Leading Lights In Urology

W dniach 7-9 maja br. odbyła się w Londynie konferencja Leading Lights In Urology, którą już po raz drugi zorganizowała firmaAstellas.Uczestniczyło w niej ok. 300 urologów z Europy, w tym 7 z Polski. Podczas trzech dni sesji i wykładów poruszono wszystkie główne zagadnienia w urologii (z wyjątkiem kamicy), kładąc nacisk na farmakoterapię i nieinwazyjne metody leczenia szeroko rozumianych zaburzeń z dolnych dróg moczowych. Giacomo Navara omówił leczenie pęcherza nadaktywnego (overactive bladder - OAB). Uważa on, że zapadalność na OAB oceniana jest obecnie jako "nearly pandemic", gdyż objawy nadaktywnego pęcherza zgłasza ok. 22% kobiet i mężczyzn po 70. roku życia. Mimo że wszystkie stosowane obecnie leki o działaniu antymuskarynowym są niewątpliwie skuteczne, to tolterodyna rzadziej wywołuje zaparcia, a fesoterodyna istotniej zmniejsza częstość epizodów nietrzymania moczu z parć w porównaniu z solifenacyną. G. Navara zwrócił uwagę, że rozpoznanie prawdziwego nadaktywnego pęcherza (OAB) wymaga wykluczenia wysiłkowego nietrzymania moczu (oraz postaci mieszanej), wypadania narządów miednicy mniejszej, przeszkody podpęcherzowej (zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn) oraz zaburzeń typu IC/PBS lub neurogennych.

Interesującą debatę "Badanie urodynamiczne jest stratą czasu" poprowadzili Julian Shah i Philip van Kerrebroeck. Według J. Shaha urodynamika w większości przypadków jest stratą czasu. Ponadto może być źle wykonana i/lub źle zinterpretowana. W USA tylko 5% urologów przeprowadza badania urodynamiczne. Przede wszystkim muszą być dobrze postawione wskazania. Przyznaje, że owszem, pęcherz jest "zwierciadłem duszy", ale jest też "niewiarygodnym świadkiem". Jego adwersarz P. Kerrenbroeck przyznał, iż wykonanie testu, który ma potwierdzić to, co i tak wiadomo, jest istotnie stratą czasu. Przekornie jednak stwierdził, że skoro "czas to pieniądz", urodynamika nigdy nie będzie stratą czasu. Zgodził się, że w diagnostyce wysiłkowego nietrzymania moczu (stress urinary incontinence - SUI) w większości przypadków badanie urodynamiczne jest niepotrzebne.

W dyskusji na temat leczenia łagodnego rozrostu stercza (BPH) Christian Stief omówił potencjalną rolę inhibitorów fosfodiesterazy na przykładzie sildenafilu.Przyomawianiumetodminimalnieinwazyjnych Andrea Tubaro przytoczył zdanie z wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego z 2004 roku, że z punktu widzenia pacjenta "najlepszym leczeniem nie musi być to, które lekarz uważa za najskuteczniejsze; pacjent może wybrać mniej efektywne leczenie, jeśli jest obarczone mniejszym ryzykiem i kosztem". Pacjent oczekuje nie tyle maksymalnego efektu, co bezpieczeństwa i w miarę możliwości trwałego efektu. Stąd biorą się takie operacje, jak mini-TURP czy single-lobe TURP. A. Tubaro zaleca ostrożność w kwalifikowaniudoleczeniazabiegowegochorychzniskimiprzepływami maksymalnymi (Qmax) przy jednoczesnym braku nasilonych objawów z dolnych dróg moczowych (LUTS). We wnioskach nie zaskoczył: TURP pozostaje nadal tzw. złotym standardem, HOLEP znalazł dobrze wypracowaną pozycję niszową, KTP laser stanowi rosnący segment, TUMT prawdopodobnie zniknie, a TUNA nadal się trzyma.

W kolejnej sesji, dotyczącej raka stercza, niezwykle ciekawą prezentację (przygotowaną wspólnie z Heinem van Poppelem) przedstawił Steven Joniau z Leuven. Otóż publikacje z ostatnich 2-3 lat wykazują, że technika radykalnej prostatektomii ewoluowała, kładąc znacznie większy nacisk na zachowanie funkcji układu moczopłciowego mężczyzny. Zamiast "Walsh-type nerve sparing" przechodzimy do "curtain dissection" i równocześnie oprócz wykonania prostego zespolenia pęcherzowo-cewkowego staramy się zrekonstruować mechanizm zwieraczowy. Zarazem bardziej anatomiczne spojrzenie na budowę stercza i układ chłonny miednicy wyznaczyło kierunek ku między- i śródpowięziowej prostatektomii z jednej strony oraz rozszerzonej limfadenektomii miednicznej z drugiej. Preparowanie "kurtynowe" i zachowanie tzw. welonu Afrodyty (veil of Aphrodite), które zaproponował Mani Menon, daje znaczącą poprawę wczesnego powrotu potencji, ale może też wiązać się z większą częstością pozostawienia pozytywnego marginesu. W dalszej części swojej prezentacji Joniau omówił ewolucję rekonstrukcji układu zwieraczowego. Tylna rekonstrukcja (Rocco stich) w znamiennym stopniu skróciła czas do powrotu kontynencji. Przytoczył wyniki pracy Asha Tewari, według której całkowita (czyli przednia + tylna) rekonstrukcja daje najlepsze wyniki. Niemniej Joniau cytował też opinie, że równie dobre wyniki może przynieść trening mięśni dna miednicy i ostrożne preparowanie w okolicy wierzchołka stercza. Joniau omówił również kryteria leczenia chirurgicznego miejscowo zaawansowanego (stadium T3) raka stercza. Należy wykonać rozszerzoną limfadenektomię, wypreparować cały wierzchołek, wyciąć oba pęczki naczyniowo-nerwowe i oba pęcherzyki nasienne w obrębie powięzi Denonvilliersa. Niekiedy trzeba również wyciąć szyję pęcherza. Rozszerzona limfadenektomia powinna obejmować węzły przedkrzyżowe, a liczba usuniętych węzłów winna przekraczać 20. Przy takiej rozległości operacji należy liczyć się z wystąpieniem torbieli limfatycznej w 20-25%.

Równie interesujący wykład wygłosił prof. Vincent Ravery z Paryża. Jego tematem było postępowanie w przypadku wznowy miejscowej. Mówca przypomniał, że wznowa biologiczna zawsze poprzedza progresję kliniczną. Częstość wznowy biologicznej wynosi 10-15% u chorych z grupy niskiego ryzyka i 30-65% u pacjentów "high risk". Przytoczył 12 różniących się definicjiwznowybiologicznej(wg Stephensona). Zaleca stosowanie nomogramów, np. nomogramu Kattana, aby przed operacją ocenić ryzyko wznowy miejscowej i postępu choroby. Zaleca również używanie nomogramów po ope-racji, aby ocenić prawdopodobieństwo wznowy. Profesor Ravery podkreślił, że nie ma obecnie wiarygodnych badań obrazowych pozwalających odróżnić wznowę miejscową od obecności przerzu-tów. Pomocna może być tabelka 1.

Tabela 1

Mimo rozpoznanej wznowy biochemicznej nie zawsze zachodzi konieczność leczenia uzupełniającego. Profesor Ravery przytoczył pracę Pounda na 2000 chorych, w której wykazano, że do osiągnięcia PSA 2,0 potrzeba 2-3 lat, do wystąpienia przerzutów następne 7 lat i wreszcie kolejne 6 lat do zgonu, czyli razem 16-17 lat. Natomiast codzienna praktyka na podstawie danych brytyjskich jest taka, że 51% urologów zaleca swoim pacjentom z pT3 radioterapię, a z kolei 60% z nich podaje przez kilka miesięcy hormonoterapię, bez - jak to podkreślił - żadnych naukowych argumentów. Przy sal-vage EBRT dawka powinna wynosić co najmniej 64 Gy. W niektórych przypadkach można rozważyć ponowne leczenie chirurgiczne.

W kolejnej debacie pro-con Jens Rassweiler dowodził, że radykalna prostatektomia (obecnie z użyciem robota) jest leczeniem z wyboru u chorych z rakiem T3, za czym ma przemawiać fakt, że w ciągu 10 lat na 1500 operowanych pacjentów tylko 1 zmarł z powodu raka. Jego przeciwnik Bertrand Tombal z Brukseli uważa, że radykalna prostatektomia + radioterapia z pól zewnętrznych (EBRT) powinny być w takiej sytuacji standardem. Podawane bowiem dobre wyniki leczenia chirurgicznego w T3 zależą od biegłości chirurga, ale też wynikają z tego, że stadium zaawansowania T jest w 20% przeszacowane. Obaj mówcy byli zgodni co do tego, że w raku T3a powinno się zawsze rozważyć leczenie chirurgiczne i że najlepszą opcją jest multidyscyplinarne zindywidualizowane leczenie.

Na zakończenie parę słów o wykładzie Suksa Minhasa na temat zespołu metabolicznego. Jest to zespół kilku czynników (stanów) bio-chemicznych, które razem lub oddzielnie mogą przyspieszać rozwój choroby sercowo-naczyniowej. W zespole tym może dochodzić do przyspieszenia starzenia się, zwiększonych objawów LUTS, zaburzeń erekcji, pogorszenia mineralizacji kości, cukrzycy, powikłań sercowo-naczyniowych itp. W leczeniu ważna jest zmiana stylu życia z naciskiem na większą aktywność fizyczną.Ituprzesłaniedlazapracowanych urologów. Według S. Minhasa "sexercise" - czyli współ-życie 3 razy w tygodniu - zmniejszy o 50% ryzyko poważnych powikłań sercowo-naczyniowych.

W sumie wykładów i debat było ok. 30. Dla uczestników z Polski ważne było, że jeden z wykładów wygłosił dr hab. med. Piotr Radziszewski, wnosząc tak bardzo pożądany polski akcent na konferencjach międzynarodowych.

dr n. med. Marek Roslan
adiunkt Kliniki Urologii
Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Krajka