jednostek Housfielda).Ichzarysysągładkie,ścianysąniewidoczne,podobnie jak w USG nie stwierdza się w nich przegród i zwapnień. W fazie po podaniu środka cieniującego torbiele proste nie ulegają wzmocnieniu kontrastowemu. Specyficznymartefaktemwystępującym w badaniach TK jest zjawisko błędu objętości pomiaru (ang. volume averanging artifact). Powstaje ono w przypadku małych zmian, kiedy w bramce oceniającej wysycenie zmiany pojawia się również wysycenie z otaczających tkanek, prowadząc do fałszywie dodatniego wrażenia wzmocnienia zmiany. Powoduje to, że bardzo małe torbiele, poniżej 15 mm średnicy, mogą być łatwiej zróżnicowane za pomocą ultrasonografii.

Rycina 1
Torbiel nerki, kategoria I według Bosniaka w różnych technikach USG (czerwona strzałka). A - skala szarości, B - brak przepływu krwi w D-USG,
C - brak wzmocnienia w opcji kontrastowej. Zieloną strzałką oznaczono wzmocnienie w naczyniach nerki

W tomografii rezonansu magnetycznego (RM) torbiele proste cechują się jednorodnym sygnałem z wnętrza, gładką ścianą, bez obecności przegród, zwapnień, elementów litych. W obrazach T-1 są hipointensywne, w T-2 hiperintensywne. Nie ulegają wysyceniu po dożylnym podaniu paramagnetyku. RM umożliwia uniknięcie, występującego w TK, efektu błędu objętości pomiaru. Wysoka czułość RM powoduje, że część zmian ocenionych jako torbiel prosta w TK może wykazać elementy niepłynowe we wnętrzu, np. produkty rozpadu krwi - niewykrywalne w innych metodach obrazowych.

W urografii obecność torbieli może manifestować się zmianą zarysu i położenia nerki, a także uciskiem i przemieszczeniem kielichów, miedniczki lub podmiedniczkowego odcinka moczowodu. Większość guzów nerek rośnie w sposób rozprężający, dzięki czemu ich obrazy urograficzne są zbliżone do torbieli. Powoduje to, że w chwili obecnej urografia nie ma istotnego znaczenia w diagnostyce różnicowej zmian ogniskowych nerek. Na zmianę nowotworową złośliwą wskazuje zajęcie układu kielichowo-miedniczkowego, które prowadzi do ubytków wypełnienia, amputacji kielicha/kielichów czy deformacji układu kielichowo-miedniczkowego.

Torbiele inne niż proste

Wszystkie patologie niespełniające kryteriów torbieli prostej, tj. tor-biele inne niż proste (ang. non-simple cysts), wymagają po wykonaniu USG dalszej diagnostyki z użyciem bardziej skomplikowanych metod obrazowych. Związane to jest z występowaniem torbielowatych postaci guzów nerek. Ocenia się, że ta grupa zmian stanowi około 7-10% zmian torbielowatych nerek stwierdzanych w badaniu ultrasonograficznym.Daneepidemiologicznewskazują,żedo15%raków nerki (ang. renal cell carcinoma - RCC) cechuje się w badaniach obrazowych strukturą torbielowatą. Taka morfologia może być efektem masywnej martwicy w guzie lub związana jest z obecnością pierwotnie torbielowatej postaci RCC.

Wśród zmian torbielowatych rozróżnienie guzów, które mogą być leczone zachowawczo i wymagających leczenia operacyjnego pozostaje często trudnym do rozwiązania problemem. Cechy sugerujące rozrost nowotworowy w badaniach obrazowych obejmują: pogrubienie i nieregularny kształt ściany torbieli, obecność przegród, obecność związanych ze ścianą bądź przegrodami składników litych, a także stwierdzenie unaczynienia w opisywanych elementach. Amerykański radiolog Morton A. Bosniak, wykorzystując powyższe kryteria, na bazie obrazów TK stworzył skalę wyróżniającą pięć grup nieprawidłowości. Zawarł w niej zalecenia odnośnie dalszego postępowania medycznego (tab. 1). Spośród wyżej wymienionych ostatni objaw jest decydujący w wyborze planowanego postępowania, ponieważ stwierdzenie przepływu krwi w zmianie wskazuje na konieczność leczenia operacyjnego.

Doniesienia Israela i Balciego wskazują, że różnicowanie torbieli innych niż proste w nerkach, w oparciu o kryteria klasyfikacjiBosniaka, może być stosowane w odniesieniu do tomografiirezonansu magnetycznego. Wyniki badań wyżej wymienionych prac przedstawiają wyższą dokładność diagnostyczną RM w wykrywaniu zwapnień, przegród we wnętrzu torbieli, pogrubienia ich ścian oraz wzmocnienia kontrastowego w porównaniu do TK. Może to skutkować podwyższeniem kategorii zmiany w ocenie przy użyciu RM.

Tabela 1
Klasyfikacja torbieli nerek według Bosniaka

Ze względu na brak możliwości oceny wzmocnienia klasyfikacja Bosniaka nie była rekomendowana do zastosowania w klasycznej ultrasonografii w skali szarości. Wykrywanie drobnych naczyń krwionośnych w guzach nowotworowych, mimo postępu technologicznego, nadal stwarza wiele problemów w D-USG. Czułość technik dopplerowskich zależy od prędkości przepływu krwi. Pozwala na uwidocznienie większych naczyń, z których sygnał przekracza poziom szumów, a prędkość przepływu krwi przewyższa próg filtra stosowanego do tłumienia ruchu tkanek. Nie jest możliwe uwidocznienie przepływu w naczyniach o małym kalibrze, w których krew płynie bardzo wolno. W dostępnej literaturze znaleziono tylko jedną pracę wskazującą na przydatność technik dopplerowskich w ocenie przepływów w zmianach torbielowatych. Większość autorów prezentuje odmienne stanowisko i nie rekomenduje klasycznej ultrasonografii w różnicowaniu charakteru torbieli innych niż proste

Ultrasonografia z użyciem środków kontrastujących

Wprowadzenie ultrasonograficznych środków kontrastujących (UŚK) pozwoliło na lepszą ocenę unaczynienia w porównaniu do badań dopplerowskich. Współcześnie stosowane UŚK są preparatami bezpiecznymi. Działania niepożądane związane z ich użyciem są rzadkie. W większości przypadków mają charakter łagodny, jak nudności, senność, odczyny skórne, uderzenia gorąca, zaczerwienienie twarzy, uczucie drętwienia i mrowienia kończyn, odczucia smakowe. Ustępują samoistnie, bez potrzeby ingerencji lekarskiej. Poważne działania uboczne, takie jak hipotonia, zasłabnięcia, zaburzenia rytmu serca, występowały głównie u osób obciążonych zaawansowanymi chorobami układu krążenia w trakcie echo kardiograficznej próby wysiłkowej. Niewykazano, by UŚK były kardio- i nefrotoksyczne. Nie wymagają standardowego oznaczania laboratoryjnych parametrów oceniających wydolność nerek. Reakcje alergiczne występują rzadziej w porównaniu do preparatów używanych w badaniach rentgenowskich i RM. Ma to szczególne znaczenie w grupie pacjentów z rozpoznaną patologią nerek, zwłaszcza w sytuacji ryzyka nefropatii związanej z dożylnym podaniem radiologicznych środków kontrastujących, a także nowych doniesień o nerkopochodnym zwłóknieniu układowym indukowanym paramagnetykami stosowanymi w RM. Ultrasonografię z użyciem środków kontrastujących (USG-UŚK) można także zastosować w przypadkach innych przeciwwskazań do TK (np. chorób tarczycy) czy RM (np. obecności ciał metalicznych w ważnych życiowo narządach).

Badania doświadczalne wskazują jednak na możliwość uszkodzenia naczyń włosowatych podczas badań z UŚK przy użyciu wysokiego indeksu mechanicznego (IM). USG-UŚK powinno się więc wykonywać z możliwie najniższym IM oraz przy zachowaniu szczególnej ostrożności w przypadku takich narządów, jak oko, mózg, czy w badaniach noworodków. UŚK zwiększają również wrażliwość tkanek na uszkodzenia wywołane energią litotryptorów. Badania z zastosowaniem tych środków są więc przeciwwskazane na 24 godziny przed zabiegami dezintegracji złogów.

Wskazuje się, że ocena torbieli złożonych jest najbardziej obiecującym obszarem zastosowania USG-UŚK w nerkach (ryc. 2, 3, 4, 5). Diagnostyka tych zmian została ujęta w rekomendacjach Europejskiej Federacji Towarzystw Ultrasonograficznych w Medycynie i Biologii (EFSUMB). W niektórych publikacjach podejmuje się próby zaadaptowania klasyfikacji Bosniaka do badań zużyciem UŚK oraz wskazuje na lepszą w porównaniu do innych metod wizualizację unaczynienia. W badaniach Ascentiego i wsp., Parka i wsp. oraz Cleverta i wsp. stwierdzono też, że USG-UŚK dokładniej niż TK ocenia inne kryteria (np. liczbę przegród, pogrubienie ścian/przegród, obecność elementów litych w torbieli). W niektórych przypadkach powoduje to zmianę (podwyższenie) kategorii w skali Bosniaka, a przez to wpływa na leczenie. W pracy włoskich radiologów niezgodności obserwowano jedynie w kategoriach II i II F, przy identycznej klasyfikacjizmianwgrupachIIIiIV.Wcyto-wanej publikacji, mimo 6 różnic na 44 nieprawidłowości (14% odmiennych wyników), uzyskano pełną zgodność w podziale na zmiany leczone zachowawczo (II, II F) oraz wymagające leczenia chirurgicznego (kategorie III i IV). Park i wsp. wykazali więcej rozbieżności w kwalifikowaniuzmiandokategoriiskaliBosniaka,stwierdzając różnice w 8 (26%) na 31 zmian torbielowatych. W doniesieniu tej grupy badaczy stwierdzono wyższą dokładność diagnostyczną USG-UŚK (90%) niż TK (74%) w porównaniu do wyników badania histopatologicznego, choć nie osiągnęła ona istotności statystycznej. W cytowanej publikacji opisywane są przypadki podwyższenia w badaniu USG-UŚK kategorii I lub II do IV. Clevert i wsp. uzyskali rozbieżne wyniki USG-UŚK i TK w 7 z 37 zmian (19%). Różnice związane były z podwyższeniem kategorii torbieli innych niż proste w badaniach USG-UŚK. W doniesieniu wstępnym Ko i wsp. dokładność diagnostyczna USG-UŚK w podziale 13 złożonych torbieli na zmiany łagodne i wymagające leczenia operacyjnego była wyższa (77%) niż TK (46%). W materiale własnym zastosowanie USG-UŚK również zwiększyło detekcję przepływu krwi w torbielach złożonych zarówno w porównaniu do technik dopplerowskich, jak też TK.

W chwili obecnej trudno jest ocenić znaczenie ewentualnego podwyższania kategorii zmian torbielowatych w badaniach USG-UŚK. Dostępne doniesienia oparte są na badaniach małych grup pacjentów. Metoda wymaga dalszych badań klinicznych, zwłaszcza z weryfikacjąhistopatologiczną.Podobneobserwacjepochodzązpublikacji porównujących wyniki TK i RM. W badaniach Israela i wsp. zgodność między przytoczonymi technikami stwierdzono w 56 na 69 torbieli (81% zmian). W dwóch przypadkach (3%) różnice wynikały z uwidocznionego w RM wzmocnienia zmian, które oceniono jako niewzmocnione w badaniu TK. Wydaje się, że przeniesienie określenia "pseudowzmocnienie" zaadaptowanego z najwyższej klasy aparatów TK może być pomocne w rozwiązaniu tych wątpliwości. Oznacza ono nieznaczne wzmocnienie w regularnych, cienkich przegrodach (1-2 mm), które można pominąć w ocenie kategorii badanej torbieli. Podobne wzmocnienie w przegrodach nieregularnych powinno być jednak traktowane jako istotne klinicznie.

Rycina 2
Torbiel nerki, kategoria II według Bosniaka (czerwona strzałka). A - USG w skali szarości (niebieska strzałka - cienka przegroda), B, C - brak wzmocnienia po podaniu UŚK. Zieloną strzałką oznaczono wzmocnienie w naczyniach nerki
Rycina 3
Torbiel nerki, kategoria II F według Bosniaka (czerwona strzałka). A - USG w skali szarości (niebieska strzałka - zwapnienie oraz lite przyścienne odbicie), B, C - brak wzmocnienia po podaniu UŚK. Zieloną strzałką oznaczono wzmocnienie w naczyniach nerki. W badaniu histopatologicznym torbiel pokrwotoczna z przyklejonym skrzepem
Rycina 4
Torbiel nerki, kategoria III według Bosniaka (czerwona strzałka). A - USG w skali szarości (niebieska strzałka - przegrody oraz lite odbicia przyścienne), B - USG-UŚK w opcji mikronaczyniowej z wyraźnym wzmocnieniem w torbieli, C - USG-UŚK w opcji makronaczyniowej, dyskretne wzmocnienie grubszych przegród. Zieloną strzałką oznaczono wzmocnienie w naczyniach nerki. W TK zmiana nieunaczyniona. W badaniu histopatologicznym multilocular cystic nephroma
Rycina 5
Torbiel nerki, kategoria IV według Bosniaka (czerwona strzałka). A - D-USG (niebieska strzałka - lite odbicia przyścienne bez widocznego unaczynienia), B, C - USG-UŚK z wyraźnym wzmocnieniem elementów litych. Zieloną strzałką oznaczono wzmocnienie w naczyniach nerki. W TK sugestia ropnia. W badaniu histopatologicznym RCC

Wstępne dane wskazują, że w chwili obecnej zmiany torbielowate zaklasyfikowane w USG-UŚK do kategorii I, II, IIF nie wymagają weryfikacji w badaniach referencyjnych. USG-UŚK możebyć też metodą z wyboru w monitorowaniu nieprawidłowości z grupy II F, niezależnie od techniki obrazowej, w której ją rozpoznano. Najwyższa czułość w wykrywaniu unaczynienia zapewnia bezpieczne monitorowanie i ewentualne przekwalifikowanie zmiany do kategorii III w badaniach kontrolnych. W przypadku zmian kategorii III i IV wyniki należy zweryfikować za pomocą TK i postępowanielecznicze dobrać w zależności od danych klinicznych oraz wyników wszystkich badań obrazowych.

Podsumowanie

  • Ultrasonografia jest metodą wystarczającą we wstępnym rozpoznaniu torbieli prostych.
  • Tomografia komputerowa pozostaje nadal złotym standardem diagnostycznym torbieli innych niż proste.
  • USG-UŚK jest obiecującą metodą w diagnostyce różnicowej torbieli innych niż proste, możliwą również do zastosowania w przypadku przeciwwskazań do TK i RM. Wymaga jednak dalszych badań klinicznych.
  • Torbiele kategorii I i II w skali Bosniaka nie stanowią zagrożenia onkologicznego dla pacjenta.
  • Torbiele kategorii II F wymagają regularnych kontrolnych badań obrazowych ze względu na niewielkie ryzyko transformacji nowotworowej.
  • Torbiele kategorie III i IV wymagają leczenia operacyjnego.

dr n. med. Andrzej Lewicki
Oddział Urologii im. J. Kiełkiewicza, Szpital Praski, Warszawa
p.o. ordynatora oddziału: dr n. med. Andrzej Kidawa

prof. Wiesław Jakubowski
Zakład Diagnostyki Obrazowej, II Wydział Lekarski Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
kierownik zakładu: prof. dr hab. n. med. Wiesław Jakubowski

prof. Wojciech Pypno
Klinika Urologii, II Zespół Dydaktyki Urologicznej,
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
kierownik kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Borówka
ordynator kliniki: dr hab. n. med. Wojciech Pypno, prof. nadzw.

dr n. med. Andrzej Kidawa
Oddział Urologii im. J. Kiełkiewicza, Szpital Praski, Warszawa
p.o. ordynatora oddziału: dr n. med. Andrzej Kidawa