Przegląd Urologiczny 2009/4 (56) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2009/4 (56) > Sprawozdanie z VI Lubelskich Dni Urologicznych...

Sprawozdanie z VI Lubelskich Dni Urologicznych - Uroonkologia

Zamość, 8-10 maja 2009 r.

W dniach 8-10 maja br. odbyły się kolejne, VI Lubelskie Dni Urologiczne. W latach ubiegłych spotykaliśmy się wielokrotnie w Kazimierzu nad Wisłą, a ostatnio w Sandomierzu. Tym razem - wierni idei propagowania regionu wśród urologów z kraju i z zagranicy - na miejsce obrad wybraliśmy Zamość. Miasto to powstało "na korzeniu" z woli oraz zasobności kanclerza i hetmana wielkiego koronnego Jana Zamojskiego. Głównym architektem i projektantem Zamościa był Włoch Bernardo Morando. Ze względu na pomysłowość rozwiązań urbanistyczno-architektonicznych Zamość nazywany był "miastem idealnym - Padwą Północy".

Wspaniałe fortyfikacjeumożliwiłyobronęmiasta,którenieuległowojskom kozacko-tatarskim w czasie powstania Chmielnickiego, oddziałom króla szwedzkiego podczas tzw. potopu, a w czasach nowożytnych odparło atak osławionej I Armii Konnej Siemiona Budionnego w sierpniu 1920 roku.

Na tegoroczne spotkanie przybyło ok. 450 gości, w tym prawie 300 urologów. Uczestnicy sympozjum rozlokowani zostali w hotelach w obrębie zamojskiej starówki, tuż za jej warownymi murami, a obrady toczyły się w salach Starej Elektrowni. Ta bliskość i piękna pogoda pozwoliły uczestnikom konferencji w każdej wolnej chwili podziwiać uroki z pietyzmem odrestaurowanego zamojskiego starego miasta. Organizatorem sympozjum, jak co roku, był prof. dr hab. Krzysztof Bar z zespołem Kliniki Urologii i Onkologii Urologicznej w Lublinie. Patronat nad konferencją objęli prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego, prof. dr hab. med. Marek Sosnowski oraz JM Rektor Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prof. dr hab. med. Andrzej Książek. Pierwszego dnia w godzinach popołudniowych, po ciepłym powitaniu wszystkich gości przez prof. Krzysztofa Bara, odbyła się wzorem lat ubiegłych sesja zatytułowana "Varia". Swoje prace prezentowali koledzy z oddziałów regionalnych, należących do Lubelskiego Oddziału PTU. Przedstawiono 13 referatów o różnej tematyce, głównie prezentujących własne dokonania. Zwieńczeniem pierwszego dnia była impreza plenerowa zorganizowana nieopodal Zamościa, w zajeździe Gościniec Magnat. Muzyka zespołu Czaban Band oraz roztoczańskie przysmaki i napitki sprzyjały odnowieniu starych przyjaźni i nawiązaniu nowych znajomości.

Następnego dnia odbyły się sesje poświęcone głównie onkologii urologicznej. W sesji porannej dr med. Bogdan Małkowski, kierownik Zakładu Pozytronowej Emisyjnej TomografiizCentrumOnkologii w Bydgoszczy, mówił o roli PET we współczesnej urologii. Przedstawił wskazania do wykonywania tych badań, szczególnie w nowotworach układu moczowego, oraz omówił stosowane w PET radioizotopy. Szczególnie obiecujące jest zastosowanie choliny znakowanej węglem C-11. Umożliwia ona obrazowanie tkanek wykazujących przyśpieszone procesy budowy błon komórkowych. Może być więc stosowana w diagnostyce raka stercza do lokalizacji ognisk nowotworowych, oceny zaawansowania procesu, wznowy raka lub remisji po leczeniu, a także oceny przerzutów do węzłów chłonnych czy kości. Analizy wskazują na wyższość tej metody w porównaniu do klasycznych metod diagnostycznych. Komentujący ten referat prof. Zbigniew Kwias ostudził nieco entuzjazm, mówiąc o ograniczeniach badania, ponieważ większość znaczników ma krótki okres półtrwania (C-11 tylko 20 min), co powoduje konieczność wytwarzania ich bezpośrednio przed badaniem i zwiększa jego koszty. Ponadto znaczniki wychwytywane są także przez tkanki w stanie zapalnym, stąd wyniki mogą być fałszywie dodatnie.

Fotografia 1
Doc. Marek Wyczółkowskifa
Fotografia 2
Dr Bogdan Małkowski
Fotografia 3
zainteresoDr Robert Klijer
Fotografia 4
Prof. Barbara Darewicz
Fotografia 5
Prof. Jerzy Lorenz

Temat PET kontynuował w swym referacie prof. Marek Wyczółkowski, który przedstawił przypadki zastosowań omawianej metody w codziennej praktyce urologicznej. Badanie PET jest bardzo pomoce przy ocenie umiejscowienia przerzutów nowotworowych i przygotowaniu do metastazektomii. Ciekawe przeźrocza ilustrowały zalety, a także niedostatki badania.

Z dużym zainteresowaniem spotkał się wykład prof. Jana Lubińskiego, kierownika Międzynarodowego Centrum Nowotworów Dziedzicznych PAM w Szczecinie, poświęcony perspektywom onkologii związanym z rozwojem genetyki. Według profesora rak - jak to określił - "czai się w genach". Aby doszło do jego rozwoju, czynniki środowiskowe muszą paść na podatny grunt. Punktem wyjścia jest to, czy odziedziczyliśmy zmiany w genach predestynujące do powstania raka. Jeśli tak, to od nas będzie zależało, czy odpowiednim zachowaniem zminimalizujemy ryzyko zachorowania, a jeśli już do niego dojdzie, znajomość anomalii genowych pozwoli zoptymalizować terapię. To wszystko wygląda może jeszcze na "pieśń przyszłości", ale zgodne jest z pojawiającym się coraz częściej hasłem: "Każdy pacjent ma innego raka i każdego trzeba leczyć inaczej". Najlepiej poznana jest mutacja BRCA1 - kilkadziesiąt razy zwiększająca ryzyko zachorowania na raka sutka lub jajnika. Jednocześnie wykazano, że u kobiet z rakiem piersi i tą mutacją nieskuteczne w leczeniu są stosowane powszechnie taksany, a sprawdza się tamoksifen. Prowadzi to do konkluzji o konieczności indywidualizowania terapii. Od niedawna w centrum zainteresowania genetyków znalazł się również rak stercza. Stwierdzono, że jeżeli mężczyzna jest nosicielem mutacji BRCA1 lub CHEK2 bądź NBS1, a dodatkowo w rodzinie wystąpił rak gruczołu krokowego, to ryzyko jego zachorowania na ten nowotwór rośnie 10-krotnie. Stąd wniosek, że takie badania pozwoliłyby wytypować tych mężczyzn, których należy poddać bardziej agresywnej diagnostyce w poszukiwaniu potencjalnego nowotworu. I tu prof. Lubiński zaapelował do zebranych o aktywniejszy udział w prowadzonym wieloośrodkowym badaniu zmierzającym do oceny wpływu mutacji genowych na występowanie raka stercza.

Fotografia 6
Prof. Krzysztof Bar i prof. Zbigniew Kwias
Fotografia 7
Prof. Jan Lubiński

Dr Robert Klijer przedstawił stosowaną w Klinice Urologii w Lublinie modyfikacjęlimfadenektomiistosowanejpodczasprostatektomii radykalnej z powodu raka. Pacjenci w dniu poprzedzającym operację mają podawany dosterczowo radioaktywny znacznik (99mTc Nanocoll). Następnie wykonywana jest limfoscyntygrafia,pozwalająca ocenić i zlokalizować węzły chłonne miednicy. Węzeł zlokalizowany jako pierwszy to węzeł strażnik, do którego najwcześniej trafiają komórki nowotworowe. W czasie operacji "mapa" spływu chłonki oraz ręczna sonda do detekcji promieni gamma pozwalają precyzyjnie pobrać węzeł strażniczy do badania patomorfologicznego. Autorzy wykazali wysoką zgodność limfoscyntygrafiiz oceną śródoperacyjną przy użyciu gama kamery. Uważają, że ta metoda zwiększa efektywność limfadenektomii oraz pozwala ograniczyć jej zasięg w przypadkach stwierdzenia wolnego od przerzutów węzła strażnika. Sposób ten poprawi wyniki leczenia i zmniejszy ewentualne powikłania rozszerzonej limfadenektomii.

Prof. Barbara Darewicz omówiła nowe testy diagnostyczne w wykrywaniu raka stercza. Jak stwierdziła, standardowo stosowane obecnie badanie przesiewowe w kierunku Cap, tj. PSA, ma wiele wad. Wzrost stężenia tego białka nie musi być związany z rozwojem nowotworu, stosunkowo często uzyskuje się wyniki fałszywie dodatnie. I odwrotnie, u ok. 15% mężczyzn mających raka gruczołu krokowego stężenie PSA jest niskie. Wartość stężenia antygenu sterczowego oznaczana niedługo po rozpoznaniu wczesnego raka stercza nie pozwala też określić, czy nowotwór rozwinie się w postać letalną. Następnie prof. Darewicz omówiła szereg pochodnych testów zwiększających efektywność PSA, jak PSAD, PSAD-TZ, PSAV. W dalszej części wykładu przedstawiła stan aktualnych prac nad nowymi testami. Trwają badania nad sarkozyną, chromograniną A, interleukiną 6, urokinazą, specyficznymantygenembłonowym stercza, białkiem wydzielniczym stercza i wieloma innymi. Podsumowując, profesor stwierdziła, że wprowadzenie przed 20 laty PSA zrewolucjonizowało diagnostykę raka stercza, ale ciągle brak jego godnego następcy. W przyszłości może to być kombinacja panelu markerów, co poprawi skuteczność i czułość diagnostyki.

Fotografia 8
Sala obrad
Fotografia 9
Prof. Marek Sosnowski

Prof. Zbigniew Kwias mówił o tym, jak poprawić wyniki leczenia chorych z rakiem stercza. Omówił całą drogę - od diagnozy poprzez wszystkie opcje leczenia. I choć wydawałoby się, że są to informacje znane urologom, z właściwą sobie przenikliwością zwrócił uwagę na te często pomijane czy bagatelizowane elementy, które mają istotny wpływ na efekt końcowy naszego postępowania i zadowolenie pacjenta. Mówił, że należy wystrzegać się rutynowych działań, modyfikowaćnaszepostępowaniezależnieodkonkretnejsytuacji.Już wywiad może sugerować agresywność diagnostyki, np. wybór rodzaju biopsji, zakres badań obrazowych aż po elastyczne planowanie opcji leczenia, dobranych selektywnie do danego chorego. Profesor przedstawił wskazania do leczenia radykalnego oraz omówił potencjalne powikłania. Podał wskazówki, jak dalej prowadzić pacjentów, kiedy rozpoznać pojawienie się hormonooporności i jak tych chorych leczyć.

Prof. Jerzy Lorenc w swoim wystąpieniu, analizując dziesiątki prac, przedstawił opcje postępowania po prostatektomii. Zastanawiał się, kiedy leczyć, jak leczyć, a nawet, czy w każdym przypadku warto podejmować agresywną terapię. Przedstawił kryteria oceny pooperacyjnej oraz wskazania i możliwości leczenia uzupełniającego. W konkluzji zauważył, że po operacji bardzo istotna jest rozmowa z chorym i jego rodziną, by przedstawić im możliwości postępowania, natomiast radioterapię zlecać wówczas, gdy ma ona szansę spowolnić lub zatrzymać proces nowotworowy. Stosując hormonoterapię należy pamiętać, że związane z nią ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych może być groźniejsze od samego nowotworu. Apelował, by nie zapominać o takiej opcji, jak baczne wyczekiwanie, jeśli jest możliwe i wskazane z uwagi na wiek chorego oraz choroby współistniejące. "Zawsze pamiętajmy - mówił prof. Lorenc - że nie leczymy preparatu tkankowego ani PSA, ale człowieka. Należy więc dbać o to, by minimalizować skutki uboczne terapii i objawy choroby nowotworowej. Pamiętajmy, że jakość życia chorego przez wiele lat może być ważniejsza niż hipotetyczne, wynikające ze statystyk kilkumiesięczne przedłużenie przeżycia".

Prof. Waldemar Różański przedstawił wyniki biopsji stercza wykonanych u chorych z podejrzeniem raka. Na wstępie omówił epidemiologię i diagnostykę raka gruczołu krokowego. Szczególną uwagę zwrócił na rolę PSA i pochodnych we wskazaniach do biopsji. Następnie przedstawił stosowane rodzaje biopsji. Prezentując własne wyniki, omówił pracę oceniającą ambulatoryjne badania przesiewowe przeprowadzone w Klinice Urologii WAM i Klinice Urologii UM w Łodzi. Badaniami objęto ponad 41 tys. mężczyzn. U 727 z nich, w oparciu o wcześniej przedstawione kryteria, wykonano biopsję stercza. W 248 przypadkach (0,6% poddanych badaniu przesiewowemu) rozpoznano raka.

Kolejny referat wygłosiła prof. Elżbieta Korobowicz z Katedry i Zakładu Patomorfologii Klinicznej UM w Lublinie. Omówiła najnowszy, zaproponowany przez WHO podział nowotworów pęcherza moczowego, porównując go z klasyfikacją z1997 roku. Szczegółowo przedstawiła podział nienaciekających nowotworów nabłonkowych pęcherza. Zwracała przy tym uwagę nie tylko na ich cechy patomorfologiczne, ale także na istotne z punktu widzenia urologa objawy kliniczne oraz wygląd makroskopowy zmian. Wskazując na wagę ścisłej współpracy urologa i histopatologa, prof. Korobowicz przedstawiła w skrócie najważniejsze jej zasady w przypadku oceny guzów pęcherza moczowego. Istotną część prezentacji pani profesor stanowiło omówienie zasad stopniowania patomorfologicznego nie-naciekających nowotworów urotelialnych i zmian wpływających na stabilność genetyczną poszczególnych nowotworów oraz ich znaczenie rokownicze.

Fotografia 10
Zamość - rynek

Prof. Andrzej Paradysz omówił czynniki rokownicze nawrotów i pro-gresji w raku przejściowokomórkowym pęcherza moczowego. Na wstępie przedstawił aktualną klasyfikacjępowierzchownychinaciekających guzów. Szczególną uwagę zwrócił na raka in situ, który uważany jest za jeden z najważniejszych czynników prognostycznych. Jako kryteria progresji podał wieloogniskowość guza nawrotowego, zwiększenie jego wielkości, stopnia złośliwości i stopnia zaawansowania oraz właśnie współistnienie CIS.

W referacie kończącym sesję popołudniową prof. Krzysztof Bar przedstawił film obrazujący radykalną elektroresekcję rozległego guza pęcherza moczowego oraz kontrole cystoskopowe po 3 i 6 miesiącach od pierwszej operacji, uzupełnione pobraniem materiału do oceny histopatologicznej. Zaprezentowano wyniki badań mikroskopowych na każdym etapie leczenia chorego. Konkluzja po filmie była taka, że doświadczony operator może w wybranych przypadkach "problematycznych guzów" zdecydować się na leczenie endoskopowe. Takie rozwiązanie jest często trudniejsze od decyzji o cystektomii, co wymaga bardzo wnikliwego indywidualnego prowadzenia chorego i może pozwolić na zachowanie pęcherza moczowego.

Drugi dzień obrad najbardziej wytrwali uczestnicy sympozjum zakończyli towarzyskim spotkaniem w salach dyskoteki w Starej Elektrowni. Wszystkim wykładowcom i uczestnikom sympozjum serdecznie dziękujemy za udział i zapraszamy w roku przyszłym na kolejną edycję spotkań poświęconych uroonkologii.

dr n. med. Dariusz Borowiec
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
kierownik katedry i kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Bar

lek. med. Paweł Mitura
Oddział Urologii Szpitala Specjalistycznego w Lubartowie

lek. med. Wojciech Dzierżak
ordynator Oddziału Urologii Szpitala Specjalistycznego w Lubartowie