Sprawozdanie z Europejskiego Kongresu Laparoskopii - Rzym 2008

W dniach 5-7.06.2008 roku odbyły się w Rzymie szóste Challenges in Laparoscopy, ale po raz pierwszy z dodatkiem: & Robotics. Na ten najdroższy ze znanych mi kongresów przyjechało 676 uczestników ze wszystkich zamieszkanych kontynentów, a nawet z tak odległych krajów jak Nowa Zelandia czy RPA. Z Polski doliczyliśmy się dwóch urologów. Miejscem obrad był hotel Marriott leżący mniej więcej w połowie drogi między lotniskiem Fiumicino a centrum Wiecznego Miasta.

Program merytoryczny jak zawsze był bogaty i z trudem mieścił się w przewidzianym czasie, natomiast programu socjalnego zwyczajnie nie było. Codziennie od godz. 8.00 do 14.00 zaplanowano operacje na żywo, które się przedłużały do 15.00, gdyż o tej porze kończono przekaz satelitarny. Potem trzy godziny wykładów.

Pierwszego dnia wykonano 2 plastyki połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Holger Till zoperował laparoskopowo kilkuletnie dziecko używając narzędzi 2 i 5 mm. Zespolenie wykonał szwem Vicryl 5/0, techniką praktycznie taką samą jak u dorosłych. Ponad pół godziny zajęło mu wprowadzenie cewnika podwójnie zagiętego (przezskórnie, cewnik z "zatopionym" końcem), ale - jak powiedział - starał się bardziej, gdyż nie operował u siebie i nie chciał zostawić jakiegoś "problemu" za granicą.

Thierry Piechaud plastykę Hynes-Andersona wykonał z użyciem robota. Na sali operacyjnej można było zobaczyć pomagającego Richarda Gastona, a znana uczestnikom poprzednich kongresów "czteroręka" instrumentariuszka Monika niezastąpiona okazuje się również w operacjach "robotics". Podobnie jak Till nie zakładał cewnika JJ przed operacją, zespolenie wykonał szwem Vicryl 4/0. Niemniej stosunkowo długi czas operacji (3,5 godz.) nie wskazywałby na wyższość tej metody nad klasyczną laparoskopią.

Następnie równolegle "szły" przezotrzewnowe operacje nerkooszczędzające w wykonaniu Inderbir a Gilla i Claude a Abbou. Obaj wypreparowali całą nerkę tak, że można ją było unieść na szypule i nie przekroczyli 15 min niedokrwienia nerki, ale Gill zacisnął naczynia klemem Satinsky?ego (z jednym ramieniem nieruchomym), a Abbou sposobem używanym przez chirurgów naczyniowych, tzn. tasiemką przełożoną pod naczyniem i po tasiemce zsuniętymi dwiema ok. 10 cm plastikowymi "tulejami" (silastic tourniquets). Obaj też podkreślali, że nie należy przekraczać czasu warm ischemia ponad 20 min, gdyż funkcja nerki powraca wówczas w ciągu kilku godzin. W tym celu trzeba zaciskać szypułę jak najpóźniej i jak najwcześniej zwalniać zacisk. Do szycia kielichów i naczyń stosowali szew ciągły (Gill swój ulubiony Vicryl 2/0 na igle CT1) oraz materiały hemostatyczne (Floseal i Surgicel).

Gill dodatkowo zakładał na kielich klips hem-o-lock i zakańczał też szew takim klipsem, aby nie wydłużać okresu niedokrwienia nerki bardziej czasochłonnym wiązaniem. Utrata krwi wyniosła ok. 600 ml. Podkreślano, że jeśli się dąży do skrócenia czasu niedokrwienia nerki, to w laparoskopii utrata krwi jest średnio o ok. 100 ml większa niż w operacji otwartej. Operatorzy twierdzili, że krótkotrwałe zwalnianie zacisku w czasie operacji nie przynosi korzyści i że lepiej jest utrzymać dłużej zamknięcie szypuły. Zalecają ocenianie funkcji nerek w diagnostyce przedoperacyjnej, gdyż nawet 26% pacjentów może mieć GFR poniżej 60.

Po południu odbywały się wykłady. Michael Marberger przedstawił doświadczenie własnego ośrodka z robotem. Według danych firmy Intuitive do lutego 2008 roku sprzedano 795 robotów. W Wie dniu da Vinci zakupiono w 2002 roku, a pierwsze operacje zaczęto wykonywać w 2004. Obecnie 30% prostatektomii radykalnych przeprowadza się z użyciem robota. Marberger uważa, że opanowanie pracy z robotem przychodzi łatwiej, niż się wydaje (krzywa nauki krótsza i bardziej stroma niż w laparoskopii). Podsumował koszty tej inwestycji: robot - 805 tys. euro, trening - 10 tys. euro, serwis przez 4 lata - 500 tys. euro, koszty jednorazowego sprzętu do każdej operacji - po 1 tys. euro. Łącznie średni koszt operacji z użyciem robota wyniósł 4892 euro. Zauważa, że wyniki nie są lepsze niż w klasycznej laparoskopii, jedynie utrata krwi jest dużo mniejsza (152 vs 697 ml).

Claude Schulman przedstawił interesujący wykład o zaskakującym tytule: "Testosteron and the prostate: myths and false ideas". Dowodził, że dane z literatury dotyczące podawania testosteronu i raka stercza nie podtrzymują tezy, iż testosteron prowadzi do postępu tego nowotworu. Przypomina, że historyczne wnioski Hugginsa i Hodgesa z roku 1941, iż podanie egzogennego testosteronu prowadzi do postępu raka stercza oparte były na ocenie tylko jednego pacjenta. Uważa, że nie ma też dowodów EBM przemawiających na korzyść wcześniejszej hormonoterapii w zaawansowanym raku stercza. Chociaż hormonoterapia może wydłużyć przeżycie zależne od nowotworu, ale znacząco zwiększa śmiertelność z powodu chorób serca i naczyń. Szczególnie ryzyko zgonu z powodu zawału mięśnia sercowego wzrasta o 41%. Schuman opiera się przy tym na badaniu Studera, że 2/3 chorych na raka stercza nie umiera z powodu tego nowotworu. Niski poziom testosteronu jest czynnikiem przepowiadającym dla ogólnej śmiertelności mężczyzn. Uważa, że 50% kastracji hormonalnej jest niekoniecznych. Chociaż trudno jest uspokoić pacjenta z rosnącym PSA, to podkreśla, że PSA nie jest "cancer specific", lecz "prostate specific".

Fotografia 1

Drugi dzień rozpoczął się od laparoskopowej radykalnej cystektomii w guzie T1G3, którą wykonali I. Gill i V. Pansadoro. Etap Gilla obejmował wycięcie pęcherza i stercza z oszczędzeniem pęczka po stronie przeciwnej do guza oraz bardzo szeroką (do tętnicy krezkowej dolnej) i dokładną limfadenektomię, która zajęła tyle samo czasu co wcześniejsza cystoprostatektomia. Żyłę grzbietową prącia zaopatrzył sztaplerem. Istotne, że wykonał badanie doraźne końców moczowodów. Dalszy etap wytworzenia pęcherza Studera przez laparotomię wykonał już V. Pansadoro. Etap Gilla trwał 3 godz., cała operacja ok. 7.5 godz. Rodzi się oczywiste pytanie, czy jest to rzeczywiście najlepsze rozwiązanie? Trudno powiedzieć. Można podyskutować. Na pewno nie jest to obecnie operacja dla każdego.że wydł

Fotografia 2

Nowością tego kongresu było zaproszenie najwyższej klasy laparoskopistów innych specjalności. I tak Arnaud Wattiez sprawnie wyciął zmienioną nowotworowo macicę, wykonując przy tym rozszerzoną limfadenektomię miedniczą. Z kolei Jean-Louis Dulucq bardzo szybko wykonał resekcję przednią odbytnicy (total mesorectal excision). Przyznał się, że po 10 latach stosowania noża harmonicznego "przeszedł" na ligasure. Ma to skracać czas operacji. Ciągłość przewodu pokarmowego odtworzył wykorzystując endoluminarny stapler okrężny, przy czym wysoko wypreparował zstępnicę, gdyż zespolenie absolutnie musi być wykonane bez napięcia. Charakterystyczne, że limfadenektomia w wykonaniu wprawnego laparoskopisty chirurga czy ginekologa nie różni się od tej, jaką wykonuje urolog.

Ostatniego dnia w programie znalazły się trzy prostatektomie radykalne. Richard Gaston operował z asystą robota. Przezotrzewnowo, bo w "robotic surgery" dostęp przedotrzewnowy jest niedogodny. Obraz jest bardziej powiększony i pole widzenia jest inne. Wspomniał, że przy pierwszej prostatektomii z użyciem robota wyciął trzeci płat gruczolaka myśląc, że usuwa cały stercz, zanim się zorientował w sytuacji. Ponieważ PSA wynosiło < 6 ng/ml, to - jak podkreślił za Studerem - pozostawił dużą część pęcherzyków nasiennych, aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia pęczków. Według nomogramu Kattana ryzyko zajęcia pęcherzyków u tego chorego wynosiło 1%.

Fotografia 3

Wielką przyjemnością było oglądanie Jens-Uwe Stolzenburga, który operował z dostępu przedotrzewnowego. Używał nowego noża harmonicznego ("harmonic"). Preparował pomiędzy powięzią Denonvilliersa a torebką stercza ("intrafascial"), zaś naczynia doster czowe klipsował tuż przy torebce, z wyjątkiem okolicy guza, gdzie zostawiał większy margines tkankowy, obawiając się pozatorebkowej penetracji nowotworu. Błyskawicznie szwami pojedynczymi Vicryl 2/0 wykonał zespolenie pęcherzowo-cewkowe. Szyję pęcherza podwiesił (szew nie jest dociągnięty, pozostaje odstęp ok. 1 cm) do okostnej guzka kości łonowej, co ma odtworzyć wię zadła łonowo-cewkowe. Prowadzone są badanie z randomizacją i za pół roku będą znane pierwsze wyniki.

Roland van Velthoven wykonał klasyczną już prostatektomię przezotrzewnową, zespalając pęcherz z cewką szwem ciągłym prowadzonym z dwóch związanych końcami nitek.

Podkreślić należy, że przedstawiając chorych w każdym przypadku stosowano nomogram Kattana, na podstawie którego określano prawdopodobieństwo inwazji pozatorebkowej raka, naciekania pęcherzyków nasiennych, wystąpienia przerzutów itd., uważając, że te nomogramy są bardziej użyteczne niż tabele Partina.

Podsumowując, był to bardzo dobry kongres, ale w porównaniu z ubiegłorocznym w Bordeaux wydaje się jakby miał mniej świeżości i że organizatorzy i operatorzy zdają się poszukiwać już bardzo wysublimowanych trików i nowinek technicznych. Zaskakująco mało przekonujące były też operacje z użyciem robota, a przecież da Vinci z pewnością nie jest tylko dobrze rozreklamowaną zabawką. Przyszłość pokaże, dokąd zmierzamy. Następne Challenges odbędą się w Paryżu w dniach 1-3.06.2009 roku.owe.