| ||||||||
Chemioterapia raka stercza u osób w podeszłym wiekuOd 2004 roku, kiedy Tannock [2] i Petrylak [1] opublikowali wyniki swoich badań, standardowym postępowaniem u pacjentów z przerzutowym, opornym na kastracyjny poziom testosteronu rakiem stercza, jest leczenie chemioterapią - Docetakselem. Jest to jedyne postępowanie, które przynosi chorym korzyść, jeśli chodzi o wydłużenie całkowitego przeżycia, a dodatkowo daje dobre efekty paliatywne. Tymczasem lekarze niechętnie podchodzą do rozpoczynania chemioterapii, która jest leczeniem, według nich, obarczonym wysokim ryzykiem toksyczności, u tej populacji chorych, z uwagi na ich wiek. Ponad 70% pacjentów w momencie rozpoznania raka stercza ma >65 lat [3], a mediana wieku w momencie rozpoznania raka stercza w USA to 68 lat. Biorąc pod uwagę długi przebieg choroby (około 13 lat pomiędzy biochemiczną wznową choroby po prostatektomii a zgonem, około 8 lat między wznową a pojawieniem się przerzutów i około 5 lat między pojawieniem się przerzutów a zgonem [4]), pacjenci, którzy w momencie rozpoznania choroby nie byli w wieku podeszłym (>70. r.ż.), z czasem ten wiek osiągają. Dodatkowo problem ten należy rozpatrywać w kontekście rosnącej spodziewanej średniej długości życia: obecnie człowiek, który przeżył 70 lat, będzie średnio żył jeszcze 12,4 lat, człowiek, który przeżył lat 75 - 9,3 lat, a osiemdziesięciolatek 6,7 - im dłużej żyjemy, tym dłużej żyć będziemy. A w roku 2020 średnia oczekiwanego przeżycia wydłuży się o około 3 lat. Skąd bierze się niechęć lekarzy do stosowania chemioterapii u osób starszych? Przede wszystkim należy wymienić fakt, że największe doświadczenie dotyczące leczenia onkologicznego pochodzi z badań klinicznych, które z reguły przeprowadzane są na osobnikach młodszych, wolnych od ciężkich chorób współistniejących, którzy mają duże rezerwy biologiczne pozwalające na podawanie ciężkiego leczenia onkologicznego. Wynika z tego brak obiektywnych doświadczeń dotyczących tej szczególnej populacji, jaką stanowią pacjenci w wieku podeszłym, u których rozpoznano raka, którzy są najczęściej obarczeni dodatkowo różnymi chorobami, nie do końca dobrze kontrolowanymi, zespołami geriatrycznymi oraz fizjologicznym zmniejszeniem się rezerw organizmu związanym z wiekiem. Szczególnie trudno jest określić optymalny sposób leczenia w tej grupie pacjentów, po to, żeby przede wszystkim primum non nocere. Ocena korzyści i ryzyka związanego z podejmowanym leczeniem jest tu szczególnie trudna: długość życia pacjenta jest ograniczona ze względu na wiek, a leczenie może przynieść działania niepożądane i pogorszenie jakości życia, nie zaś oczekiwane korzyści. Jeśli chodzi o dane z badań klinicznych dotyczące chemioterapii osób starszych, to jest ich niewiele. W badaniu II fazy Eastern Cooperative Oncology Group, 56 mężczyzn w wieku >70 lat (mediana 78) otrzymywało 6 cykli Docetakselu co tydzień w dawce 25 mg/m2 z Estramustyną (280 mg przez 3 dni). PSA spadło o połowę lub więcej u 63% pacjentów, a 17% pacjentów było wolnych od choroby rok po leczeniu. Leczenie było dobrze tolerowane [5]. Subanaliza podgrupy pacjentów w wieku >65 lat badania III fazy TAX 327, w którym podawano Docetaksel w dawce 75 mg/m2 co 3 tygodnie wykazała, że tolerancja leczenia była w tej grupie pacjentów podobna jak w grupie pacjentów młodszych, przy podobnych wynikach co do przeżycia całkowitego i efektu paliatywnego chemioterapii [6].
Dane te są zachęcające, ale należy pamiętać, że - jak już wspomniałam - populacja pacjentów biorących udział w badaniu klinicznym jest wyselekcjonowana i musi spełniać przede wszystkim kryteria włączenia do badania, co powoduje, że nie jest to ta sama grupa pacjentów w wieku starszym, z którymi spotykamy się w codziennej praktyce. 1. Warunków socjalnych (włączając w to uwarunkowania ekonomiczne), w jakich żyje pacjent, w celu podjęcia odpowiednich środków zaradczych w trakcie leczenia. 2. Chorób współistniejących i stopnia ich kontroli, zaawansowania. Choroby współistniejące są czynnikiem, który wpływa na przeżycie pacjenta i czynnikiem ryzyka wystąpienia powikłań leczenia onkologicznego. W skriningu onkogeriatrycznym do obiektywnej oceny i uporządkowania chorób współistniejących najczęściej stosowany jest indeks Charlsona [10] lub CIRS-G (Cumularive Illness Rating Scale- Geriatric) [9]. Indeks CIRS-G jest predykcyjny co do śmiertelności, częstości hospitalizacji, czasu trwania hospitalizacji. 3. Aktualnie przyjmowanych leków. Jest to bardzo ważny element skriningu, ponieważ częstość występowania działań niepożądanych, jak również częstość niepożądanych interakcji wzrasta z wiekiem. Jest to związane ze zmianami farmakokinetyki i farmakodynamiki leków zachodzącymi z wiekiem w organizmie: zmniejsza się objętość dystrybucji leków (poprzez zmniejszenie się zawartości wody w organizmie, albumin i pojawienie się anemii), zmniejsza się ich wchłanianie z przewodu pokarmowego (poprzez zmniejszenie perystaltyki, perfuzji jelit, enzymów trawiennych i atrofiękosmków jelitowych), zmniejsza się masa wątroby i jej perfuzja, również masa nerek, ich perfuzja i, co za tym idzie - klirens, ulegają zmniejszeniu (powodując zmiany w wydalaniu leków). 4. Wpływu wszystkich chorób, w tym nowotworu, na stan ogólny pacjenta i jego zasoby funkcjonalne za pomocą skali ADL (Activities of Daily Living) Katza [11] i IADL (Instrumental Daily Living) Lawtona [12]. ADL jest czynnikiem prognostycznym co do przeżycia u starszych pacjentów leczonych z powodu nowotworu, niezależnie od ECOG PS, a zależność w IADL jest związana z większą toksycznością leczenia onkologicznego. Zależności oceniane przez ADL i IADL pozostają w związku z ECOG PS lub IK, ale sama ocena ECOG PS i IK jest niewystarczająca w starszym wieku [7]. 5. Stanu odżywienia. Ocena tego stanu pozwala na wyłonienie grupy pacjentów niedożywionych lub z ryzykiem niedożywienia. Niedożywienie ocenia się na podstawie zmiany masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy oraz na podstawie poziomu albumin, hemoglobiny, limfocytów i CRP. Obniżony poziom albumin związany jest z większą toksycznością leczenia w populacji starszych pacjentów [13]. W sytuacji, kiedy mamy do czynienia z pacjentem niedożywionym, z patologią wywołującą hierkatabolizm, należy zwiększyć dostarczanie kalorii (u osoby starszej do 35-45 kcal/kg/dzień). 6. Funkcji poznawczych i nastroju. Ocena funkcji poznawczych przeprowadzana jest za pomocą skali MMSE (Mini-Mental State Examination) Folsteina. Demencja związana jest z gorszą tolerancją leczenia onkologicznego, krótszym przeżyciem (w badaniu American Cancer Center, pacjenci >70. r.ż., którzy mieli pozytywny wynik MMSE, mieli o połowę skrócony czas przeżycia w stosunku do pacjentów, którzy w badaniu nie mieli zaburzeń funkcji poznawczych [14]) oraz może się pogłębić w trakcie leczenia onkologicznego. Skrining w kierunku depresji jest również bardzo ważny. Depresja, podobnie do zaburzeń poznawczych, może być przyczyną gorszej tolerancji leczenia onkologicznego [15], braku motywacji do otrzymywania takiego leczenia, może też się pogłębić w trakcie leczenia onkologicznego. Mimo to depresja jest rzadko wykrywana u pacjentów onkologicznych - w badaniu przeprowadzonym przez Passika i wsp. połowa pacjentów z głęboką depresją według badających ich onkologów nie miała zaburzeń nastroju. Nie wiadomo natomiast, czy skuteczne leczenie depresji odwraca jej negatywny wpływ na przebieg choroby nowotworowej. 7. Ocena zmysłów wzroku i słuchu, narządu ruchu i czynności zwieraczy. Z wiekiem wzrok, słuch, sprawność narządu ruchu i czyn-ności zwieraczy ulegają pogorszeniu, powodując wiele zależności, a, w przypadku nietrzymania moczu lub stolca, również doprowadzając do izolacji społecznej. Ocena sprawności tych narządów należy do zakresu skriningu onkogeriatrycznego i ma na celu ewentualną interwencję w celu poprawy jakości życia oraz ułatwienia tolerancji leczenia onkologicznego. 8. Wyniki badań biologicznych. Służą do oceny stanu odżywienia pacjenta i obliczenia klirensu kreatyniny. 9. Życzenie pacjenta. Życzenie pacjenta jest najważniejsze przy podejmowaniu decyzji o sposobie postępowania i zawsze powinno być brane pod uwagę. Według ustaleń i zaleceń ISGO (International Society of Geriatric Oncology) na podstawie skriningu onkogeriatrycznego ustala się indywidualny sposób leczenia pacjenta, w zależności od tego, do której grupy chorych należy:
Czynniki "kruchości" są następujące:
Do leczenia standardowego kwalifikująsiępacjencizpierwszej i drugiej grupy, natomiast pacjenci z grupy trzeciej powinni być leczeni objawowo, a z grupy czwartej - hospicyjnie. Biorąc pod uwagę demografiępacjentówzrakiemsterczaiwydłużenie spodziewanej długości życia, decyzje o leczeniu nigdy nie powinny opierać się jedynie na wieku, ponieważ w ten sposób wielu pacjentów nie otrzymałoby optymalnego leczenia. Należy pamiętać o tym, że populacja osób starszych jest heterogenna i podejmowanie decyzji o leczeniu powinno odbywać się w sposób indywidualny, w oparciu o skrining onkogeriatryczny. Dotyczy to również problematyki leczenia pacjentów w wieku podeszłym z miejscowo zaawansowaną chorobą, która w dobie łatwo dostępnego badania PSA jest coraz częściej diagnozowana.
lek. med. Agnieszka Chaładaj Piśmiennictwo
1. Petrylak DP, Tangen CM, Hussain MH et al. Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone and prednisone for advanced refraktory prostate cancer. N Engl J Med 2004; 351: 1513-20 |
