Leczenie kamicy moczowodowej

Epidemiologia kamicy

Częstość występowania kamicy moczowej wynosi 2-3% i jest dwukrotnie wyższa u mężczyzn niż u kobiet. Szczyt zachorowań u mężczyzn przypada na 30 rok życia, a u kobiet na 35 i 55. Ryzyko nawrotu kamicy wynosi 50%. W pierwszym roku od incydentu kolki nerkowej wynosi ono 10% i 35% w ciągu 5 lat oraz 50% w okresie dekady. Zwiększona zapadalność w krajach wysoko rozwiniętych związana jest głównie z nadmiernym spożyciem białek i minerałów. Ponadto istnieje wiele jednostek chorobowych, leków i nieprawidłowości anatomicznych sprzyjających tworzeniu się złogów w obrębie układu moczowego. Należy pamiętać, że kamica pierwotnie zlokalizowana w moczowodzie zawsze związana jest z istnieniem przeszkody w odpływie moczu.

Leczenie zachowawcze

Najważniejszym celem leczenia jest zniesienie dolegliwości bólowych. Lekami najczęściej stosowanymi w tym celu są: diklofenak, indometacyna, ibuprofen, metamizol, tramadol, pentazocyna i morfina z atropiną. Badania porównujące skuteczność leków ana lgetycznych wykazały znaczną przewagę diklofenaku. Ponadto wykazały, że diklofenak w dawce 50 mg stosowanej 3 razy dziennie chroni przed nawrotem kolki nerkowej. Leczenie przeciwbólowe powinno być prowadzone zawsze równolegle z kontrolą ultrasonograficzną.

Około 80% kamieni o największym wymiarze < 4 mm w 80% ulega wydaleniu samoistnemu. Złogi nie większe niż 7 mm mają taką szansę w 25%, jeżeli zlokalizowane są w odcinku proksymalnym moczowodu, 45% w odcinku środkowym i 70% w odcin ku dystalnym. Czas wydalania może wynosić od 5 do 59 dni. Zatem postawę wyczekującą dla małych złogów u chorych bez dolegliwości można przyjąć przez okres 4-6 tygodni.
Przeciwwskazaniami do zachowania postawy wyczekującej są:
- wielkość złogu ponad 7 mm (złogi moczowodowe większe niż 10 mm zawsze wymagają interwencji zabiegowej),
- brak poprawy po leczeniu przeciwbólowym,
- współistnienie zakażenia,
- ryzyko wystąpienia odmiedniczkowego zapalenia nerki lub posocznicy moczowej,
- obustronny brak odpływu moczu z nerek lub zablokowanie nerki jedynej,
- postępująca niewydolność nerek.

Każde podejrzenie stanu septycznego, jeśli nerka jest zablokowana, wymaga pilnego odbarczenia przez wykonanie przetoki nerkowej bądź wprowadzenie cewnika moczowodowego. Badania przeprowadzone ostatnio nad lekami ułatwiającymi wydalenie złogu z odcinka dystalnego wykazały znaczną wyższość stosowania tamsulosyny. Znaczenie nifedypiny okazało się marginalne.

ESWL

Metoda ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy) pozwala na leczenie kamicy bez obligatoryjnego zastosowania znieczulenia miejscowego bądź ogólnego. Obarczona jest też niewielkim odsetkiem powikłań, do których należą: ból, obrzęk błony śluzowej moczowodu z następowym utrudnieniem odpływu moczu z nerki, a nawet powstaniem wodonercza. Skuteczność tej metody ocenia się na 77,4% dla złogów w części proksymalnej (ryzyko konieczności powtórzenia zabiegu wynosi 10%), 80,3% dla części środkowej (ryzyko re-ESWL - 8,2%) oraz 77,9% dla odcinka dystalnego moczowodu (ryzyko re-ESWL - 9,4). W przypadku ESWL nie zaleca się rutynowego cewnikowania moczowodu przed zabiegiem. Jest to świetna metoda terapeutyczna, jednakże jej skuteczność po jednorazowej sesji jest niestety mniejsza niż leczenie z zastosowaniem technik endowizji.

Ureteroskopia

Wskazaniem do litotrypsji ureteroskopowej (URSL) może być istnienie jakiegokolwiek złogu w moczowodzie na każdej wysokości. Celem zabiegu jest wydobycie kamienia w całości, jeśli jego wielkość nie przekracza 10 mm, lub dezintegracja kamienia in situ. Wraz ze zwiększeniem dostępności ureteroskopów półsztywnych i giętkich, skuteczność tej metody ocenia się na 90-100% w odcinku dystalnym i 74% w proksymalnym. Odsetek wyleczonych po pierwszym zabiegu wynosi 95%. Największą skuteczność kruszącą przypisuje się laserom. Użycie lasera holmowo-YAGowego z zastosowaniem włókna o grubości 365 ?m zaleca się w przypadku kamieni moczowodowych, a włókna 200 ?m w przypadku kamieni znajdujących się w nerce. Laser Nd-YAG ma mniejszą skuteczność, zwłaszcza w przypadku twardszych złogów i kamieni cystynowych. Lasery wyróżnia również najmniejszy odsetek uszkodzeń błony śluzowej moczowodu, dlatego ich zastosowanie jest zalecane w przypadku złogu większego niż 15 mm. Zaleca się, aby dawka energii nie przekraczała 1 J, a częstotliwość wynosiła 5-10 Hz.

Nie ma obecnie jednoznacznej opinii na temat pozostawiania stentu po zabiegu endourologicznym. Wskazaniami do pozostawienia cewnika moczowodowego po URSL są: uszkodzenie moczowodu, zwężenie moczowodu, nerka jedyna, niewydolność nerek oraz duża masa złogu resztkowego.

Powikłaniami śródoperacyjnymi (9-10%) mogą być: urwanie i wyr wanie moczowodu, perforacja, wytworzenie "fałszywej" drogi, uszkodzenie błony śluzowej, uszkodzenie termiczne, krwawienie. Do powikłań pooperacyjnych (1%) należą: zastój moczu, zwężenie moczowodu, odpływ pęcherzowo-moczowodowy, "droga kamicza" (steinstrasse). Dopuszcza się zastosowanie dostępu do złogu w moczowodzie przez przetokę nerkową w następujących przypadkach:
- duży (>15 mm), zaklinowany kamień w górnej części moczowodu;
- jednoczasowe usuwanie złogów z nerki;
- stan po zabiegach rekonstrukcyjnych dróg moczowych.

Awulsja (wyrwanie) moczowodu jest stanem wymagającym natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Wskazaniem do leczenia "na otwarto" lub laparoskopowego może być również niepowodzenie techniki mało inwazyjnej.

ESWL a URSL

Zarówno ESWL, jak i URSL są metodami w pełni akceptowanymi, skutecznymi i mogą być zaproponowane jako leczenie pierwszego rzutu. ESWL jako metoda mało inwazyjna stwarza możliwość leczenia nawet w trybie ambulatoryjnym. Wymaga jednak powtarzania, a jej skuteczność, zwłaszcza w odniesieniu do kamicy części dystalnej moczowodu, jest znacznie mniejsza od skuteczności leczenia endoskopowego. To natomiast, mimo niewielkiego odsetka powikłań, jest już zabiegiem chirurgicznym.

Podsumowanie

Największe znaczenie w leczeniu kamicy moczowodowej odgrywają omówione wyżej trzy standardowe metody. Wyjątkowo dopuszcza się stosowanie chemolizy w przypadku złogów zbudowanych głównie z kwasu moczowego.

Nowe technologie wywarły niepomierny wpływ na sposoby leczenia. Jednak nadal wiele zależy od wielkości złogu i od jego umiejscowienia. Leczenie zachowawcze (przeciwbólowe, tamsulosyna) wskazane jest w przypadku małych złogów (<7 mm) w dystalnej części moczowodu. Fragmentacja złogu z użyciem ESWL daje dobre wyniki w przypadku większych kamieni zarówno w części proksymalnej, jak i dystalnej moczowodu. Ureteroskopia połączona z użyciem narzędzi do miejscowej fragmentacji lub ekstrakcji daje dobre efekty już po pierwszym za biegu. Należy pamiętać, że ostateczną decyzję podejmuje urolog, kierując się swoimi preferencjami, umiejętnościami oraz stanem ogólnym pacjenta.

Oprac.: lek. med. Joanna Bagińska
Klinika Urologii w Gdańsku