Przegląd Urologiczny 2009/5 (57) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2009/5 (57) > Powikłane zakażenia układu moczowego

Powikłane zakażenia układu moczowego

Powikłane zakażenia układu moczowego (ZUM) to zakażenia związane z czynnikami ryzyka, którymi są czynnościowe lub anatomiczne nieprawidłowości układu moczowego bądź zakażenia związane z obecnością schorzenia, które powoduje wzrost ryzyka zakażenia układu moczowego albo prowadzi do niepowodzenia jego leczenia. Aby rozpoznać powikłane ZUM, poza dodatnimi posiewami potwierdzającymi zakażenie musimy uwzględnić czynniki ryzyka rozwoju zakażenia (tab. 1). Objawy kliniczne powikłanych ZUM mogą mieć bardzo różny obraz w zależności od stopnia nasilenia zakażenia: od łagodnej, skąpo objawowej infekcji układu moczowego po ciężkie i gwałtownie prze-biegające zakażenie ogólnoustrojowe - urosepsę.

Rozpoznawanie powikłanych zakażeń układu moczowego

W codziennej praktyce obok objawów klinicznych wskazujących na zakażenie układu moczowego konieczne jest współistnienie czynnika ryzyka oraz wykazanie dodatnich posiewów moczu w mianie 104-105 CFU/ml i ropomoczu >10 leukocytów w polu widzenia. Badania mikrobiologiczne powinny obejmować posiewy moczu oraz, jeśli to konieczne, posiewy krwi. Mocz po pobraniu powinien być jak najszybciej przesłany do laboratorium mikrobiologicznego. W przypadku pobierania krwi na posiew powinniśmy zwrócić uwagę na to, czy chory otrzymuje antybiotyk, czy też nie. Dla krwi, w której jest antybiotyk, stosowane jest bowiem inne podłoże (zawierające związki wiążące antybiotyk) niż dla krwi, w której go nie ma. Ponieważ o wiele trudniej jest wyhodować bakterie z krwi niż z moczu, prawidłowo krew na posiew pobieramy na szczycie gorączki i co najmniej 3 razy. Wynik posiewu moczu otrzymujemy po 24 godzinach, po kolejnych 24 godzinach mamy do dyspozycji antybiogram i możliwość celowanej antybiotykoterapii. Posiewy krwi - ostateczny wynik ujemny otrzymujemy po 7 dniach.

Drobnoustroje wywołujące powikłane ZUM w większości należą do bakterii Gram (-) ujemnych z rodziny Enterobacteriaceae. W przypadku tego rodzaju zakażeń częściej izoluje się szczepy cechujące się większą opornością na leki przeciwbakteryjne. Wśród czynników bakteryjnych dominują podobnie jak w niepowikłanych ZUM pałeczki Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Seratia spp. Rzadziej bakterie z rodzaju Enterococcus spp. czy gronkowce koagulazoujemne (Staphylococcus saprophyticus). W przypadku zakażeń związanych z odlewową kamicą struwitową izoluje się bakterie ureazododatnie, czyli takie, które za pomocą wydzielanego enzymu ureazy rozkładają mocznik do amoniaku, alkalizując mocz; sprzyjając wytrącaniu się soli amonowych, powodują powstawanie kamicy struwitowej. Obecność takiej kamicy w ponad 80% związana jest z infekcją drobnoustrojami ureazododatnimi: najczęściej z pałeczkami Proteus spp., rzadziej z innymi, które potencjalnie mogą wytwarzać ureazę, tj.: Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Seratia spp. czy Staphylococcus spp.

Tabela 1
Czynniki rozwoju powikłanego zakażenia układu moczowego trójwymiarowe

Zakażenia związane z obecnością cewników

Obecność cewnika w układzie moczowym jest związana z możliwością rozwoju bakteriomoczu. Najważniejszym czynnikiem jego rozwoju jest czas utrzymywania cewnika w układzie moczowym. Pojedyncze cewnikowanie pęcherza moczowego wiąże się z ryzykiem rozwoju bakteriomoczu u 1-5% pacjentów. Każda kolejna doba utrzymywania cewnika w pęcherzu moczowym to rozwój bakteriurii u kolejnych 5% zacewnikowanych pacjentów, tak więc po 3-4 tygodniach u większości chorych obserwuje się bezobjawowy bakteriomocz. Mimo tak dużego ryzyka rozwoju bakteriomoczu ryzyko rozwoju objawowego ZUM jest nieduże, sięga około 10%. Większe ryzyko obserwuje się u chorych, u których wykonuje się endoskopowe zabiegi elektroresekcji stercza (TUR-P).

W przypadku zakażeń związanych z obecnością cewników urologicznych często obserwuje się tworzenie tzw. biofilmu pokrywającego cewnik przez bakterie. Obecność biofilmu uniemożliwia pełną eradykację bakteryjną, zmuszając do wymiany cewnika. Obecność biofilmu uniemożliwia penetrację cząsteczek antybiotyku do bakterii, ograniczając skuteczność nawet celowanej antybiotykoterapii. Najczęściej bio film tworzą bakterie Gram(-)ujemne z rodzaju Pseudomonas spp.

Zapobieganie zakażeniom odcewnikowym powinno obejmować prawidłowe jałowe zakładanie cewników z użyciem odpowiedniej ilości środka poślizgowego (żel 1% lignocaina), zapobiegającej traumatyzacji cewki moczowej, oraz dobór odpowiedniego cewnika moczowego. Jeżeli zakładamy długotrwałe utrzymywanie cewnika, najlepszym sposobem jest zastosowanie nadłonowego odprowadzenia moczu. W razie rozwoju objawowego ZUM konieczna jest wymiana cewnika oraz wdrożenie krótkoczasowej celowanej antybiotykoterapii.

Leczenie

Podstawą leczenia jest eliminacja czynnika ryzyka oraz wdrożenie efektywnej antybiotykoterapii. Nasze postępowanie zależy od ciężkości przebiegu zakażenia oraz czynnika predysponującego do powikłanych ZUM i dodatkowych współistniejących schorzeń.

Powinno się wykonać badania mikrobiologiczne (tj. posiewy moczu, krwi) oraz badania obrazowe celem oceny układu moczowego. W przypadku uropatii zaporowej niezależnie od poziomu (nerka, moczowód, pęcherz moczowy, cewka) najważniejszym postępowaniem jest odblokowanie odpływu moczu (wykonanie nefrostomii, założenie cewnika itp.), wdrożenie leczenia antybiotykami i w kolejnym etapie usunięcie przyczyny ZUM. Do czasu uzyskania wyniku posiewu powinniśmy włączyć antybiotykoterapię empiryczną opartą o najczęściej występujące drobnoustroje wywołujące ZUM i w oparciu o rekomendacje według Guidelines EAU.

U chorych z niewydolnością nerek należy uwzględnić dawkę leku w zależności od klirensu kreatyniny. Kolejnym elementem właściwej antybiotykoterapii jest odpowiednie dawkowanie, aby uzyskać stężenie terapeutyczne leku.

Lekami pierwszego rzutu pozostają fluorochinolony(ciprofloksacyna), Beta-laktamy (amoksycylina z inhibitorami Beta-laktamaz bakteryjnych kw. klawulanowym, inne) cefalosporyny II, III i IV generacji, karbapenemy (imipenem, meropenem) i aminoglikozydy (gentamycyna, amikacyna). Jeżeli zachodzi konieczność, można stosować leczenie skojarzone. Leczenie powinno trwać od 7 do 14 dni lub dłużej, jeśli jest to konieczne.

Prawidłowe i skuteczne leczenie powikłanych ZUM powinno obejmować oprócz właściwej antybiotykoterapii usunięcie czynników ryzyka, które jest niezbędne do całkowitego wyleczenia.

dr n. med. Krzysztof Kraśnicki
Oddział Urologii Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy
ordynator oddziału: dr n. med. Jerzy Siekiera

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Wolski
Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej w Bydgoszczy,
Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu