Przegląd Urologiczny 2009/1 (53) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2009/1 (53) > 

Redaktor prowadzący dział: Marek Wyczółkowski

Koncepcja zapalenia neurogennego

The concept of neurogenic inflammation

Geppetti P, Nassini R, Materazzi S, Benemei S. Department of Critical Care Medicine and Surgery, Clinical Pharmacology Unit, University of Florence, Florence and Center of Excellence for the Study of Inflammation, University of Ferrara, Ferrara, Italy.

Antagoniści receptorów α1-adrenergicznych są lekami szeroko stosowanymi w leczeniu LUTS. Uznany patomechanizm, polegający na blokadzie receptorów α1-adrenergicznych komórek mięśniówki gładkiej dolnych dróg moczowych wydaje się być niewystarczający, aby dogłębnie wyjaśnić skuteczność tej grupy leków w terapii LUTS. Wyniki wielu doświadczeń na modelach zwierzęcych wskazują na udział innych towarzyszących patomechanizmów. Autorzy artykułu na przykładzie alfuzosyny wyjaśniają mechanizmy działania antagonistów α1-adrenergicznych w terapii LUTS. Ponadto przedstawiają aktualny stan wiedzy dotyczący udziału zapalenia neurogennego w patogenezie chorób dolnych dróg moczowych, z uwzględnieniem udziału receptorów waniloidowych (TRPV1) i ankyrinowych (TRPA1) aferentnych włókien nerwowych unerwiających dolne drogi moczowe.

Zapalenie neurogenne a dolegliwości LUTS

Uwalniane z czuciowych zakończeń nerwowych prozapalnych neuropeptydów (głównie SP i CGRP) inicjuje rozwój zapalenia neurogennego, na które składa się głównie poszerzenie naczyń krwionośnych i obrzęk okolicznych tkanek. W obrębie dróg moczowych neurogenna odpowiedź zapalna prowadzi do zjawiska hiperremii (nadmierne rozszerzenie i wypełnienie krwią naczyń krwionośnych), zwiększenia przepuszczalności dla białek, wzrostu kurczliwości mięśniówki moczowodu i rozwoju nadreaktywności pęcherza moczowego. Ponadto dochodzi do aktywacji zapalnych komórek jednojądrzastych i mastocytów, co pociąga za sobą nasilenie procesu zapalnego. Wyniki dotychczasowych badań wskazują, iż agoniści i antagoniści α1-adrenergiczni odpowiednio zwiększają bądź zmniejszają nasilenie zapalenia neurogennego w obrębie skóry i pęcherza moczowego. Receptory α1-adrenergiczne występują na zakończeniach włókien aferentnych i mogą brać udział w transmisji nocyceptywnej. Dodatkowo uwalnianie neuropeptydów z zakończeń aferentnych (SP, CGRP, Neurokinina-A) jest ściśle związane z aktywacją receptorów α1-adrenergicznych.

Stymulacja receptorów α1-adrenergicznych a zapalenie neurogenne

W badaniach przeprowadzonych na szczurach wykazano mobilizację jonów wapnia w neuronach wyizolowanych z rogów tylnych odcinka lędźwiowokrzyżowego rdzenia kręgowego (RK) po ekspozycji na kapsaicynę, co pozwoliło na określenie tych neuronów jako kapsaicynowrażliwych / TRPV1(+). Z kolei podaż fenylefryny (agonisty α1-adrenergicznego) prowadziła do umiarkowanego wzrostu uwalniania jonów wapnia. Neurony rogów tylnych RK szczurów, którym uprzednio podano cyklofosfamid (CYP G cyclophosphamide) wykazały nadmierną odpowiedź w reakcji na fenylefrynę (około 3-krotnie większą w porównaniu z grupą kontrolną). Odmiennie podaż alfuzosyny łagodziła odpowiedź. Dodatkowo fenylefryna indukowała uwalnianie SP z zakończeń aferentnych TRPV1(+) włókien nerwowych rogów tylnych lędźwiowego odcinka RK i pęcherza moczowego oraz zwiększała wynaczynienie białek osocza do tkanek otaczających. Efekt ten był blokowany alfuzosyną. W modelu zwierzęcym uznaną metodą oceny stopnia odpowiedzi zapalnej i bólowej jest ocena stopnia ekspresji onkogenu c-fos w rogach tylnych RK. Wiadomo, że receptory α1-adrenergiczne są aktywowane drażniącym działaniem CYP i jego metabolitów (akroleina). U zwierząt, którym podano CYP, wykazano dwukrotny wzrost ekspresji c-fos w rogach tylnych na poziomie L6 w porównaniu z osobnikami zdrowymi. Natomiast w grupie zwierząt uprzednio leczonych alfuzosyną stwierdzono znamienne zmniejszenie ekspresji c-fos po podaży CYP. Fakt ten wskazuje, iż zapalenie w obrębie dróg moczowych zwiększa ekspresję receptorów α1-adrenergicznych, które uczestniczą w procesie aktywacji i utrzymaniu transmisji nocyceptywnej. Dane te wskazują, iż antagoniści receptorów α1-adrenergicznych mogą być korzystne w zmniejszaniu LUTS dzięki hamowaniu neurogennej odpowiedzi zapalnej. Z kolei doświadczenia na myszach pozbawionych receptorów TRPA1 potwierdziły, iż receptory te są wrażliwe na działanie akroleiny. Czerwień rutenowa znana jako antagonista TRPA1 zmniejsza stopień hiperremii w obrębie pęcherza moczowego w odpowiedzi na CYP. Ponadto podaż akroleiny do łapy szczura indukuje znaczny wzrost ekspresji c-fos. Efekt ten był hamowany dzięki wcześniejszej podaży alfuzosyny. Powyższe dane dobitnie wskazują, iż u pacjentów z LUTS antagoniści receptorów α1-adrenergicznych przyczyniają się do zmniejszenia stopnia nasilenia stanu zapalnego neurogennego i hamowania przekaźnictwa nocyceptywnie mediowanego włóknami wykazującymi pozytywną ekspresję TRPV1 i TRPA1. Wyłaniające się dowody na udział nowych kanałów jonowych i zjawiska zapalenia neurogennego w patofizjologiiLUTSpozwalająlepiej poznać mechanizmy działania leków stosowanych w terapii LUTS. Wiadomo, że CYP prowadzi do chemicznego zapalenia pęcherza moczowego i aktywuje nocyceptywne włókna nerwowe, co pociąga za sobą rozwój jego nadreaktywności z częstomoczem i zmniejszeniem pojemności pęcherza. Zatem nasuwa się pytanie: Czy alfuzosyna wpływa na parametry cystometryczne u szczurów, którym podano CYP? Wyniki przeprowadzonych doświadczeń wskazują, że u szczurów nie poddanych znieczuleniu CYP prowadzi do zmniejszenia pojemności pęcherza moczowego. Odmiennie podaż alfuzosyny odwraca efekt CYP, prowadząc do zwiększenia jego pojemności. Długotrwałe "rozciągnięcie" pęcherza moczowego lub długotrwały proces zapalny przyczynia się do aktywacji i sensytyzacji nocyceptorów w obrębie dróg moczowych. Dlatego też proces zapalny i związany z nim stres oksydacyjny może nasilać istniejący już stan zapalny poprzez stymulację aferentnych włókien nerwowych za pośrednictwem receptorów TRPV1 i TRPA1. Receptory α1-adrenergiczne mogą uczestniczyć w tym zjawisku. Zatem postulowany jest wpływ supresyjny antagonistów α1-adrenergicznych (alfuzosyna) na ten proces. Nowy mechanizm działania alfuzosyny wydaje się tłumaczyć skuteczność tego leku w terapii LUTS u chorych z BPH. Może również wskazywać na potencjalne korzyści w terapii przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego oraz w zespole przewlekłego bólu miednicy.

Opracował: lek. med. Kajetan Juszczak
Oddział Urologii WSS im. L. Rydygiera w Krakowie

Przezskórna i laparoskopowa krioablacja małych guzów nerek

Percutaneous and Laproscopic Cryoablation of Small Renal Masses

David S. Finley, Shaw Beck, Geoffrey Box, William Chu, Lesliae Deane, Duane J. Vajgrt, Elspeth M. Mc Dougall and Ralph V. Clayman Dept. of Urology and Radiology University of California Irvine Medical Center, Orange California

Przegląd obejmuje okres 4 lat, od 2003 roku, i jest retrospektywną oceną wyników leczenia minimalnie inwazyjnymi technikami wyselekcjonowanych guzów nerek na drodze przezskórnej (PC) i laparoskopowej (LAC) krioablacji.

Wykonywano przedoperacyjne CT w 3 wymiarach w celu oceny lokalizacji wielkości i kształtu guza oraz oceniając liczbę głowic krioablacyjnych koniecznych do zabiegu. Używano 5 różnych rozmiarów głowic - od 1,7 do 8,0 mm średnicy, przy tym 5 mm i 8 mm tylko w początkowych doświadczeniach. Uzyskiwano izotermę -20oC i "kulę lodową" o rozmiarach od 2,1x4,2 cm do 3,3x4,9 cm, a w -40oC odpowiednio 1,4x3,5 cm do 2,4x4,4 cm średnicy.

Techniki operacyjne

Dla guzów na przedniej i przyśrodkowej powierzchni nerki stosowano dostęp laparoskopowy (LAP) przezotrzewnowy, a dla guzów na tylnej i tylnobocznej powierzchni nerki niedostępnych techniką przezskórną stosowano dostęp LAP zaotrzewnowy. Po wytworzeniu przestrzeni roboczej (pneumoperitoneum) pobierano do badania histopatologicznego torebkę tłuszczową okołonerkową oraz wykonywano wielopunktową (obwodowo i centralnie) biopsję guza. Pod kontrolą śródoperacyjnego USG wkłuwano głowicę krioablacyjną centralnie w przypadku małych guzów i dodatkowo obwodowo w zależności od wielkości i kształtu guza. Po dwóch cyklach krioterapii oceniano pole operacyjne pod względem krwawienia (okres obserwacji minimum 10 min) i w wypadku jego wystąpienia używano materiałów hemostatycznych albo koagulacji argonowej. Technika przezskórna była używana do ablacji guzów tylnej i tylnobocznej powierzchni nerek z bezpośrednim dostępem. Wykonywano serie CT z kontrastem i bez niego w celu identyfikacjiguza, a następnie w wybranych przypadkach wstrzykiwano sól fizjologiczną do przestrzeni okołonerkowej, aby odizolować nerkę od narządów sąsiednich i ponownie identyfikowanoguzwCT.Wkłuwanoigłę centralnie do guza, oceniając odległość od skóry do powierzchni guza i do jego dystalnego brzegu. Następnie wykonywano biopsję guza (3-4 wycinki). Na wcześniej obliczoną głębokość wkłuwano igłę krioablacyjną i w dwóch 10-minutowych sesjach mrożono zmianę, oceniając w CT efekt, gdzie spodziewany był ok. 1 cm margines krioablacji (wielkość kuli lodowej). Obserwacji poddani zostali wszyscy pacjenci, co 6 miesięcy przez 2 lata wykonywano CT lub rezonans elektromagnetyczny oraz biopsje, nie zwalniając z dalszej obserwacji pacjentów z grupy biopsji negatywnych.

Rezultaty

Wykonano u 37 pacjentów krioablacje 43 zmian, w tym u 19 LAC i 18 PC. W grupie LAC u 4 pacjentów zaotrzewnowo i u 15 przezotrzewnowo. W 58% przypadków w dostępie przezskórnym wstrzykiwano sól fizjologiczną w okolicę okołonerkową w celu odsunięcia okolicznych narządów od guza. W 51% przypadków użyto dwóch i więcej głowic krioablacyjnych. W 7 przypadkach wystąpiło krwawienie, które wymagało przetoczeń - wszystkie krwawienia wystąpiły w związku z wkłuciem więcej niż jednej głowicy krioablacyjnej. W grupie PC krwawienie wystąpiło przy guzach większych, o wielkości 4,2 cm, podczas gdy w grupie LAC wielkość guza nie miała znamiennego wpływu na częstość krwawień. W przypadku użycia jednej głowicy krioablacyjnej krwawienia nie występowały ani w LAC, ani w PC. Nie było konieczności konwersji do zabiegu otwartego, embolizacji naczyń nerkowych ani zgonów. Nie stwierdzono różnic w poziomie kreatyniny w grupach operowanych w okresie przed- i pooperacyjnym. Wystąpiły pojedyncze powikłania: 6 krwawień wymagających transfuzji, 1 zakrzepica żył głębokich, 1 zakrzepica żyły szyjnej wewnętrznej, 1 perforacja jelita. Biopsja w 8 z 43 przypadków była niediagnostyczna. Raka jasnokomórkowego nerki znaleziono w 29 z 43 przypadków (67,4%), oncocytoma w 5 (11,6%) przypadkach, a w jednym zmianę o charakterze przerzutowym. Niediagnostyczne biopsje w 75% przypadków były udziałem pacjentów w grupie LAP. W okresie 12,8 miesięcy obserwacji od zabiegu (średnio 2,7-34,7 miesięcy) stwierdzono 2 przetrwałe zmiany w badaniu obrazowym (osteosarcoma i raka jasnokomórkowego).

Technika biopsji

Techniki biopsji ciągle doskonalono, obecnie stosowane są kaniule (koszulki) chroniące przed miejscowym wszczepieniem nowotworu w trakcie biopsji. Najczęściej używana jest głowica krioablacyjna 2,4 mm. Głowice krioablacyjne powinny wytwarzać eliptyczną przestrzeń mrożenia z temp. -20oC i marginesem ok. 5 mm od brzegu guza. Przeżycie wolne od raka na podstawie danych onkologicznych wynosiło 97-100% w obserwacji od 3 do 5 lat. Wznowę miejscową w publikowanych seriach rozpoznawano na podstawie CT od 1,4 do 12,5% przypadków.

Oceniono przydatność metody w przypadku guzów penetrujących głębiej niż 1 cm w głąb parenchymy, co w technikach nerkooszczędnych wymaga zaciśnięcia naczyń nerkowych i niedokrwienia miąższu. Stwierdzono w porównaniu do częściowej nefrektomii laparoskopowej dwukrotnie mniejszą utratę krwi oraz pięciokrotnie mniejsze występowanie powikłań zarówno śród-, jak i pooperacyjnych. Czas zabiegu częściowej nefrektomii na drodze laparoskopowej w porównaniu do krioablacji jest dłuższy o ok. 40%. Krwawienie w technice przezskórnej wydaje się być związane z liczbą wkłuć głowic krioablacyjnych oraz z wielkością guza, podczas gdy w LAC już takiej tendencji nie zauważono. Hipotetycznie krwawienie związane jest z pękaniem miąższu nerkowego w trakcie formowania się kul mrożenia wewnątrz guza. Nie stwierdzono uszkodzenia UKM w trakcie krioablacji, co potwierdzono badaniami kontrastowymi. Przezskórna krioablacja jest procedurą z wyboru w tutejszym ośrodku w przypadku małych pojedynczych guzów o wymiarach do 3 cm u pacjentów z jedną nerką, z niewydolnością nerek oraz w grupie chorych wysokiego ryzyka.

Opracował: dr Włodzimierz Klima

Dwulufowa "mokra" kolostomia: jednoczesne odprowadzenie moczu i stolca

Double - barreled wet colostomy: Urinary and fecal diversion

Dragutin M. Kecmanovic, Maja J. Pavlov, Miljan S. Ceranic, Dragan M. Masulovic, Ivan P. Popov, Marjan T. Micev Instytut Onkologii i Radioterapii, Belgrad, Serbia

Dwulufowa "mokra" kolostomia (DBWC - Double-Barrelled Wet Colostomy) jest to technika operacyjna polegająca na równoczesnym odprowadzeniu moczu i stolca za pomocą dwulufowej stomii na jelicie grubym. Moczowody wszczepiane są do dystalnej pętli stomii dwulufowej antyperystaltycznie, co pozwala na uzyskanie zbiornika na mocz z jego swobodnym wypływem, a jednocześnie zapobiega refluksowi treści kałowej do układu moczowego.DBWC jest najczęściej wykonywana jako zabieg paliatywny po wytrzewieniu lub po uszkodzeniu popromiennym narządów miednicy. Najlepiej rokują chorzy z guzem miednicy, bez przerzutów odległych, bez nacieku ściany miednicy i zajęcia paraaortalnych węzłów chłonnych. Autorzy prezentują rezultaty DBWC z wyszczególnieniem techniki chirurgicznej, powikłań i czynności pozabiegowej takiego odprowadzenia moczu na tle dostępnej literatury. W pracy analizowano 38 przypadków, 29 kobiet i 9 mężczyzn, w wieku od 35 do 74 lat (średnio 56 lat). U 24 osób wykonano DBWC z radykalnym usunięciem narządów miednicy, a u 14 chorych samo DBWC. W 6 przypadkach wystąpiły powikłania wczesne: przedłużone porażenie czyn-nościowe jelit (3 przypadki), infekcja głębokiego wkłucia żylnego (1 przypadek - wdrożono antybiotykoterapię), trombocytopenia i anemia (2 przypadki). Wszyscy pacjenci przeżyli okres pooperacyjny. U dwóch chorych wystąpiły późne powikłania pooperacyjne: w jednym przypadku rozwinęło się zwężenie połączenia moczowodowo-jelitowego (konieczne było wprowadzenie cewnika), w drugim martwica zbiornika jelitowego - dwa miesiące po zabiegu, jako powikłanie po radioterapii (przypadek ten wymagał częściowej resekcji jelita grubego z wytworzeniem nowej "mokrej" kolostomii). W 20 przypadkach po 6 miesiącach od zabiegu w wykonanej urografii stwierdzono prawidłowy spływ moczu i stopniowe zmniejszenie przedoperacyjnego poszerzenia układów kielichowo-miedniczkowych.

Technika zabiegu

Po mobilizacji zgięcia śledzionowego okrężnicy i odcięciu dystalnego od stomii kikut esicy zamyka się staplerem jelitowym. Dystalny w stosunku do stomii odcinek okrężnicy będzie po wszczepieniu moczowodów służyć za niekontynentny zbiornik moczu. Autorzy sugerują wytworzenie zbiornika o długości ok. 10-15 cm. Większy może powodować nadmierne zaleganie moczu i wymianę jonową przez ścianę jelita, co prowadzi do kwasicy hipokalcemicznej i hiperchloremicznej. Następnie po odcięciu moczowodów poniżej skrzyżowania z naczyniami biodrowymi zostają one wszczepione osobno na taśmie przeciwkrezkowej ściany esicy - zespolenie koniec do boku z modelowaniem cewnikami moczowodowymi 6-8 F. Wszelkie zmiany zespalanych jelit i moczowodów sugerujące nowo-twór lub uszkodzenie po radioterapii powinny być weryfikowane śródzabiegowym badaniem histopatologicznym. Moczowody są modelowane przez okres 4 tygodni. Przez cewniki wykonana zostaje próba szczelności zespolenia moczowodowo-jelitowego. W większości przypadków tak wytworzony zbiornik zostaje przymocowany zaotrzewnowo do promontorium.

Autorzy analizują zalety wyżej opisanego zabiegu oraz porównują go do innych podobnych procedur. Przewagą "mokrej" kolostomii nad zabiegiem z użyciem jelita cienkiego jest lepsza jakość życia związana z wyprowadzeniem tylko jednej stomii. Pacjenci z chorobami nowotworowymi są często niedożywieni, po wcześniejszych zabiegach lub radioterapii. Użycie jelita grubego jest tu korzystniejsze niż metoda z odprowadzeniem jelita cienkiego, ponieważ pozwala uniknąć jego zespalania, a w przypadku chorych po radioterapii procedura zostaje przeprowadzana na tkankach, które zazwyczaj nie były jej poddawane. Z tych samych powodów DBWC jest dobrą alternatywą dla zbiornika kontynentnego.

W podsumowaniu autorzy wskazują DBWC jako dobrą alternatywę w zaawansowanych nowotworach miednicy, również po radioterapii, pomimo prawdopodobieństwa wystąpienia zwężenia połączenia moczowodowo-jelitowego. Zwracają jednak uwagę na ograniczenia swojej analizy, jaką jest niewielka liczebność badanej grupy oraz wskazują na konieczność wykonania prospektywnych badań randomizowanych z dłuższym okresem obserwacji.

W komentarzach do artykułu G. D. Steinberg (University of Chicago) podkreśla antyperystaltyczne ułożenie zbiornika jelitowego, co według niego może spowodować zwiększone zaleganie. Jednocześnie A. I. Sagalowsky (University of Texas Southwestern Medical Center) zwraca uwagę na przewagę skurczów masowych jelita grubego nad falami perystaltycznymi w mechamizmie opróżniania się stomii. Opisuje on wykonywaną przez siebie podobną do DBWC procedurę z wykorzystaniem analogicznego fragmentu jelita grubego, jednakże z wytworzeniem dwóch oddzielnych stomii, której zaletą jest całkowite odseparowanie moczu od stolca.

Opracował: dr Tomasz Drewa
Oddział Urologii WSS im. L. Rydygiera w Krakowie