4. Ogólnopolskie Spotkanie Adeptów Urologii wraz z Warsztatami Pozytronowej Emisyjnej Tomografii

10 listopada 2007 roku odbyło się 4. Spotkanie Adeptów Urologii wraz z Warsztatami Pozytronowej Tomografii Emisyjnej, zorganizowane przez Katedrę i Klinikę Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej Collegium Medicum w Bydgoszczy przy współudziale Oddziału Urologii Onkologicznej Centrum Onkologii. Spotkanie zorganizowane było pod patronatem prezesa Polskiego Towarzystwa Urologicznego, prof. dr. hab. med. Andrzeja Borówki oraz dyrektora Centrum Onkologii w Bydgoszczy, senatora RP, dr. n. med. Zbigniewa Pawłowicza. W 4. Spotkaniu Adeptów Urologii wzięło udział ponad 100 lekarzy, w tym 68 adeptów oraz profesorowie: A. Borówka, Z. Kwias, J. Lorenz, J. Matych, J. Manitius, M. Sosnowski, Z. Włodarczyk, R. Zdrojowy i H. Zieliński.

Warsztaty Pozytronowej Emisyjnej Tomografii(PET) odbyły się w godzinach 9-11. Wzięły w nich udział 33 osoby, które wcześniej nadesłały zgłoszenia. W imieniu nieobecnego kierownika Zakładu PET Centrum Onkologii, dr. n. med. Bogusława Małkowskiego, teoretyczne założenia tej metody diagnostycznej przedstawił dr Jarosław Szefer. Następnie dr n. med. Jerzy Siekiera zaprezentował chorych, u których badanie PET miało kluczowe znaczenie w postawieniu rozpoznania i ustaleniu dalszego postępowania leczniczego. Po zakończonej prezentacji uczestnicy warsztatów zostali oprowadzeni po zakładzie. Ważną jego częścią jest Pracownia Izotopów, gdzie przygotowuje się markery radioizotopowe, wykorzystywane później w trakcie badań.

O godzinie 11 gości powitał i otwarcia Spotkania Adeptów Urologii dokonał kierownik Kliniki Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej Collegium Medicum w Bydgoszczy, prof. dr hab. med. Zbigniew Wolski. Na wstępie profesor powitał dyrektora Centrum Onkologii, dr. n. med. Zbigniewa Pawłowicza, składając jednocześnie gratulacje z okazji wyboru dyrektora do Senatu RP szóstej kadencji. Dyrektor Pawłowicz podziękował za życzenia oraz życzył uczestnikom owocnych obrad.

Fotografia 1	Prof. dr hab. med. Zbigniew Wolski podczas otwarcia 4. Ogólnopolskiego Spotkania Adeptów Urologii

Część referatową rozpoczął prof. dr hab. med. Jacek Manitius, kierownik Katedry i Kliniki Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych CM w Bydgoszczy, wygłaszając referat pt. "Standardy poszukiwania metabolicznych przyczyn kamicy nerkowej". Profesor zwrócił uwagę na czynniki dietetyczne wpływające na tworzenie się złogów zawierających sole wapnia. Do inhibitorów litogenezy należą: cytrynian, potas, magnez, fosforan, błonnik oraz witamina B6, a do aktywatorów: sód, białko zwierzęce, węglowodany, witamina C oraz wapń i nasycone kwasy tłuszczowe. Mężczyźni częściej zapadają na kamicę nerkową niż kobiety. Częstość zapadania wzrasta wraz z wiekiem (od 2% w grupie 20-39 lat, do 12% w grupie 60-74 lat), zwiększyła się także w ostatniej dekadzie (z 8% w latach 1976-1980, do 12% w latach 1988-1994). Otyłość, oporność na insulinę, uszkodzenie nerki (cewki bliższej) wpływa na spadek produkcji jonów amonowych, co powoduje spadek pH moczu. Zwiększa to wytrącanie się moczanu sodu i szczawianu wapnia. W grupie tej zwiększa się ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Kamica układu moczowego jest jednym z objawów zaburzeń ogólnoustrojowych zwanych zespołem metabolicznym. W grupie chorych o zwiększonym ryzyku (chorzy otyli z cukrzycą) należy regularnie wykonywać badania moczu: ilość wydalanego moczu, badania mikrobiologiczne moczu, badania osadu moczu, ocenę pH moczu. Metodyka badania powinna obejmować dwie 24-godzinne zbiórki moczu z oznaczeniem wydalania aktywatorów i inhibitorów litogenezy z oznaczeniem wydalania kreatyniny. Mocz uzyskany z 24-godzinnej zbiórki dzieli się na dwie porcje. Jedna porcja powinna znaleźć się w naczyniu z HCl, druga zaś w naczyniu z azydkiem sodu. Pierwsza służy do oceny zawartości wapnia, szczawianów, cytrynianów oraz fosforanów, druga do oceny zawartości kwasu moczowego. Drugą próbę należy wykonać podwójnie. Pierwszy raz w warunkach podstawowych, drugi po 7 dniach diety o niskiej zawartości kwasu moczowego. U zdrowych ludzi wzrost wydalania szczawianów koreluje ze wzrostem wydalania cytrynianów. U chorych wzrostowi wydalania szczawianów nie towarzyszy wzrost wydalania cytrynianów. Przyjmowanie niektórych leków powoduje zmniejszenie wydalania cytrynianów z moczem. Do leków tych należy m.in. enalapril. Losartan powoduje, w ciągu pierwszych siedmiu dni przyjmowania, wzrost odczynu kwaśnego moczu oraz większe wydalanie kwasu moczowego. Stwier380% złogów o średnicy mniejszej niż 4 mm, powstających w kieczowych. Około 50% złogów w ciągu pierwszych 5 lat nie daje ryzyku, podkreślił profesor.

Fotografia 2	Dr n. med. Zbigniew Pawłowicz, senator RP, dyrektor Centrum Onkologii w Bydgoszczy witający uczestników 4. Ogólnopolskiego Spotkania Adeptów Urologii

Dr Mikulska-Jovanovic z Kliniki Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej CM w Bydgoszczy przedstawiła referat pt. "Leczenie operacyjne i zabiegowe kamicy dróg moczowych według zaleceń EUA 2007". Podstawą referatu były zalecenia Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU) na rok 2007. Wskazaniem do zabiegu usunięcia złogu jest jego wielkość przekraczająca 7 mm, zaś niezależnie od wielkości: współistnienie zakażenia układu moczowego z ryzykiem rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek lub roponercza, znaczne utrudnienie odpływu z dróg moczowych z zagrożeniem pogorszenia funkcji nerki, przetrwały ból, kamica jedynej lub przeszczepionej nerki, obustronny blok odpływu z nerek. Metodami alternatywnymi leczenia zabiegowego złogów w obrębie nerki są: ESWL, PCNL, URS giętkim ureterorenoskopem, laparo- lub retroperitoneoskopia oraz operacje otwarte. Skuteczność ESWL zależy od położenia i wielkości złogu, warunków anatomicznych oraz składu chemicznego. Wraz z rozmiarem złogu rośnie liczba kolejnych sesji. Maksymalnie trzy do pięciu. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do zabiegu są: ciąża, znaczne skrzywienie kręgosłupa, otyłość znacznego stopnia, tętniak aorty lub tętnic nerkowych, zaburzenia krzepnięcia, ostre zakażenie układu moczowego. Do zabiegu ESWL należy kwalifikować złogi o średnicy do 20 mm lub objętości 300 mm2. Górną granicę dla ESWL stosowanego w monoterapii stanowi złóg o powierzchni przekroju 40 x 30 mm. W przypadku większych złogów istnieje możliwość terapii łączonej PCNL /ESWL. Skuteczność takiego postępowania waha się w granicach 71-96%. Złogami opornymi na działanie fal generowanych pozaustrojowo są: jednowodny szczawian wapnia, bruszyt i kamienie cystynowe. Położenie złogu w dolnym kielichu jest szczególnie niekorzystne, gdy oś kielicha dolnego tworzy kąt ostry z osią miedniczki. Skuteczność takiego postępowania spada poniżej 21% w przypadku złogów większych niż 1 cm. Najczęstszymi powikłaniami po ESWL są: krwiak podtorebkowy lub okołonerkowy, krwiomocz, kamica moczowodowa z pojedynczym złogiem bądź z szeregiem złogów ułożonych jeden za drugim w tzw. drogę kamiczą (steinstrasse). Opisano także rzadkie powikłania, takie jak: perforacja moczowodu w górnym odcinku, ostre zapalenie trzustki, pęknięcie tętniaka aorty, krwiak wątroby i śledziony oraz krwawienie z przewodu pokarmowego. Skuteczność ESWL dla złogów nerki mniejszych niż 1 cm wynosi 64-92%, dla złogów 1-2 cm 59-89%, a dla złogów większych niż 2 cm spada do 39-70%. Skuteczność leczenia złogów położonych w odcinku proksymalnym moczowodu wynosi 65-81%.

Najlepszym wskazaniem do PCNL są chorzy mający złogi o średnicy ponad 2 cm oraz szczególnie twarde (cystynowe, bruszytowe, jednowodny szczawian wapnia), położone w uchyłkach kielichów, złogi odlewowe w terapii łączonej z ESWL. Przeciwwskazaniami do zabiegu PCNL są: zaburzenia krzepnięcia, ciąża, gruźlica układu kielichowo-miedniczkowego, nieuregulowane zakażenie w obrębie UKM zagrażające wystąpieniem urosepsy. Przeciwwskazania względne to: nieprawidłowości układu kostno-szkieletowego, nieprawidłowości anatomiczne nerki (np. niedokonany zwrot nerki), uczulenie na środek cieniujący. Opisano następujące, rzadko spotykane, powikłania po PCNL: uszkodzenie sąsiadujących organów: wątroby, pęcherzyka żółciowego, jelita cienkiego, krwawienie śród- i pooperacyjne: przetoka tętniczo-żylna, tętniak rzekomy, uszkodzenie naczynia żylnego lub tętniczego, rozległe uszkodzenie miedniczki nerkowej, pneumohydrothorax, krwiak okołonerkowy, zaciek moczu okołonerkowy, zatrucie wodne, kamica resztkowa, przetoka moczowa, przetrwałe zakażenie układu kielichowo-miedniczkowego, zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego, ostre powikłania sercowo-naczyniowe. Skuteczność PCNL dla złogów o średnicy ok. 1 cm wynosi 100% (dla ESWL 74%), a dla złogów większych niż 2 cm - 94% (dla ESWL 33%).

Fotografia 3	Goście 4. Spotkania Adeptów Urologii. Od lewej siedzą: prof. M. Sosnowski, prof. Z. Wolski, prof. Z. Włodarczyk, prof. H. Zieliński, prof. Z. Kwias, prof. R. Zdrojowy, prof. A. Borówka. W drugim rzędzie: prof. J. Lorenz

Wskazaniami do wykonania operacji otwartych są: rozległa kamica odlewowa, nieskuteczność zabiegów mało inwazyjnych, nieprawidłowości anatomiczne wewnątrznerkowe (jak: zwężenie szyi kielicha, zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego, kamień w uchyłku kielicha przedniego), patologiczna otyłość, planowana resekcja dolnego bieguna, złogi w nerce przeszczepionej, złogi w nerce ekotopowej, gdzie ESWL/PCNL jest nieskuteczny lub niemożliwy. Skuteczność usunięcia złogów odlewowych struwitowych podczas operacji otwartych wynosi ok. 85%. Podobną skutecznością cechuje się postępowanie skojarzone PCNL i ESWL. ESWL stosowane tylko jako monoterapia cechuje się skutecznością ok. 50%.

Szansa na samoistne wydalenie złogu moczowodowego wynosi 25% dla złogów w odcinku proksymalnym, 45% w odcinku środkowym, a 70% w odcinku dystalnym. Wskazania do interwencji zabiegowej w przypadku kamicy moczowodowej zależą od: wielkości i lokalizacji złogu, stopnia blokady UKM, czasu trwania objawów, wydalania wcześniej spontanicznie złogów, stopnia opanowania bólów, współistniejącej infekcji. Znaczne zaburzenie odpływu moczu z nerki trwające więcej niż 4 tygodnie powoduje w 33% nieodwracalne uszkodzenia nerek, po 6 tygodniach doprowadza do utraty funkcji nerki. W badaniach eksperymentalnych już w ciągu 1 tygodnia u świń stwierdzano martwicę komórek cewek nerkowych, a po 6 tygodniach całkowitą sklerotyzację kłębuszków.

Skuteczność leczenia złogów moczowodowych za pomocą URS jest wysoka. W środkowym odcinku moczowodu wynosi 81%, a w dolnym 96%. Odpowiednio dla podobnych odcinków moczowodu skuteczność ESWL wynosi 51% i 50%. Dla złogów do 5 mm skuteczność URS wynosi 95%, dla złogów o średnicy w granicach 6-10 mm - 90%, a dla większych niż 1 cm spada do 85%. Powikłaniami zabiegu URS mogą być: perforacja z zaciekiem moczu, uwięźnięcie złogu z koszykiem Dormii, brak możliwości dotarcia do złogu, rozerwanie lub oderwanie moczowodu, kamica resztkowa, odpływ pęcherzowo-moczowodowy oraz zwężenie moczowodu. W przypadku odcinka proksymalnego moczowodu powikłania zdarzają się w 11% przypadków, w odcinku dystalnym w 9% przypadków.

Złogi cieniujące w odcinku proksymalnym moczowodu można leczyć za pomocą: ESWL in situ, ESWL po "push up", URS oraz PCNL po przemieszczeniu złogu do miedniczki. Złogi z kwasu moczowego można leczyć doustną chemolizą ze stentem lub bez, bądź z ESWL in situ oraz metodą URS.

Złogi w odcinku środkowym moczowodu leczyć można za pomocą ESWL, URS bądź po założeniu cewnika odbarczającego ESWL, albo ESWL po przesunięciu złogu do góry. Złogi w odcinku dystalnym za pomocą ESWL in situ, ESWL ze stentem bądź URS. U wszystkich pacjentów z kamieniem w moczowodzie i objawami znaczącej infekcji oraz utrudnieniem odpływu konieczne jest założenie przezskórnej przetoki nerkowej z odroczeniem leczenia endoskopowego kamicy do czasu opanowania zakażenia.

Kolejny prelegent, prof. dr hab. med. Z. Włodarczyk, kierownik Katedry i Kliniki Transplantologii i Chirurgii Ogólnej CM, przed-stawił referat pt. "Transplantologia dla urologów". Profesor zwrócił uwagę na fakt, że na sukces terapeutyczny oprócz sprawnie przeprowadzonej operacji i nieodrzucenia przeszczepu składa się także stan dolnych dróg moczowych. Prawidłowa pojemność pęcherza moczowego, trzymanie moczu, maksymalne opróżnianie, brak zalegania mogą znacznie obniżyć jakość życia chorego po przeszczepie. Zaburzenia dolnych dróg moczowych mające wpływ na losy przeszczepu to przede wszystkim choroba, która uszkodziła nerki własne, oraz patologia, która powstała w okresie niewydolności nerek i dializoterapii, szczególnie w okresie bezmoczu. Przetrwała patologia, która uszkodziła nerki własne, to przede wszystkim: odpływ pęcherzowo-moczowodowy, zastawka cewki tylnej lub inna przeszkoda podpęcherzowa mechaniczna, niedoczynność pęcherza moczowego spowodowana odnerwieniem pęcherza w przebiegu polineuropatii cukrzycowej oraz schorzenia neurologiczne, takie jak uraz rdzenia, neuropatie obwodowe lub zespoły korzeniowe. Patologia, która powstała w trakcie leczenia niewydolności nerek, to m.in.: łagodny rozrost stercza, zwężenie cewki moczowej (pourazowe, pozapalne), idiopatyczna nadreaktywność pęcherza, wysiłkowe nietrzymanie moczu, zmniejszenie pojemności i podatności pęcherza w następstwie długotrwałego braku czynności. Dla uniknięcia niespodzianek pooperacyjnych należy przed zabiegiem transplantacji wykonać podstawowe badania dolnych dróg moczowych. Należą do nich cystografia fikcyjna i badania urodynamiczne. Cystografia pozwoli określić pojemność pęcherza (powinna być równa lub większa niż 200 ml), stwierdzić czynne lub bierne odpływy pęcherzowo-moczowodowe, stwierdzić anatomiczne bądź czynnościowe przeszkody podpęcherzowe oraz ocenić zaleganie moczu po mikcji, które powinno wynosić nie więcej niż 50 ml. Badania urodynamiczne pozwalają podzielić kandydatów do przeszczepu na 4 grupy. Grupę pierwszą stanowią chorzy z prawidłową anatomią dróg moczowych i z badaniami urodynamicznymi w granicach normy; grupa druga z niewielkim zaleganiem moczu po mikcji, wypieraczem nadreaktywnym, pojemnością pęcherza nieco zmniejszoną; grupa trzecia to chorzy z upośledzoną kurczliwością wypieracza w trakcie mikcji - są to kandydaci do samocewnikowania po przeszczepieniu nerki; grupę 4 stanowią chorzy z dużymi zaburzeniami czynnościowymi i/lub anatomicznymi w obrębie dolnych dróg moczowych, wykluczającymi przeszczepienie nerki ze standardowym odprowadzeniem moczu. Grupa 1 są to chorzy zakwalifikowani do przeszczepienia, grupa 2 to chorzy kwalifikowani do przeszczepu pofarmakologicznej lub zabie-gowej korekcji dolnych dróg moczowych, grupa 3 to chorzy kwalifikowani do samocewnikowania po przeszczepie, grupa 4 - chorzy zakwalifikowani do przeszczepu nerki oraz ileocystoplastyki, ileocystoplastyki i samocewnikowania, bądź do odprowadzenia moczu metodą Brickera. Dokładne badania dolnego odcinka dróg moczowych pozwalają na zakwalifikowanie do przeszczepienia chorych niesłusznie wykluczonych z listy, wdrożenie prawidłowego leczenia farmakologicznego i/lub operacyjnego, a następnie kwalifikacja do przeszczepienia, zakwalifikowanie chorych z dużymi zaburzeniami dolnego odcinka dróg moczowych do wysokospecjalistycznych operacji, umożliwiających przeszczep, uniknięcie niepotrzebnego ryzyka utraty przeszczepu u chorych z nie wykrytymi zaburzeniami dolnego odcinka dróg moczowych.

Prof. dr hab. med. J. Matych przedstawił szereg pytań egzaminacyjnych z zakresu transplantologii, które pojawiły się w ubiegłych latach na egzaminie testowym z urologii. Pytania dotyczyły między innymi: okresu przeżycia przeszczepu, sposobu usunięcia uszkodzonej, przeszczepionej nerki, sposobu leczenia w ostrym odrzucaniu nerki, celowości wykonywania nefrektomii u biorców z ADPKD przed transplantacją, roli przeciwciał OKT3 stosowanych w sterydoopornym odrzucaniu nerek, standardowej metody zespolenia moczowodu dawcy z pęcherzem biorcy, nowotworu jako przyczyny bądź skutku transplantacji. Profesor przedstawił różne wersje odpowiedzi i omówił odpowiedzi prawidłowe.

Kolejny prelegent, prof. dr hab. med. R. Zdrojowy przedstawił nowe wytyczne ASCO z 2006 roku dotyczące hormonalnego leczenia raka stercza. Wytyczne dotyczą leczenia raka androgeno-wrażliwego, przerzutowego, nawrotowego i progresywnego. Po ożywionej dyskusji ogłoszono przerwę na kawę.

Po przerwie dr n. med. T. Drewa z Kliniki Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej CM w Bydgoszczy przedstawił referat pt. "Technika wykonywania pierwotnych i powtórnych elektroresekcji przezcewkowych guzów pęcherza moczowego oraz bio-psji". Prof. de Reijke na zjeździe SIU w 2006 roku określił warunki do dobrego wykonania przezcewkowej elektroresekcji guza pęcherza moczowego. Należą do nich: dobre znieczulenie, dobra optyka 30o, 70 o i 110 o, niezbyt mocno wypełniony pęcherz - stały przepływ płynu, dokładna hemostaza oraz nagrywanie i oglądanie swoich resekcji. Standardem jest używanie światła białego, aczkolwiek światło niebieskie (380-450 nm) warunkuje większe możliwości wykrywania guzów. Czułość wykrywania guzów w świetle niebieskim wynosi ok. 92-97%, w porównaniu ze światłem białym - 70-75%. Jednak dużej czułości towarzyszy mała specyficzność wynosząca ok. 46% (fałszywie dodatnie wyniki spowodowane były głównie dysplazją komórek nabłonka). Wykonując przezcewkową elektroresekcję i wysyłając wycinki do patologa, oczekujemy odpowiedzi na następujące pytania: Jaki jest typ raka?, Jaki jest stopień zróżnicowania G?, Jaki jest charakter wzrostu i miejscowe naciekanie T?, Jak wygląda nabłonek graniczący z guzem?, Jak wygląda warstwa mięśniowa?

Małe guzy mogą być wycięte w jednym fragmencie, pod warunkiem, że zawierać one będą część ściany leżącej pod guzem. Dla dużych guzów wymagana jest technika obejmująca resekcję fragmentu części egzofitycznej, resekcję podstawy guza zawierającą odpowiednią ilość mięśniówki, resekcję marginesów celem wycięcia ewentualnego raka śródnabłonkowego (CIS) i oceny przylegającego nabłonka. Kluczowa dla dalszego leczenia jest możliwość rozróżnienia guzów Ta od T1 i T1 od T2. Jeżeli resekcja jest prawidłowo przeprowadzona, to 90% raków Ta jest zdiagnozowanych prawidłowo, jednak złe oszacowanie stopnia zaawansowania nisko zróżnicowanych raków T1 w preparatach całego pęcherza wynosi od 34 do 64%. Wielu urologów stawia pytanie, czy biopsja kleszczykami powinna być koniecznym uzupełnieniem przecewkowej elektroresekcji guza pęcherza. Kiemeney i wsp. (1994) oraz van der Meijden i wsp. (1999) uważają, iż nie należy wykonywać biopsji, jeżeli guz ma wygląd papilarny, a pozostała śluzówka jest prawidłowa. Natomiast Schips i wsp. (2002) są zdania, że należy wykonywać biopsję, jeżeli uprzednio w badaniu cytologicznym stwierdzono komórki nowotworowe, stwierdza się zmienioną śluzówkę bądź zmiana znajduje się w trójkącie lub w szyi pęcherza. Uważa się, że prawidłowo wykonany TUR z powodu guza pęcherza moczowego powinien być zakończony adjuwantową terapią dopęcherzową (Oosterlink i wsp., 2006). Każda elektroresekcja wymaga pojedynczej wlewki chemioterapeutyku w okresie do 24 godzin po zabiegu, z wyjątkiem obszernych resekcji na granicy perforacji (de Reijke, 2006). Jeśli chemioterapeutyk, to jaki? Według AUA Mitomycyna C lepiej redukuje nawroty niż Doxorubicyna i Thiotepa. Zdanie wyrażone w Zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Urologicznego jest odmienne, mianowicie nie stwierdza się różnic między tymi lekami.

Powtórna elektroresekcja wskazana jest w przypadku: niekompletnej pierwszej resekcji; braku warstwy mięśniowej w preparacie; stwierdzenia w pierwszej elektroresekcji guza Ta G3 bądź T1 G3; wieloogniskowego lub obszernego guza.

W badaniach obejmujących powtórną elektroresekcję wykazano guz resztkowy w 21%, gdy pierwsze rozpoznanie określono jako pTa i w 53-86%, gdy pierwotne rozpoznanie określono jako pT1 (Vogeli i wsp., 2002 i Schweibold i wsp., 2006). Powtórna elektroresekcja jest wskazana, jeśli nie jesteśmy pewni całkowitego wycięcia guza oraz u wszystkich chorych, u których w pierwszym badaniu rozpoznano raka w stopniu miejscowego zaawansowania T1.

Ryzyko przeoczenia raka T2 wynosi więcej niż 30%, gdy preparat zdiagnozowany jako T1 HG nie zawiera warstwy mięśniowej. Ryzyko przypadkowego pozostawienia guza wynosi od 10 do 60%, jeżeli pierwotnie rozpoznano Ta - T1 HG. Wieloogniskowy duży guz daje duże prawdopodobieństwo, że nie wycięto wszystkich ognisk nowotworu w czasie pierwszej elektroresekcji. Wieloogniskowość jest najważniejszym czynnikiem nawrotu raka Ta-T1. Wczesna powtórna elektroresekcja chroni chorych przed cystektomią. Nie do końca wycięty nowotwór powoduje "nawrót" choroby po 3 miesiącach w pierwszej kontrolnej cystoskopii i będzie traktowany jak bardzo "niekorzystny czynnik prognostyczny", który może zadecydować o sposobie leczenia. Wczesna powtórna elektroresekcja pozwala odróżnić "nawrót" wynikający z niekompletnego zabiegu od rzeczywistego nawrotu. Chorzy, u których wykazano progresje raka do T2 w kolejnych elektroresekcjach, żyją krócej od tych, u których pierwotnie wykryto stopień T2. Czynnikiem, od którego zależy progresja, jest biologia nowotworu, której wykładnikiem jest obecność CIS, odróżnicowywanie komórek raka w kolejnych resekcjach (G1 do G3 lub LG do HG) albo pierwotnie nisko zróżnicowany rak. W przypadku jednej elektroresekcji stopień niedoszacowania zaawansowania raków T1 w preparatach całego pęcherza wynosi od 34 do 64% w przypadku raków niskozróżnicowanych. Druga elektroresekcja pozwala podjąć właściwą decyzję dotyczącą leczenia pacjenta, bo dzięki niej otrzymujemy bardziej wiarygodny obraz stopnia zaawansowania nowotworu. Badanie osadu moczu i inne markery stosowane w monitorowaniu raków Ta -T1 charakteryzują się nadal zbyt niską czułością i swoistością. Markery te są również często zbyt drogie, aby stosować je w codziennej praktyce. Raki Ta-T1 leczone za pomocą elektroresekcji charakteryzują się wysoką częstością nawrotów i progresji. Powtórna elektroresekcja prowadzi do zmniejszenia nawrotowości raków, jak podają Brauers (2001), Liou (2006) i Weikert (2006).

Kolejnym punktem programu była interaktywna ocena wiadomości uczestników, którzy odpowiadali na pytania testowe egzaminu EBU/PTU dotyczące raka pęcherza moczowego. Sesję poprowadził prof. Zbigniew Wolski. Uczestnicy spotkania otrzymali specjalne urządzenia z przyciskami, wyglądem przypominające pilota RTV. Po ukazaniu się na ekranie pytania zadaniem uczestników było przycisnąć odpowiedni przycisk: a, b, c lub d. Komputer na bieżąco podawał prawidłową odpowiedź i wyświetlał na ekranie liczbę prawidłowych i fałszywych odpowiedzi. Każde pytanie zostało dokładnie przez prowadzącego omówione, a nad niektórymi odpowiedziami rozgorzała żywa dyskusja, w której udział wzięli profesorowie: A. Borówka, Z. Wolski, M. Sosnowski i R. Zdrojowy. Po dyskusji, w którą włączyli się pozostali uczestnicy spotkania adeptów, prof. Z. Wolski zaprosił wszystkich na obiad.

Po obiedzie odbyło się Zebranie Sekcji Adeptów Urologii Polskiego Towarzystwa Urologicznego, któremu przewodniczyli prof. R. Zdrojowy i dr M. Draczyński - przewodniczący Sekcji Adeptów Polskiego Towarzystwa Urologicznego. Dyskusja dotyczyła m.in. tematyki i częstości spotkań oraz możliwości zapraszania wykładowców z EBU.

Kończąc 4. Ogólnopolskie Spotkanie Adeptów Urologii, prof. Zbigniew Wolski podziękował wszystkim uczestnikom za przybycie i aktywny udział. Zapewnił także, że Bydgoszcz zawsze chętnie będzie gościć adeptów urologii i zaproponował kolejne spotkanie za rok.

dr n. med. Janusz Tyloch
prof. dr hab. Zbigniew Wolski
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej CM w Bydgoszczy,
Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu