Protezy jąder - rodzaje, zastosowanie, wyniki

Brak lub niedorozwój jąder to oprócz zaburzeń fizjologicznych problem natury estetycznej i psychologicznej, który można skutecznie rozwiązać przez zastosowanie implantów. Wszczepienie protez jąder powoduje odtworzenie normalnego wyglądu moszny i co za tym idzie przyczynia się do poprawy jakości życia chorych. Wszczepów tych dokonuje się najczęściej u mężczyzn leczonych z powodu wrodzonego ich braku lub niedorozwoju, stanów po usunięciu jądra oraz w zespole dezaprobaty płci typu kobieta-mężczyzna [1].

Historia i rodzaje obecnie dostępnych protez

Wszczepianie protez jąder rozpoczęto już w latach 40. ubiegłego wieku i przez wiele lat poszukiwano najlepszego materiału do ich wytwarzania. W roku 1941 Girsdansky i Newman opisali pierwszy przypadek wszczepienia protezy jądra wykonanej z vitalium (stopu kobaltu, chromu, molibdenu i niklu). Operację tę wykonano u 27-letniego mężczyzny, który stracił jądro w wyniku urazu i popadł z tego powodu w depresję, która ustąpiła po zabiegu rekonstrukcyjnym [2]. Rea w 1943 roku wszczepił u dwóch chorych protezy wykonane z leucytu [3]. W roku 1953 roku Hazzard zastosował jako substytut jąder szklane kulki, ale okazały się one zbyt małe i ciężkie. Następnie zastąpił je implantami akrylowymi [4]. W kolejnych latach stosowano protezy wykonane z dakronu lub polietylenu, jednak bez większego powodzenia. Poszukiwania nowego materiału, który byłby obojętny dla tkanek, trwale utrzymywał własności mechaniczne, był łatwy w obróbce i sterylizacji zaowocowały na początku lat 60. wprowadzeniem protez wykonanych z litej gumy silikonowej [5].

Badania mające na celu uzyskanie bardziej miękkiego wszczepu o konsystencji zbliżonej do naturalnej doprowadziły do produkcji implantów wypełnionych żelem silikonowym. Wszczepione po raz pierwszy na początku lat 70. przez Lattimera i Puranika stały się standardową, powszechnie używaną protezą [6]. W roku 1992 wstrzymano w USA produkcję tego typu implantów z powodu pojawiających się obaw w stosunku do związku podobnych silikonowych protez piersi z rozwojem chorób tkanki łącznej. Na rynku amerykańskim zostały one zastąpione, podobnie jak protezy piersi, implantami wypełnianymi roztworem soli fizjologicznej(MentorMedical System Ltd) [7]. Przeprowadzone w późniejszych latach badania nie znalazły dowodów na związek przyczynowo-skutkowy rozwoju chorób autoimmunologicznych z silikonowymi wszczepami. Problemy te odsunęły na bok badania nad dalszym udoskonalaniem protezy jądra. Obecnie na polskim rynku oferowane są protezy: wypełnione żelem silikonowym (Nagor, Silimed, Eurosilicone), elastomerem silikonowym (Nagor, Silimed) oraz solą fizjologiczną(Mentor). Te ostatnie stanowią alternatywną propozycję dla osób obawiających się wszczepów silikonowych. Nagor produkuje protezy w rozmiarze małym, średnim i dużym. Pozostali producenci oferują je w czterech lub pięciu różnych rozmiarach. Wszystkie wszczepy mają na jednym z biegunów zaczep umożliwiający umocowanie go szwem w mosznie (ryc. 1). Bardzo ważne dla uzyskania dobrego wyniku estetycznego jest właściwe dobranie wielkości protezy do wszczepienia. Przy jej wyborze należy wziąć pod uwagę: wielkość drugiego jądra, wielkość i rozciągliwość tkanek moszny oraz wiek pacjenta.

Wskazania do wszczepienia protezy

Najczęstszym wskazaniem do wszczepienia protezy jądra jest pierwotny brak lub niedorozwój gonady (ryc. 2a i 2b). Amputacja chirurgiczna wykonywana jest z powodu nowotworu, skrętu jądra powikłanego jego martwicą lub uszkodzenia urazowego. Zanik jądra może także wystąpić w następstwie uszkodzenia pęczka naczyniowego podczas operacji sprowadzenia jądra do moszny lub wykonywania plastyki przepukliny pachwinowej. Zanik jądra może być również następstwem procesu zapalnego. U transseksualistów typu kobieta-mężczyzna i chorych z obojnactwem zabieg ten jest jednym z etapów rekonstrukcji męskich zewnętrznych narządów płciowych [8].

Technika chirurgiczna

Zabieg operacyjny wszczepienia protezy jądra może być wykonany w znieczuleniu miejscowym nasiękowym z użyciem 1-2% roztworu Lignocainy. U dzieci oraz u pacjentów, u których jednoczasowo wykonywane są rozleglejsze procedury, np. amputacja jądra lub rewi-zja kanału pachwinowego, konieczne jest zastosowanie znieczulenia ogólnego. Szczególną uwagę należy zwrócić na staranne przygotowanie pola operacyjnego i jałową technikę operacyjną. Wskazana jest dożylna okołooperacyjna profilaktykaantybiotykowa.

Proteza może być wprowadzona przez cięcie skórne wykonane w pachwinie lub w obrębie moszny. Lożę w mosznie należy ostrożnie preparować na tępo, aby uniknąć wystąpienia krwiaka. Zalecane jest umocowanie protezy szwem założonym w dnie moszny. W tym celu wskazane jest wynicowanie moszny przez ranę i przyszycie odpowiedniego bieguna implantu do błony kurczliwej w najniższym punkcie dna moszny. Rzadziej szew mocujący zakładany jest w okolicy górnego bieguna. Ten sposób mocowania sprawia, że szew jest niewyczuwalny z powodu dobrego pokrycia tkankami miękkimi i okazuje się pomocny, gdy planuje się wymianę protezy na większą. Część operatorów w ogóle nie mocuje implantu, pozwalając mu na swobodne zajęcie naturalnej pozycji w mosznie.

Rycina 1	Protezy jąder wypełnione żelem silikonowym i elastomerem silikonowym (Nagor)

Rycina 2a	Stan po usunięciu jądra w przebiegu wnętrostwa

Rycina 2b	Stan po wszczepieniu protezy jądra

W celu uzyskania lepszego wyniku kosmetycznego, a szczególnie uniknięcia przemieszczania się protezy ku górze, opisano różne mo-dyfikacjetechnikioperacyjnej.Zaontziwsp.zaproponowaliwytwarzanie kanału w tkankach moszny za pomocą wziernika pochwowego [9]. Elkabir i wsp. opisują sposób wynicowania dna moszny z użyciem dwóch rozszerzadeł Hegara [10]. Natomiast Simms i wsp. w celu wytworzenia loży w mosznie używają cewnika Foleya 16F z balonem o pojemności 30 ml. Unikają w ten sposób nadmiernego rozciągania tkanek w obrębie szyi moszny, a stopniowe i kontrolowane dopełnianie balonu ułatwia właściwe dobranie wielkości protezy [11]. Ferro zaleca wykonanie dodatkowego cięcia w dnie moszny celem uzyskania optymalnej pozycji protezy w mo-sznie, jednak ten manewr wydaje się niepotrzebny [12].

Implantacja jądra u dzieci

Wiek dziecka, w jakim powinno wykonać się zabieg rekonstrukcyjny, wciąż jest przedmiotem dyskusji. Beer i Kay zalecają wszczepienie protezy u kilkuletnich chłopców z powodu ujemnego psychologicz-nego wpływu braku jądra na proces dojrzewania, licząc się nawet z koniecznością późniejszej wymiany wszczepu na większy [13]. Elder i wsp. wszczepiali protezy jąder u 5-letnich chłopców i mimo że pacjenci i ich rodziny byli zadowoleni z wyniku operacji, nie polecają takiego rutynowego postępowania u wszystkich chłopców z monorchizmem. Uważają oni, że u dzieci zawsze należy brać pod uwagę możliwość jednoczasowego wszczepienia protezy w trakcie wykonywania orchidektomii lub rewizji kanału pachwinowego, natomiast wykonanie tego zabiegu jako osobnej procedury powinno być rozważane indywidualnie [14]. Wszczepienie zbyt dużej protezy, podobnie jak kolejny zabieg operacyjny, nie wpływa korzystnie na psychikę dziecka [15]. Dlatego większość autorów zaleca wykonanie rekonstrukcji dopiero po zakończeniu wzrostu i dojrzewania, kiedy to wymiana protezy na większą nie będzie już konieczna, a korzyści płynące z tego zabiegu będą największe. Należy jednak pamiętać, że niewykonanie tego zabiegu u dzieci, zwłaszcza z brakiem obu jąder w mosznie, może komplikować jego późniejsze prze-prowadzenie z powodu obkurczenia się niedorozwiniętej moszny. Może to ograniczać wielkość wszczepianej protezy, co spowoduje, że pacjent będzie uważał je za zbyt małe lub położone w mosznie za wysoko. Problem ten jednak zdarza się rzadko, z powodu dobrej rozciągliwości skóry moszny. W przypadku bardzo małej i nierozciągliwej moszny można ją stopniowo rozciągać, stosując ekspander tkankowy [16]. W literaturze brak jest doniesień, które w sposób prospektywny porównywałyby skutek wczesnego lub późnego wszczepienia protezy na rozwój psychoseksualny chłopca.

Powikłania

Z przeprowadzonych badań retrospektywnych analizujących częstość powikłań po wszczepieniu protezy jądra wynika, że ich liczba jest stosunkowo mała - wynosi od 3 do 8% [17, 18]. Można wyróżnić powikłania wczesne i późne. Najpoważniejsze z wczesnych powikłań to obnażenie protezy zmuszające do jej usunięcia. Rozejście się brzegów rany prowadzące do obnażenia wszczepu najczęściej jest wynikiem zakażenia rany, skutkiem nadmiernego napięcia skóry lub słabego pokrycia wszczepu tkankami miękkimi. Zakażenia można uniknąć przez ścisłe przestrzeganie aseptyki i właściwe postępowanie z implantem. Proteza powinna być wyjmowana z jałowego opakowania dopiero po przygotowaniu loży, aby kontakt ze środowiskiem zewnętrznym był jak najkrótszy. Odpowiednie pokrycie tkankami miękkimi uzyskuje się przez dostęp w obrębie pachwiny, natomiast cięcie na mosznie należy przeprowadzać naprzemiennie w skórze i tkankach miękkich, aby uzyskać szczelne, dwuwarstwowe zszycie rany. Do wczesnych powikłań należy również krwiak, który rzadko wymaga chirurgicznej ewakuacji, ale jego obecność zwiększa ryzyko rozwoju zakażenia.

Powikłania odległe to: długo utrzymujący się obrzęk, dolegliwości bólowe, przemieszczenie się protezy, wytworzenie się grubej, blizno-watej torebki wokół silikonowego implantu oraz pęknięcie protezy i wyciek żelu silikonowego. Przedłużające się dolegliwości bólowe i związany z tym dyskomfort należą do najczęstszych skarg zgłaszanych przez pacjentów. Dogłowowe przemieszczenie się protezy zazwyczaj wymaga korekcji jej położenia. Można tego uniknąć przez właściwe umocowanie protezy szwem w dnie moszny oraz warstwowe zamknięcie kanału przez który ją wprowadzono. W wy-niku naturalnej reakcji organizmu na ciało obce wokół implantu narasta tkanka bliznowata. W niektórych przypadkach może ona ulec silnemu obkurczeniu, co prowadzi do stwardnienia okolicy wszczepu, sprawia ból i pogarsza wynik estetyczny. Wystąpienie przykurczu torebkowego wokół implantu można ograniczyć przez stosowanie masażu protezy, szczególnie gdy jest ona umocowana w mosznie szwem. Do pęknięcia i wycieku żelu silikonowego z protezy jądra dochodzi sporadycznie, znacznie rzadziej niż w przypadku analogicznie skonstruowanych protez piersi. Mają na to wpływ miejscowe warunki wokół wszczepu. W porównaniu z protezą piersi umieszczoną pod mięśniem piersiowym implant w mosznie nie jest uciskany ani poddawany tarciu. Proteza jądra jest bardziej ruchoma, co powoduje, że jest mniej podatna na ewentualne urazy. Pęknię cie i wyciek silikonu z protezy można potwierdzić badaniem obrazowym: USG, TK lub RM. W przypadku przerwania torebki implantu zawsze należy go usunąć, choć obawy związane z możliwością rozwoju chorób tkanki łącznej lub wywołania karcenogenezy nie znalazły uzasadnienia w badaniach klinicznych. W literaturze opisano przypadki pęknięcia protez, ale nie miały one poważnych konsekwencji medycznych [19].

Marshall, analizując powikłania występujące po wszczepieniu protezy jądra stwierdził, że pacjenci, którzy przebyli w przeszłości operację w obrębie moszny, są częściej narażeni na powikłania niż mężczyźni, którym wszczepiono protezę w czasie orchidektomii. Jednak mimo większego ryzyka zabieg ten często odracza się u dzieci z powodów opisanych powyżej, natomiast u pacjentów z nowotworem jądra powaga schorzenia podstawowego odsuwa decyzje protezowania na okres późniejszy, mimo że wszczepienie implantu nie wpływa na kontynuację leczenia zasadniczego.

Wyniki i ocena własna pacjentów

Prawidłowy wygląd moszny zwierającej dwa jądra jest bardzo ważny dla niezaburzonego funkcjonowania w sferze psychicznej i seksualnej mężczyzny. Dlatego każdemu potencjalnemu pacjentowi powinna być przedstawiona możliwość protezowania jądra [20].

Choć jest to stosunkowo prosty zabieg operacyjny, to jego główny cel, jakim jest zadowolenie z estetycznego wyniku operacji, jest osiągalny tylko w około 75% przypadków. Zastrzeżenia zgłaszane przez pacjentów najczęściej dotyczą rozmiaru protezy, jej kształtu, ciężaru lub położenia w mosznie. Adshead i wsp. sugerują, że spo- sobem na poprawę wyników może być włączenie pacjenta w proces doboru protezy, tak jak to ma miejsce przy protezowaniu piersi. Autorzy ci mają również zastrzeżenia co do kształtu produkowanych protez, które wraz ze wzrostem rozmiaru stają się coraz mniej eliptyczne. Na poprawę wyników położenia protezy w mosznie może także wpłynąć udoskonalenie techniki chirurgicznej [21].

Podsumowanie

Wskazaniem do wszczepienia protezy jądra jest jego brak. Operacja ta jest zabiegiem stosunkowo prostym i dającym dobre wyniki. Może być wykonana jednoczasowo z amputacją jądra lub w terminie późniejszym. Zasadniczo brak jest przeciwwskazań do wszczepienia protezy jądra. Dla umieszczenia protezy w mosznie preferowany jest dostęp przez cięcie w obrębie pachwiny. Operacje te obarczone są niewielką liczbą powikłań, a dalsze ich zmniejszenie może być uzyskane przez poprawę techniki operacyjnej, ze szczególnym zwróceniem uwagi na atraumatyczne postępowanie z tkankami oraz lepszy dobór protezy. Operacje te korzystnie wpływają na poprawę własnego wizerunku, samoocenę oraz pożycie intymne mężczyzny [22].

dr n. med. Tomasz Zieliński
Klinika Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej UM w Łodzi
kierownik kliniki: prof. dr hab. med. Julia Kruk-Jeromin