Przegląd Urologiczny 2009/3 (55) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2009/3 (55) > Laser holmowo: YAG w II Klinice Urologii...

Laser holmowo: YAG w II Klinice Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Ostatnie lata to okres intensywnego rozwoju nowoczesnych laserowych technologii w medycynie. W urologii lasery skutecznie stosowane są w leczeniu kamicy dróg moczowych oraz w leczeniu gruczolaka stercza. Urządzenia te różnią się długością fali światła, mocą, typem emisji (emisja pulsacyjna lub ciągła). Reakcja tkanek na energię laserową zależy do takich zjawisk fizycznych,jak:

  • pochłanianie energii (absorption),
  • odbicie energii (reflection),
  • rozproszenie energii (scattering),
  • przenikanie energii (transmission).
  • W Polsce stosowane są lasery KTP do ablacji tkanki gruczolaka stercza. Do enukleacji gruczolaka stercza stosuje się laser tulowy. W leczeniu kamicy dróg moczowych coraz częściej stosowane są różnej mocy lasery holmowe. Nowy typ lasera holmowego (OmniPulse-MAXTM Holmium Laser) o mocy 80 W spełnia zarówno oczekiwania tych, którzy stosują go do kruszenia kamieni w drogach moczowych, jak i tych, którzy próbują wykorzystać go do enukleacji gruczolaka stercza. Skuteczność lasera holmowego w leczeniu kamicy dróg moczowych wynosi około 90% i rośnie wraz ze zdobywaniem doświadczenia przez operatora. Porównywanie efektów enukleacji gruczolaka stercza laserem holmowym z elektroresekcją przezcewkową wydaje się zachęcające, jednak wymagać będzie wnikliwych badań na dużych grupach chorych.

    Technika zabiegu laserem KTP: Przez kanał pracy cystoskopu Olimpu 22 F wprowadza się włókno z końcówką zaginającą promień lasera pod kątem 70°. Zabieg waporyzacji przebiega bezkontaktowo (końcówka włókna utrzymywana jest około 1 mm od tkanki stercza). Moc stosowanego lasera wynosi 80 W, a głębokość penetracji wiązki lasera w głąb tkanki 0,9 mm. Wymagane jest stałe poruszanie w sposób wahadłowy włóknem nad tkanką stercza. Wielkość zastosowanej energii zależy od wielkości stercza (dla 50 cm3 stanowi około 60 000 J). Czas trwania zabiegu wynosi średnio 30 min.

    Fot. 1. Generator lasera OmniPulse-MAXTM Holmium Laser

    Technika zabiegu laserem holmowo-yagowym Ho-YAG: Zabiegi dezintegracji kamieni wykonywane są na drodze cystoskopii, ureterorenoskopii lub przetoki skórno-nerkowej urządzeniami giętkimi bądź sztywnymi. Czas dezintegracji kamieni wynosi od kilku do kilkudziesięciu minut w zależności od ich wielkości i lokalizacji. Moc lasera holmowo-yagowego wynosi 80 W, a długość wiązki pro-mienia 2100 nm. Zakres stosowanej energii wynosi od 0,2 do 3,5 J. Częstotliwość od 5 do 60 Hz.

    Technika zabiegu laserowej enukleacji urządzeniem Revolix firmyLISA (laser tulowy): Zabieg rozpoczyna się nacięciem bruzdy między płatami bocznymi a środkowym; cięcie prowadzi się aż do granicy torebki. W pierwszym etapie usuwa się płat środkowy, a następnie boczne. Cięcie laserem odbywa się bezkontaktowo przez zbliżenie końcówki włókna do tkanki gruczolaka, a koagulacja następuje przy zbliżeniu włókna na odległość 2-5 mm. Płaty gruczolaka stercza z pęcherza moczowego usuwa się molceleratorem. Stosowane jest włókno silikonowe wielorazowe emitujące falę ciągłą długości 2000 nm. Używana moc lasera wynosi od 30 do 70 W.

    Od października 2008 roku w II Klinice Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi do kruszenia kamieni w drogach moczowych, rozcinania zwężeń cewki i moczowodów, usuwania ciał obcych oraz usuwania tkanki gruczolaka stercza stosuje się laser holmowo: YAG 80 W OmniPulse-MAXTM (fot. 1). Wydaje się, że jest to najbardziej uniwersalne i efektywne źródło energii stosowane w endourologii pozwalające na skuteczne cięcie lub waporyzację tkanek oraz litotrypsję kamieni moczowych.

    Generator lasera wyposażony jest w bardzo funkcjonalny panel sterowania, na którym programowane są parametry zabiegu: energia, moc, czas ekspozycji wiązki lasera. Ekran panelu sterowania jest ruchomy, co pozwala na jego stałą obserwację przez operatora w dowolnym momencie i z dowolnej pozycji (fot. 2). Laser holmowo: YAG 80 W wyposażony jest w sondy przenoszące wiązkę lasera na wprost do tkanki lub kamienia (fot. 3) i w sondy załamujące promień lasera pod kątem 90° (fot. 4.)

    Sondy do pracy na wprost to urządzenia o średnicy: 200, 365, 550 i 1000 mikronów. Mogą one przenosić wiązkę lasera holmowo: YAG o mocy od 5 do 80 W. Tak duża rozpiętość mocy pozwala na bardzo szeroki zakres wykonywanych zabiegów urologicznych.

    Fot. 2. Ekran panelu sterowania lasera OmniPulse-MAXTM Holmium Laser
    Fot. 3. Sonda lasera do pracy na wprost

    Sondy zaginające promień lasera pod kątem 90° (sonda VaporMAX) pozwalają na kierowanie wiązki lasera w dowolne miejsce do tkanki gruczolaka stercza. Waporyzują od 1,5 do 2,5 g tkanki na minutę. Sondy tego typu zapewniają ciągłą pracę lasera holmowo: YAG przez 100 minut. Taki czas pozwala na wykonanie średnio trzech zabiegów ablacji gruczolaka stercza.

    Metalowa sonda VaporMAX, w którą wbudowane jest włókno światłowodu wraz z lustrem zaginającym promień lasera pod kątem 90° (fot. 4 i 5), wyposażona jest w specjalną rękojeść, co zapewnia kontrolę transmisji promienia lasera podczas zabiegu ablacji tkanki gruczolaka stercza. Bez trudu wprowadzana jest przez kanał roboczy endoskopu. Typowe laserowe cystoskopy mają łagodny kąt wygięcia kanału roboczego, co zapewnia swobodne i łatwe operowanie sondą podczas zabiegu ablacji tkanek.

    Podczas zabiegu sonda powinna być utrzymywana w odległość 1 mm od tkanki. W przypadku zwiększenia odległości część energii lasera pochłaniana jest przez płyn płuczący, co zmniejsza efekt waporyzacji. Podczas zabiegu zalecana moc lasera w początkowym okresie wynosi 60-70 W. Doświadczony operator może zwiększyć energię do 80 W. Jednak zbliżając się do torebki stercza należy zmniejszyć moc do 60-70 W.

    Podczas wykonywania zabiegów z zastosowaniem lasera holmowo: YAG operator i cały zespół pracują w okularach ochronnych. Laser ten penetruje tkanki na głębokość 0,4 mm, co zapewnia duże bezpie-czeństwo działania. Należy jednak pamiętać o możliwości wystąpie-nia niekontrolowanej ekspozycji wiązki lasera, co może spowodować uszkodzenie optyki, a w skrajnym przypadku wzroku operatora.

    Fot. 4. Sonda lasera załamująca promień pod kątem 90° z rękojeścią ułatwiającą kierowanie promieniem lasera
    Fot. 5. Sonda lasera załamująca promień pod kątem 90°. Po stronie lewej widok metalowej końcówki sondy. Po stronie prawej widok lustra załamującego promień lasera pod kątem 90° i końcówka włókna w kanale sondy; zdjęcie z mikroskopu skaningowego

    W II Klinice Urologii UM w Łodzi od października 2008 do marca 2009 roku wykonano 52 zabiegi kruszenia kamieni w różnych odcinkach dróg moczowych, 6 zabiegów odparowania tkanki gruczolaka stercza oraz dwa razy pokruszono kamień pokrywający ciało obce w pęcherzu moczowym, a następnie wycięto z pęcherza moczowego ciało obce przemieszczone do jego światła podczas zabiegu ginekologicznego (tab. 1).

    Tab.1. Rodzaj zabiegów wykonanych w II Klinice Urologii UM w Łodzi za pomocą lasera holmowo: YAG
    Tab.2. Lokalizacja kamieni moczowych kruszonych laserem holmowym w układzie moczowym

    W jednym przypadku był to przemieszczony do pęcherza fragment taśmy po zabiegu TVT. W drugim przypadku odcięto przechodzącą przez środek pęcherza grubą, nylonową nić pozostawioną po zabiegu ginekologicznym.

    Sześć razy wykonano zabieg ablacji tkanki gruczolaka stercza. Stosunkowo mała liczba tego typu zabiegów spowodowana jest faktem braku włókien załamujących promień lasera pod kątem 90°.

    Najczęściej wykonywanym zabiegiem za pomocą lasera holmowego było kruszenie kamieni w różnych odcinkach układu moczowego: 18 razy kruszono kamienie zlokalizowane w górnym odcinku moczowodu, w pęcherzu moczowym - 17, w dolnym odcinku moczowodu - 12, w miedniczce nerkowej na drodze ureterorenoskopii lub przetoki skórno-nerkowej - 3 oraz 2 razy kruszono kamienie w środkowym odcinku moczowodu (tab. 2).

    Zabiegi kruszenia kamieni w drogach moczowych wykonywano na drodze endoskopowej, stosując: w pęcherzu moczowym cystoskop, w moczowodzie ureterorenoskop, w miedniczce nerkowej jeden raz z dostępu przez przetokę skórno-nerkową i dwa razy z dojścia przez pęcherz moczowy i moczowód, wykorzystując do kru-szenia kamienia ureterorenoskop. Zarówno na podstawie piśmiennictwa, jak i własnych obserwacji wydaje się, że laser holmowo: YAG jest bardzo skutecznym urządzeniem w leczeniu kamicy dróg moczowych. Jednak zbyt mała liczba przeprowadzonych zabiegów nie pozwala na ostateczną ocenę tej procedury. Będzie ona przedmio-tem opracowania większego materiału.

    dr hab. med. Waldemar Różański, prof. nadzw.
    kierownik II Kliniki Urologii
    Łódzkiego Uniwersytetu Medycznego