Przydatność znieczulenia dokanałowegow postępowaniu śród- i okołooperacyjnymu chorych poddanych zabiegom urologicznym

Rys historyczny

Według opinii wielu autorów popartej praktycznym doświadczeniem dobrze wykonana analgezja rdzeniowa - tak podpajęczynów kowa, jak i zewnątrzoponowa - daje w wybranych przypadkach tak dobre wyniki jak anestezja ogólna, i to zarówno z punktu widzenia chorego, chirurga, jak i anestezjologa. Blokada ta zapewnia bowiem znacznego stopnia zwiotczenie mięśni, całkowitą analgezję i blokadę współczulną w obszarze objętym znieczuleniem oraz wywołuje pewnego stopnia niedokrwienie i obkurczenie jelit, co ułatwia przeprowadzenie operacji brzusznych.

Pierwsze znieczulenie podpajęczynówkowe wykonał w 1885 roku Leonard Corning, neurolog z Nowego Jorku, który przypadkowo nakłuł oponę twardą podczas wykonywania doświadczeń na psie, mających na celu zbadanie wpływu kokainy na nerwy rdzeniowe.

Zainteresowany uzyskanymi efektami, jeszcze kilkakrotnie powtórzył wstrzyknięcie kokainy do płynu mózgowo-rdzeniowego i nazwał ten sposób analgezji "znieczuleniem rdzeniowym". Zafascynowany powiedział: "Przeznaczenie tego spostrzeżenia może być, jak mi się wydaje, w ogólności warte zanotowania" [1].

Minęło jednak sześć lat zanim Heinrich Ireneusz Quincke uznał w 1891 roku nakłucie lędźwiowe za prosty i bezpieczny zabieg medyczny, oraz kolejne siedem lat, zanim w 1898 roku sławny chirurg August Bier i jego asystent Hildenbrandt wykonali pierwszą planową analgezję rdzeniową z użyciem kokainy u człowieka, którą następnie powtórzyli u sześciu kolejnych chorych. Znieczuleniu towarzyszyły jednak silne bóle głowy i wymioty. Niezadowolony Bier, aby wyjaśnić te niekorzystne objawy, postanowił sam poddać się znieczuleniu, które wykonał u niego Hildenbrandt, a następnie wykonał je u Hildenbrandta. Niestety i w tych obu przypadkach objawy powtórzyły się. Było to ciosem dla sławnego chirurga, który z konieczności opowiedział się za wstrzymaniem dalszego stosowania u ludzi znieczulenia rdzeniowego z użyciem kokainy. Dopiero po zsyntetyzowaniu w 1904 roku nowego środka analgezji przewodowej - stowainy, Bier poczuł się upoważniony do rozpowszechnienia tej metody znieczulenia, stwierdzając jednocześnie, że "wymaga ona znacznego udoskonalenia".

Pomimo niekwestionowanej przydatności analgezji rdzeniowej do operacji wykonywanych na kończynach dolnych i kroczu, była ona stosunkowo rzadko stosowana. Przełomem stało się opublikowanie przez Gastona Labeta w 1921 roku pracy traktującej o przydatności krzywizn kręgosłupa w rozprzestrzenianiu się środka analgetycznego, stosowaniu prokainy - nowego środka analgetycznego, stosowaniu techniki zwanej barbotażem oraz szybkiego układania chorego w pozycji Trendelenburga bezpośrednio po podaniu środka analgetycznego do płynu mózgowo- -rdzeniowego.

W końcu lat 40. ubiegłego stulecia nastąpił jednak spadek popularności analgezji podpajęczynówkowej, co było wynikiem wzrostu zainteresowania znieczuleniem zewnątrzoponowym, mającym dodatnie cechy znieczulenia podpajęczynówkowego, ale będącego wolnym od niebezpiecznych powikłań jemu towarzyszących - bólów głowy, wymiotów oraz toksycznego oddziaływania na nerwy rdzeniowe.

Mimo iż możliwość dotarcia do przestrzeni zewnątrzoponowej stwierdzono już na początku XX stulecia, dopiero Pages w 1921 roku pierwszy opisał praktyczne zastosowanie analgezji zewnątrzoponowej z dojścia lędźwiowego. Później Doglotti spopularyzował tę metodę we Włoszech, Odon i Harger w Stanach Zjednoczonych, a Gutierrez w Ameryce Południowej.

Kolejnym krokiem milowym stało się zastosowanie w 1940 roku ciągłej analgezji podpajęczynówkowej, a w 1944 roku ciągłej analgezji zewnątrzoponowej. Nowym technikom analgezji rdzeniowej towarzyszyło zsyntetyzowanie nowych środków analgezji przewodowej: lignokainy w 1943 roku, mepiwakainy w 1956 roku i bupiwakainy w 1957 roku - środków z grupy amidów, które na stałe wyparły estry - kokainę i prokainę.

Znieczulenie rdzeniowe jest obecnie powszechnie stosowane w urologii, chirurgii w obrębie podbrzusza, ortopedii oraz w ginekologii, położnictwie i chirurgii naczyń obwodowych. Przyczyniło się do tego wprowadzenie nietoksycznej i bardzo skutecznie działającej bupiwakainy, ulepszenie metod znieczulenia eliminujących powikłania wynikające z uszkodzenia nerwów rdzeniowych oraz modyfikacja igieł i cewników wprowadzanych do kana łu kręgowego. Dzięki tym osiągnięciom znieczulenie ze wnątrz opo - no we zyskało prawo zastosowania również poza chi rurgią, a przede wszystkim w leczeniu bólu zarówno po ope racyjnego, jak i przewlekłego.

Korzystne aspekty znieczulenia rdzeniowego

Znieczulenie zewnątrzoponowe i znieczulenie podpajęczynówkowe są do siebie podobne ze względu na podstawy anatomiczne, miejsce działania analgetyku, szczegóły techniczne i następstwa fizjologiczne. Co prawda znieczulenie zewnątrzoponowe nie dorównuje jakością znieczuleniu podpajęczynówkowemu, przewyższa je jednak wielostronnością zastosowania. Może być bowiem wykorzystane nie tylko do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego w dolnej połowie ciała, ale zważywszy na możliwość wprowadzenia wprowadzenia cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej także do analgezji porodu, leczenia bólu, w tym bólu pooperacyjnego, jak również bólu przewlekłego - nowotworowego i niedokrwiennego kończyn dolnych oraz do leczenia oparzeń i odmrożeń [2, 3, 4].

Znieczulenie zewnątrzoponowe (epiduralne, nadoponowe) polega na przerwaniu przewodnictwa nerwowego poprzez podanie środka analgezji przewodowej do przestrzeni zewnątrzoponowej zawartej pomiędzy blaszkami opony twardej, rozciągającej się od otworu potylicznego do więzadła krzyżowo-guzicznego. Szerokość jej zmienia się w zależności od odcinka kręgosłupa i największa (5 mm) jest w odcinku lędźwiowym, toteż najczęściej w tym odcinku wykonuje się nakłucie.

Znieczulenie podpajęczynówkowe (rdzeniowe) uzyskuje się przez podanie środka analgezji przewodowej do przestrzeni płynowej (płynu mózgowo-rdzeniowego) zawartej pomiędzy oponą twardą i oponą miękką. Efekt w postaci blokady czuciowej, ruchowej i współczulnej uzyskuje się na drodze bezpośredniego działania środka analgezji przewodowej na rdzeń kręgowy.

Modyfikacją obu metod analgezji centralnej jest połączone znieczulenie podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe (CSE - combined spinal - epidural analgesia). Podstawowymi zaletami CSE jest stosowanie względnie małych dawek środka analgezji przewodowej, minimalizujące ich toksyczne działanie ogólne, szybki początek uzyskania znieczulenia, rozszerzenie blokady i czasu jej trwania przy przedłużającym się zabiegu operacyjnym oraz możliwość prowadzenia analgezji pooperacyjnej przez wiele dni. Poza tym równoczesne stosowanie analgetyku przewodowego łącznie z opioidami pozwala zmniejszyć dawkę obu leków przy zwiększeniu siły i czasu analgezji, co staje się szczególnie przydatne w odniesieniu do bólu trzewnego i bólu somatycznego.

Pamiętać należy, iż trzewna reprezentacja w rdzeniu kręgowym nie odpowiada określonym dermatomom. Podczas rozprzestrzeniania się środków analgezji przewodowej blokada pojawia się stopniowo. W miejscu najwyższego stężenia leku (w miejscu nakłucia) czucie i czynności ruchowe są zablokowane całkowicie, zaś w kierunku dogłowowym od tego miejsca zablokowane zostają tylko włókna współczulne.

W czasie ustępowania blokady najszybciej powracają czynności ruchowe, następnie czucie, a w końcu funkcje autonomiczne. Podczas długotrwałej blokady przedzwojowej włókien współczulnych należy więc liczyć się z długotrwałym utrzymywaniem się zaburzeń regulacji naczyniowej, co jest szczególnie istotne u chorych z hipotonią, nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową.

Z praktycznego punktu widzenia blokada współczulna jest najwyższa, blokada czuciowa sięga 2-3 segmentów niżej, zaś blokada ruchowa 2 segmenty poniżej blokady czuciowej. Znieczulenie czuciowe powinno więc sięgać wysokości Th12 do operacji pęcherza moczowego oraz Th10-L1 do operacji nerki i jąder.

Znieczulenie zewnątrzoponowe, podobnie jak znieczulenie rdzeniowe, jest metodą znieczulenia, którego centrum działania jest rdzeń kręgowy i korzenie nerwów rdzeniowych. Obie metody są podobne pod względem podstaw anatomicznych, miejsca działania analgetyku oraz fizjologicznych następstw i szczegółów technicznych. Kolejność blokady jest w obu metodach identyczna. Różnice dotyczą jedynie czasu wystąpienia i trwania blokady oraz jakości znieczulenia.

W znieczuleniu podpajęczynówkowym blokada rozpoczyna się szybciej (10 minut) i jest zwykle wyraźnie zaznaczona, zaś w znieczuleniu zewnątrzoponowym lek analgetyczny zaczyna działać po znacznie dłuższym czasie (20-30 minut), co jest szczególnie istotne dla chorego. Ponadto czynności ruchowe nie zawsze zostają w pełni wyłączone, co może utrudniać pracę chirurgowi. Pośrednie skutki blokady zewnątrzoponowej odpowiadają zasadniczo skutkom znieczulenia rdzeniowego. Istotne różnice dotyczą jedynie ogólnego działania leków analgetycznych. O ile w znieczuleniu rdzeniowym bezpośrednie działanie toksyczne leku praktycznie nie występuje, o tyle w znieczuleniu zewnątrzoponowym jest ono różne. Wynika to z faktu, iż lek analgezji przewo dowej podany do przestrzeni zewnątrzoponowej, bogato unaczynionej, zostaje w różnym stopniu zaabsorbowany do układu krążenia, co powoduje, że jego stężenie we krwi szybko wzrasta do wartości wywołującej zagrożenie powikłaniami ze strony układu krążenia i ośrodkowego układu nerwowego.

Podanie leków zarówno do przestrzeni podpajęczynówkowej, jak i zewnątrzoponowej powoduje nie tylko miejscową blokadę nerwową w obszarze odpowiadającym zakresowi unerwienia, ale także w zależności od rozległości znieczulenia skutki ogólne. Szczególnie istotny z punktu klinicznego jest wpływ znieczulenia na układ krążenia, a w dalszej kolejności na układ oddechowy, moczowo-płciowy, przewód pokarmowy i nadnercza.

Wpływ znieczulenia rdzeniowego na układ krążenia związany jest z blokadą przedzwojowych włókien współczulnych zaopatrujących naczynia krwionośne, co w konsekwencji wywołuje rozszerzenie tętnic, tętniczek oraz dużych i małych żył. W związku z tym blokada prowadzi do spadku ciśnienia tętniczego krwi, zastoju żylnego i spadku powrotu żylnego do prawej komory serca oraz względnej hipowolemii. Natężenie tych objawów uzależnione jest bezpośrednio od rozległości blokady współczulnej i im więcej segmentów jest zablokowanych, czyli im wyżej sięga znieczulenie, tym większy jest spadek ciśnienia tętniczego krwi.

Wpływ blokady współczulnej na czynność układu krążenia podczas znieczulenia zewnątrzoponowego odpowiada ilościowo znieczuleniu rdzeniowemu. Blokada współczulna podczas znieczulenia zewnątrzoponowego rozwija się jednak wolniej (20-30 minut) aniżeli w znieczuleniu rdzeniowym (10 minut), dlatego reakcje ze strony układu krążenia podczas wykonanego znieczulenia zewnątrzoponowego mogą być słabiej wyrażone. Pamiętać należy, iż wysokość blokady współczulnej w znieczuleniu zewnątrzoponowym odpowiada wysokości blokady czuciowej, zaś w znieczuleniu rdzeniowym blokada współczulna sięga 2-3 segmenty powyżej blokady czuciowej.

Wpływ znieczulenia rdzeniowego i zewnątrzoponowego na układ oddechowy jest zazwyczaj niewielki i nie upośledza wentylacji minutowej oraz wymiany gazowej w płucach, o ile nie zostaje zablokowany nerw przeponowy (C3-C5). U chorych, których oddychanie uzależnione jest od udziału mięśni brzucha lub silnie kaszlących, blokada obejmująca nadbrzusze może być przyczyną niewydolności oddechowej. Czasami, mimo iż nie zostaje zaburzona czynność mięśni oddechowych, chorzy uskarżają się na duszność, co może zostać wywołane ułożeniem chorego w pozycji Trendelenburga oraz założeniem serwet do jamy otrzewnowej ograniczających ruchomość przepony. Trzeba jednak pamiętać, że podczas wysokiego znieczulenia na skutek porażenia mięśni brzucha i mięśni międzyżebrowych upośledzony jest odruch kaszlowy, co powoduje niebezpieczeństwo aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych u chorych z pełnym żołądkiem [5].

Znieczulenie rdzeniowe podobnie jak zewnątrzoponowe powoduje atonię pęcherza moczowego z zatrzymaniem moczu, co spowodowane jest blokadą przywspółczulnych segmentów krzyżowych S2-S4, w związku z czym często konieczne staje się cewnikowanie pęcherza moczowego. Wpływ obu znieczuleń na nadnercza obejmuje zahamowanie wydzielania katecholamin, ACTH, aldosteronu, kortyzonu oraz reniny. Jelita w obszarze obję tym znieczuleniem są małe i obkurczone, ale zachowują perystaltykę. Ułatwia to eksplorację podczas operacji w obrębie jamy brzusznej oraz zamknięcie powłok brzusznych.

Podczas znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego obserwuje się redukcję śródoperacyjnej utraty krwi o około 30%, co jest prawdopodobnie konsekwencją redukcji ciśnienia żylnego. Udokumentowano również, że ta metoda znieczulenia znacznie redukuje pooperacyjne powikłania zakrzepowo-zatorowe, na co składa się podwyższony przepływ krwi przez kończyny dolne, korzystne zmiany w krzepnięciu i fibrynolizie oraz hamowanie agregacji płytek krwi [6].

Przydatność znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego do operacji urologicznych

O wyborze znieczulenia decyduje wiele czynników: rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego, brak bezwzględnych przeciwwskazań do zastosowania danej metody znieczulenia, bezpieczeństwo chorego, uzasadnione klinicznie wymagania chirurga, doświadczenie anestezjologa oraz możliwość połączenia znieczulenia z leczeniem bólu pooperacyjnego.

Wybór odpowiedniej metody znieczulenia leży w kompetencji anestezjologa. W przypadku, gdy zabieg operacyjny może być przeprowadzony zarówno w anestezji ogólnej, jak i w analgezji przewodowej, należy choremu zaproponować taką metodę, która jest dla niego najbezpieczniejsza, mimo obiekcji chirurga.

Znieczulenie rdzeniowe jest bezwzględnie przeciwwskazane przy braku zgody chorego, w zaburzeniach krzepnięcia krwi i stosowaniu leków przeciwkrzepliwych, w hipowolemii i wstrząsie, w po socznicy oraz niektórych schorzeniach neurologicznych, jak stwardnienie rozsiane. Stany po laminektomii lub po innych ope racjach kręgosłupa nie stanowią przeciwwskazań do znieczulenia rdzeniowego, jakkolwiek należy liczyć się z trudnościami technicznymi w jego wykonaniu. Względne przeciwwskazania do znieczulenia rdzeniowego występują wówczas, gdy korzyści z tego sposobu znieczulenia są niewspółmiernie małe w porównaniu z możliwością powikłań. Tak dzieje się w przypadku pozaustrojowego ultradźwiękowego kruszenia kamieni (ESWL), podczas którego wystarczające jest stosowanie opioidu oraz dożylnego środka anestetycznego.

W większości przypadków zabiegi urologiczne przeprowadzane są u chorych w podeszłym wieku, dlatego przy wyborze techniki znieczulenia należy uwzględnić choroby związane z wiekiem, a przede wszystkim choroby serca, nadciśnienie tętnicze, POChP, niewydolność naczyń mózgowych oraz niewydolność nerek i zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej [7].

Przygotowanie chorego do zabiegu urologicznego jest więc takie samo bez względu na technikę znieczulenia i obejmuje stabilizację układu krążenia, często przy współudziale internisty lub kardiologa, usprawnienie oddychania u chorych z chorobą obturacyjną płuc, wyrównanie glikemii i gospodarki wodno-elektro litowej, ocenę parametrów morfotycznych krwi, układu krzepnięcia oraz bezwzględne przestrzeganie dawkowania leków antyarytmicznych, hipotensyjnych i przeciwcukrzycowych [8].

Dodatkowym czynnikiem obciążającym chorego jest specjalne ułożenie do zabiegu operacyjnego, które nie tylko jest uciążliwe dla chorego, ale również może znacznie upośledzać czynność układu krążenia i układu oddechowego. Ułożenie do litotomii jest typowym ułożeniem do resekcji przezcewkowych wykonywanych w znieczuleniu rdzeniowym i nadoponowym. Powodować jednak może zmniejszenie ruchomości przepony i spadek pojemności życiowej oraz centralizację krążenia, co przy szybkim opuszczeniu kończyn dolnych może wywołać silny spadek ciśnienia tętniczego krwi, trudny do wyrównania, zważywszy na istniejącą blokadę współczulną.

Zaletą znieczulenia rdzeniowego i zewnątrzoponowego do operacji przezcewkowych, a szczególnie resekcji gruczołu krokowego, jest możliwość szybkiego rozpoznania zespołu TUR [9]. Zespół ten jest rezultatem wlewania do pęcherza moczowego dużych ilości izotonicznego w stosunku do osocza płynu płuczącego w celu jego rozciągnięcia i wypłukania krwi, skrzepów oraz resztek tkanek. Płyn pod nazwą Purisole, mieszanina sorbitolu i mannitolu, nie zawiera elektrolitów, co uniemożliwia przewodzenie prądu elektrycznego.

Ponieważ podczas operacji dochodzi do otwarcia licznych żył torebki gruczołu krokowego, a ciśnienie hydrostatyczne w pęcherzu moczowym przewyższa ciśnienie żylne, znaczna ilość płynu może przedostać się do krążenia i zwiększyć objętość krwi krążącej, powodując równocześnie wiele niebezpiecznych powikłań ogólnoustrojowych. Objętość wchłanianego do krążenia płynu zależy od techniki operacji, ciśnienia, pod jakim płyn wlewa się do pęcherza oraz czasu trwania zabiegu operacyjnego, który nie po winien przekraczać 45 minut.

Wchłanianie płynu grozi przeciążeniem krążenia z niewydolnością lewokomorową i obrzękiem płuc, hiponatremią z rozcieńczenia z zaburzeniami mózgowymi oraz hemolizą przy zastosowaniu płynu hipotonicznego. Wczesne objawy zatrucia wodnego, jak niepokój, duszność, nudności i splątanie, rozpoznać można u chorego przytomnego, z tego też powodu znieczulenie rdzeniowe do przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego wykazuje niezaprzeczalne zalety w stosunku do znieczulenia ogólnego. Leczenie zatrucia wodnego obejmuje ograniczenie podaży płynów, stosowanie leków moczopędnych, a w ciężkiej hiponatremii (poniżej 130 mEq/l) podawanie chlorku sodu.

Połączone znieczulenie podpajęczynówkowo- -zewnątrzoponowe (CSEB) do zabiegów urologicznych

Specyfika operacji urologicznych, których rozległość i czas trwania nie zawsze są możliwe do przewidzenia, jak również z reguły podeszły wiek operowanych chorych obciążonych współistnieniem chorób serca, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą oraz chorobami układu oddechowego sprawia, iż połączone znieczulenie podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe spełnia wymagania bezpiecznego znieczulenia.

Połączone znieczulenie podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe (Combined Spinal - Epidural Block - CSEB) zostało po raz pierwszy opisane w 1923 roku przez lwowskiego lekarza Ryszarda Rodzińskiego [10]. Przez kolejne lata modyfikowano tę metodę, aż w 1979 roku Cuvelaru rozszerzył ją o ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe i nadał jej nazwę "technika podwójnej przestrzeni (Double Space Technique - DST). Do dziś stosowana technika polega na wykonaniu blokady z dwóch odrębnych nakłuć - jednego do wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego, drugiego zaś dla podpajęczynówkowego [11].

W celu ograniczenia liczby nakłuć kanału kręgowego, a tym samym obniżenia potencjalnego ryzyka wystąpienia infekcji bądź krwawie nia w przestrzeni zewnątrzoponowej, wprowadzono w 1982 roku połączone znieczulenie podpajęczynówkowo- -zewnątrz oponowe "techniką pojedynczej przestrzeni" (Single Space Technique - SST ), zwaną też techniką "igła przez igłę". Za autorów owej metody uważa się Coatesa i Mumtaza [12, 13].

Połączona analgezja podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowa jest szczególnie przydatna podczas zabiegów w dolnej połowie ciała, w tym do operacji urologicznych. Jej zaletami jest nie tylko dostosowanie poziomu analgezji do rozległości pola operacyjnego i możliwość dowolnego wydłużania czasu trwania analgezji śródoperacyjnej, ale również rozszerzenie jej na okres pooperacyjny [14].

Stosowanie względnie małych dawek analgetyku do przestrzeni podpajęczynówkowej w celu uzyskania należytej blokady czuciowej, a w razie konieczności pogłębienie analgezji również stosowa niem niewielkich dawek analgetyku do przestrzeni zewnątrzoponowej nie powoduje niebezpiecznych spadków ciśnienia tętniczego krwi. Metoda ta staje się szczególnie przydatna u chorych w podeszłym wieku i u chorych z wysokim ryzykiem operacyjnym.

Prowadzenie należytej analgezji pooperacyjnej za pomocą ciągłego wlewu analgetyków do przestrzeni zewnątrzoponowej bez wątpienia zmniejsza potencjalne ryzyko powikłań sercowopochodnych, będących następstwem pobudzenia układu współczulnego wywołanego bólem (z następowym wzrostem pracy serca i zwiększeniem jego zapotrzebowania na tlen), co staje się szczególnie niebezpieczne u chorych z niestabilną chorobą wieńcową. Uzyskana tą drogą pełna blokada bólowa pozwala ponadto na szybkie uruchomienie chorych, zmniejszając tym samym ryzyko powikłań oddechowych i zakrzepowo-zatorowych [15, 16].

Połączone znieczulenie zewnątrzoponowe i znieczulenie ogólne (znieczulenie równoważone - combined-balanced anesthesia)

Termin "znieczulenie równoważone" wprowadzono w latach 20. ubiegłego stulecia w celu opisania połączenia znieczulenia ogólnego i przewodowego. Za twórcę metody uważany jest Lundy, który zastosował ją jako pierwszy w 1926 roku. Od tego czasu, modyfikowana przez coraz to nowsze leki anestetyczne i analgetyki przewodowe, na stałe weszła do arsenału technik znieczulenia.

"Balanced anesthesia" idealnie obejmuje jednakowo ważne trzy składowe znieczulenia: nieświadomość, analgezję i zwiotczenie mięśni. Nadrzędnym celem tej metody znieczulenia jest utrzymanie na optymalnym dla chorego poziomie tych trzech kompo nentów bez stosowania poszczególnych leków w dużych dawkach. Wykorzystanie do tego celu dostępnych obecnie środków anestetycznych i środków analgezji przewodowej czyni tę metodę bezpieczną, pożyteczną i skuteczną [17].

W chirurgii urologicznej jest ona szczególnie przydatna do operacji radykalnego usunięcia pęcherza moczowego z wykorzystaniem fragmentu jelita. Zapewnia bowiem wyłączenie stymulacji chirurgicznej z okolicy operowanej, a co za tym idzie ograniczenie odpowiedzi ustroju na stres operacyjny objawiający się zaburzeniami neuro-endokrynnymi, metabolicznymi i odpornościowymi [18, 19]. Wykorzystuje zalety znieczulenia dotchawiczego, zapewniając równocześnie odpowiednią wentylację płuc, umożliwia opanowanie nieprzyjemnych dla chorego doznań wywołanych pobudzeniem zakończeń przywspółczulnych, wymuszoną pozycją ciała oraz przekroczeniem przez chirurga granicy znieczulenia przewodowego. Ponadto zapewnia możliwość prowadzenia skutecznej analgezji pooperacyjnej bez obawy o stan układu krążenia i układu oddechowego oraz szybką reoperację w przypadku masywnego krwotoku z miejsca operowanego.

Blokada zewnątrzoponowa łagodzi również w okresie okołooperacyjnym nadkrzepliwość krwi, nasilając aktywność fibrynolityczną, a środki analgezji przewodowej absorbowane do krą żenia hamują agregację płytek krwi oraz zmniejszają jej lepkość.

Opieka pooperacyjna nad chorym operowanym w znieczuleniu przewodowym

Bezpośrednio po zabiegu operacyjnym życie chorego jest zagrożone różnymi powikłaniami uwarunkowanymi znieczuleniem i operacją. W tym zatem czasie konieczny jest dokładny i nieprzerwany nadzór nad chorym prowadzony przez wy kształcony personel pielęgniarski w miejscu do tego przeznaczonym [21]

Miejsce nadzoru nad chorym po zabiegu operacyjnym powinno być tak wyposażone, aby zapewniało prowadzenie tlenoterapii, pozwalało monitorować podstawowe funkcje życiowe za pomocą kardiomonitora i pulsoksymetru, dawało możliwość natychmiastowego udrażniania dróg oddechowych i wspomagania oddychania (rurki ustno-gardłowe, worek AMBU, maski twarzowe, cewniki do odsysania, ssak), było zaopatrzone w defibrylator oraz w zestaw przeciwwstrząsowy. Idealnym miejscem jest sala wybudzeń, która dodatkowo wyposażona jest w respirator, zestaw do intubacji, a opiekę nad chorym sprawuje wykwalifikowany personel anestezjologiczny [20, 21].

W okresie pooperacyjnym wyróżnić można trzy grupy chorych, z których każda wymaga innego postępowania i współdziałania chirurga oraz anestezjologa. Grupę pierwszą stanowią chorzy "bezproblemowi", wracający na oddział urologiczny, nad którymi opiekę pooperacyjną sprawuje personel oddziału, grupę drugą - chorzy wymagający opieki w sali wybudzeń, zaś grupę trzecią - chorzy z zagrożeniem życia wynikającym z zastosowanych metod operacyjnych bądź metody znieczulenia. Ta grupa chorych wymaga hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii.

Według proponowanych zasad współdziałania chirurgów z anestezjologami opracowanych przez Unię Polskich Towarzystw Chirurgicznych [22], anestezjolog ponosi odpowiedzialność za utrzymanie sprawności układu oddechowego, zwalczanie zabu rzeń czynnościowych i metabolicznych ustroju, chirurg zaś za zapobieganie powikłaniom związanym z zabiegiem operacyjnym, a jeśli takie wystąpią - za zwalczanie ich. Proponowane zasady tylko w ogólnym zarysie porządkują współpracę obu specjalistów, bowiem współpraca ta w dużym stopniu uzależniona jest od właściwej wiedzy medycznej, doświadczenia zawodowego oraz kultury obu partnerów.

Zważywszy na zwiększone ryzyko wystąpienia wczesnych powikłań oddechowych i krążeniowych po operacji w znieczuleniu ogólnym, szczególnie u chorych w podeszłym wieku i obciążonych licznymi chorobami, znieczulenie przewodowe w chirurgii urologicznej spełnia wymagania bezpiecznego znieczulenia i pozwala na opiekę pooperacyjną w sali pooperacyjnej znajdującej się w oddziale urologicznym.

Zachowana podczas znieczulenia przewodowego (podpajęczynów kowego, zewnątrzoponowego) przytomność i oddech własny zmniejszają ryzyko występowania depresji oddechowej i pooperacyjnych powikłań płucnych oraz pooperacyjnych nudności i wymiotów mogących stanowić bezpośrednie zagrożenie dla chorego. Zachowany pełny kontakt z chorym pozwala ponadto na mobilizację chorego do oddychania oraz odkrztuszania wydzieliny z dróg oddechowych.

Najczęstszymi powikłaniami we wczesnym okresie pooperacyjnym u chorych operowanych w znieczuleniu przewodowym jest hipowolemia i niezamierzona hipotermia oraz popunkcyjne bóle głowy.

Hipowolemia spowodowana jest niewystarczającą podażą płynów w czasie znieczulenia albo jej utratą w okresie pooperacyjnym, co przy współistnieniu blokady przedzwojowych włókien współczulnych zaopatrujących naczynia krwionośne powodować może bezpośrednie zagrożenie życia. Jest ona szczególnie niebezpieczna u ludzi starszych i obciążonych chorobami serca, powodować bowiem może ostre niedokrwienie serca, zaburzenia rytmu serca, świeży zawał serca oraz niedokrwienie mózgu, szczególnie przy współistnieniu niewydolności naczyń mózgowych.

Objawami klinicznymi hipowolemii jest spadek skurczowego tętniczego średniego ciśnienia tętniczego krwi, tachykardia, spadek diurezy godzinowej, zaburzenia rytmu serca, senność albo niepokój psychoruchowy. Towarzyszy im saturacja krwi włośniczkowej (SpO2) poniżej 85% mierzonej z opuszki palca za pomocą pulsoksymetru.

Leczenie hipowolemii polega na przetoczeniu krystaloidów (0,9% NaCl, płyn Ringera, płyn wieloelektrolitowy), a w razie dużej hipowolemii również koloidów (gelafundin, HAES). Uzupełnianie łożyska naczyniowego musi odbywać się w oparciu o pomiar ciśnienia tętniczego krwi, diurezę godzinową oraz hematokryt, który nie powinien być niższy niż 30%, w szczególności u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. W przypadku współistnienia niedokrwistości (Ht poniżej 30% i Hb poniżej 8 mg%) konieczne jest przetoczenie masy erytrocytarnej. Stosowanie leków obkurczających naczynia (dopomina) powinno odbywać się z dużą ostrożnością i tylko przy odpowiednim wypełnieniu łożyska naczyniowego.

Hipotermia występuje u większości chorych operowanych w znieczuleniu dokanałowym. Jest wynikiem blokady współczulnej powodującej rozszerzenie naczyń krwionośnych w obszarze objętym znieczuleniem. Znieczulenie dokanałowe wywołuje wydłużenie okresu ogrzewania chorego po zabiegu operacyjnym ze względu na przedłużone rozszerzenie naczyń i brak dreszczy w obszarze bloku [23, 24, 25]. Ponadto dodatkową utratę ciepła powoduje śród- i pooperacyjne przetaczanie zimnych płynów oraz otwarcie jamy brzusznej.

Najgroźniejszym powikłaniem hipotermii są zaburzenia rytmu serca pod postacią zaburzeń przewodzenia, przedłużenia odcinka PQ, poszerzenia zespołu QRS oraz wydłużenia odcinka QT i uniesienia S-T. Obkurczenie naczyń pojawia się przy oziębieniu ustroju poniżej 36oC, co skutkuje wzrostem obciążenia następczego (after load) oraz zmniejszeniem perfuzji przez naczynia wieńcowe, mózgowe, wątrobowe i nerkowe.

Dług cieplny w hipotermii śródoperacyjnej powinien być szybko wyrównany w okresie pooperacyjnym. Bierne ogrzewanie pozostawiamy u pacjentów o dużej pojemności cieplnej, czyli u pacjentów zdrowych. Jeżeli mechanizmy termoregulacji są niewystarczające bądź chory jest w podeszłym wieku lub obciążony chorobami układu sercowo-naczyniowego, należy stosować dodat - kowe sposoby ogrzewania: przetaczanie płynów podgrzanych do prawidłowej temperatury ciała, materace z podgrzewaniem i koce elektryczne. Przy wystąpieniu dreszczy, znając ich szkodliwe skutki (utrata ciepła drogą konwekcji, wzrost zużycia tlenu przez organizm, hipoksja i kwasica metaboliczna) należy oprócz ogrzewania zastosować diazepam.

Popunkcyjne bóle głowy, które występują najczęściej po 24-48 godzinach po znieczuleniu podpajęczynówkowym są spowodowane wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego do przestrzeni zewnątrzoponowej przez otwór w oponie twardej. Pojawiają się głównie w okolicy potylicznej, niekiedy towarzyszą im zaburzenia widzenia i słuchu oraz zawroty głowy. Zależą od pozycji chorego i nasilają się w pozycji pionowej oraz w czasie parcia z udziałem mięśni brzucha.

Popunkcyjne bóle głowy rozpoznaje się wówczas, gdy chory nie uskarżał się uprzednio na tego typu bóle głowy, gdy nasilają się one w pozycji siedzącej lub stojącej oraz gdy zlokalizowane są w okolicy potylicy i karku. Znaczenie praktyczne ma zależność pomiędzy częstością występowania popunkcyjnych bólów głowy a wiekiem chorego i grubością użytej igły punkcyjnej. Występują one zatem częściej u chorych młodych i po użyciu grubej igły oraz u chorych już wcześniej uskarżających się na bóle głowy. Zapobieganie temu powikłaniu polega głównie na rozważeniu wykonania znieczulenia rdzeniowego u chorych młodych, szczegól nie z bólami głowy w wywiadzie, stosowaniu możliwie jak naj cieńszych igieł rdzeniowych (25 lub 26 G), unikaniu wielokrotnego nakłuwania przestrzeni podpajęczynówkowej oraz obo wiąz kowym leżeniu w łóżku przez 12-24 godziny po wykona niu znieczulenia - to ograniczenie daje niestety skutek niepewny.

Leczenie popunkcyjnych bólów głowy polega na stosowaniu leków przeciwbólowych (pomocne są niesterydowe leki przeciwzapalne), leżeniu w łóżku oraz zwiększonej podaży płynów, zarówno drogą doustną, jak i dożylną.

Znieczulenie dokanałowe - blokada centralna (podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe) jest bezpieczną metodą znieczulenia, powszechnie stosowaną podczas zabiegów urologicznych. Warunkiem jest jednak, aby znieczulenia dokonał doświadczony anestezjolog, chory był należycie przygotowany do znieczulenia i zabiegu operacyjnego, a opieka pooperacyjna prowadzona przez wykwalifikowany personel pielęgniarski.

dr n. med. Anna Grabowska-Gaweł
Zakład Pielęgniarstwa w Intensywnej Opiece Medycznej
Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu
p.o. kierownika: dr n. med. Anna Grabowska-Gaweł

Piśmiennictwo w internecie

1. Bullock J, Boyle J, Wang MB: Fizjologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2000.

2. Her C, Lees D: Preoperative predictors of the postoperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990; 73: 579-582.

3. Zielonka TM: Epidemiologia chorób układu oddechowego - część I. Medycyna po Dyplomie 2005; 14(1): 115-131.

4. Ocioszyński M: Wizyta przedoperacyjna i premedykacja. Med. Sci. Rev. 1992; 2: 25-31.

5. Necek S: Wybór pomiędzy anestezją ogólną a analgezją przewodową. Anestezjologia Intensywna Terapia 1998; 30: 25-28.

6. Rosławski A, Woźniewski M: Fizjoterapia oddechowa. Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu, Wrocław 1999.

7. Seymour d.G: Ocena ryzyka przedoperacyjnego. Przegląd Nowości w Anestezjologii i Intensywnej Terapii 1994; 3: 61-65.

8. Falick YS, Smiler BG: Is anticholinergic premedicatio nessesary Anesthesiology 1975; 43: 472-475.

9. Yeager MP, Glass DD, Neff RK, Brinck-Johnsen T: Epidural anesthesia and analgesia in high risk surgical patients. Anesthesiology 1987; 66: 729-736.

10. Christopherson R, Beattie Ch, Frank SM, Norris EJ, Meinert CM et al: Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery. Anesthesiolody 1993; 79: 422-434.

11. Baron JF, Bertrand M, Barre E, Godet G, Mundler O et al: Combined epidural and general anesthesia versus general anesthesia for abdominal aortic surgery. Anesthesiology 1991; 75: 611-618.

12. Wukitsch MW, Petterson MT: Pulse oximetry: Theory, technology and practice. J Clin Monit 1988; 4: 290-301.

13. Morris RH: Operating room temperature and the anaesthetized paralyzed patient. Arch Surg 1971; 102; 95-97.

14. Carli F, Aber VR: Thermogenesis after major elective surgical procedures. Br J Surg. 1987; 74: 1041-1045.

15. Camu F, Lauvers MH, Verbessem D: Incidence and ethiology of postoperative nausea and vomiting. Eur. J. Anaesthiology 1992; 9 (suppl. 6): 5- 29.

16. Carol NU, Miedrkoff P, Cox FM, Hirsch JD: Postoperative nausea and vomiting after discharge from outpatient Surgery Centres. Anesth. Analg. 995; 80: 903-909.

17. Bonica JJ: The management of Pain, 2 ed. 1990, vol. 2. Lea and Febiger, Philadelphia, USA.

18. Lavies N, Hart L, Rounsefell B, Runciman W: Identification of patient, medical and nursing staff attitudes to postoperative analgesia: stage 1 of a longitudinal study of postoperative analgesia. Pain 1992; 48: 313-321.

19. Gustaffson LL, Schildt B, Jacobson K: Adverse effects of extradural and intrathecal opiates: raport of a nationwide survey in Sweden. Br. J. Anaesth.1982; 54: 479-486.

20. Mankikian B, Mesaros M, Laurence E, Simmoneau P: Epodural analgesia and respiratory dynamics. Anesthesiology 1988; 88: 770-783.

21. Pestana C: Fluids an electrolytes in the surgical patients. Williams and Wilkins, Baltimore 1979.

22. Rackow EC, Falk JL, Fein IA, et al.: Fluid resuscitation in circulatory shock : a comparison of the cardiorespiratory effects of albumin, hetastarch, and saline solution in patients with hypovolemic and septic shock. Crit. Care Med. 1983; 11: 839-851.