Przegląd Urologiczny 2008/1 (47) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2008/1 (47) > Guz nerki

Guz nerki

J Urol 2007/Aug; 178 (2): 414-417

Małe guzy nerki: Ocena zależności pomiędzy stopniem zaawansowania klinicznego i patologicznego a wielkością guza

Small Renal Tumors: Correlation of Clinical and Pathological Features With Tumor Size

Sascha Pahernik, Stefanie Ziegler, Frederik Roos, Sebastian W Melchior, Joachim W Thuroff
Department of Urology, Johannes Gutenberg, Mainz, Germany

Wzrost dostępności badań obrazowych spowodował zwiększenie wykrywalności guzów nerek o niewielkim stopniu zaawansowania klinicznego. Do powszechnie stosowanych badań radiologicznych zalicza się ultrasonografię przezpowłokową, tomografię komputerową lub badanie metodą rezonansu magnetycznego protonów. Przyjmuje się, że niewielki guz nerki charakteryzuje się najczęściej niewielkim potencjałem onkologicznym i powolnym wzrostem, zwłaszcza we wczesnej fazie rozwoju. Ponadto, wykrycie zmiany o niewielkim rozmiarze stwarza szansę zastosowania znikomo inwazyjnych metod leczenia i/lub leczenia ope racyjnego zmierzającego do zachowania niezmienionego miąższu nerki (NSS - nephron sparing surgery, chirurgia nerkooszczędzająca).
Opracowanie dotyczy oceny zależności pomiędzy stopniem zaawansowania klinicznego, patologicznego, stopnia złośliwości, typu histologicznego raka i obecnością przerzutów a rozmiarem niewielkich guzów nerki.
Analizie poddano 663 chorych z guzem nerki o średnicy poniżej 4 cm, leczonych operacyjnie w latach 1990-2006. Średnia wieku analizowanej grupy wynosiła 61,5 lat (23,5-86). Z badania wykluczono 115 chorych dotkniętych zmianami łagodnymi (17,3%). Pozostałych chorych (n = 548) podzielono na trzy grupy w zależności od wielkości guza lub średnicy największego guza w przypadku guzów wieloogniskowych. Do grupy II włączono 99 chorych z guzem wielkości do 2 cm; do grupy III - 234 chorych, u których wielkość guza zawierała się w przedziale 2,1-3 cm; do grupy IV - 215 chorych z guzem o wielkości 3,1-4 cm. U większości (441) chorych wykonano NSS (65%); pozostałych 222 operowano metodą radykalnego wycięcia nerki (33,5%).
Analiza globalna wykazała, że średni wymiar guza w badaniu klinicznym wynosił 2,9 cm (0,8-4,0 cm), natomiast średni wymiar w badaniu patomorfologicznym 2,71 cm (0,5-8,5cm). Przeważającą większość stanowiły guzy jasnokomórkowe (n = 427; 77,9%), następnie guzy brodawczakowate (n = 84; 15,3%) i raki chromofobowe (n = 37; 6,8%).
Istotne różnice pomiędzy grupami stwierdzono w oparciu o klasyfikację TNM. W grupach II, III i IV, stopień pT1a wykazano odpowiednio w 93,9%, 91,9% i 72,1% przypadków; pT1b wykazano odpowiednio w 3%, 3% oraz 15,8%, a pT3 odpowiednio w 3%, 5,1% i 12,1%. Pierwszy stopień złośliwości histologicznej (G) stwierdzono w grupie II, III i IV odpowiednio w 31,3%, 27,4% i 18,1% przypadków; G2 stwierdzono odpowiednio w 61,6%, 63,9% i 67,9%, a G3 w 7,1%, 9% i 14%.
Przerzuty raka rozpoznano u 3% chorych z grupy II, u 2,6% z grupy III i 6% z grupy IV. Zmiany wieloogniskowe występowały u 2% w grupie II, 5,1% w grupie III i 7,05% w grupie IV.
Autorzy uważają, że potencjał onkologiczny raka nerki istotnie wzrasta wraz z rozmiarem guza, zwłaszcza powyżej 3 cm. Dlatego dobitnie podkreślają, że postawa wyczekująca w odniesieniu do guzów nerek o wielkości > 3 cm nie jest uzasadniona klinicznie. Wydaje się, że rozmiar guza może stać się jednym z niezależnych czynników prognostycznych zarówno co do rodzaju, jak i terminu leczenia. W chwili obecnej nie dysponujemy testem diagnostycznym, który jednoznacznie określiłby czynniki prognostyczne rozwoju raka nerki i stanowił kryterium wyboru mało in wazyjnego postępowania nerkooszczędzającego z intencją pełnego wyleczenia.

Oprac. dr Joanna Bagińska (Gdynia)

Eur Urol 2006 Feb; 49(2): 308-313

Czy wycięcie guza nerki z zachowaniem niezmienionego miąższu narządu ma szansę stać się postępowaniem z wyboru w przypadku jednostronnego raka nerkowokomórkowego o niewielkiej objętości: ocena wyników leczenia na podstawie 216 przypadków

Elective Nephron Sparing Surgery Should Become Standard Treatment for Small Unilateral Renal Cell Carcinoma: Long-term Survival Data of 216 Patients

Becker F, Siemer S, Humke U, Hack M, Ziegler M, Stockle M
Department of Urology and Paediatric Urology, University of Saarland, Germany

Autorzy opracowania dokonują porównania wyników leczenia chorych na jednostronnego raka nerkowokomórkowego (RCC) o niewielkiej objętości, z prawidłową nerką przeciwległą, leczonych metodą częściowego wycięcia narządu z guzem (NSS) lub metodą nefrektomii radykalnej (RN). Wykazano jednorodność obu grup w odniesieniu do wieku, masy guza, stopnia klinicznego i patologicznego zaawansowania raka oraz utkania histopatologicznego. W latach 1975-2002 poddano NSS 488 chorych: w tej grupie RCC wykazano u 241. 216 z nich włączono do dalszej analizy porównawczej z 369 chorymi poddanymi standardowej RN.
NSS wykonywano w warunkach ciepłego niedokrwienia, z wyjątkiem 4 chorych, u których z powodu przedłużającego się czasu operacji zdecydowano o niedokrwieniu zimnym. 44 chorych operowano bez konieczności zaciśnięcia naczyń nerkowych. Stopień patologicznego zaawansowania schorzenia oceniono na pT1a (81%), pT1b (15,4%) pT2 (92,1%) oraz pT3 (0,9%). Średni rozmiar guza wynosił 3,7 cm (0,5-8 cm). Średni okres obserwacji wynosił 64 miesięcy (66-29). 29 chorych z grupy NSS zmarło w okresie obserwacji, w tym 4 z powodu raka nerkowokomórkowego. Wznowę procesu nowotworowego stwierdzono u 12 chorych (u 3 miejscową, a u pozostałych przerzuty odległe). Przeżycie 5-letnie w grupie NSS w porównaniu z RN wynosiło odpowiednio 97,8% i 95,55 %, a 10-letnie 95,8% i 84,4%. Nie stwierdzono znamiennie statystycznej różnicy pomiędzy liczbą wznów miejscowych i liczbą przerzutów.
Autorzy opracowania wykazują na podstawie uzyskanych wyników brak wpływu metody operacyjnej na przeżycie. Dlatego wydaje się, że NSS ma szansę uzyskania miana złotego standardu w przypadkach niewielkich (do 4 cm) guzów nerki przy prawidłowej ner ce przeciwległej. Uzasadnieniem powyższego wydaje się syste matycznie wzrastająca dostępność do badań metodą ultrasonografii przezpowłokowej oraz tomografii komputerowej umo żli wiająca wczesne i przypadkowe wykrywanie niewielkich i bez ob jawo wych guzów nerek u coraz młodszych chorych.

Oprac. dr Jarosław Jaskulski (ŚCO)

Expert Opin Pharmacother 2006; 7(4): 453-461

Sorafenib

Brian I Rini

Department of Solid Tumour Oncology, Taussig Cancer Center, Cleveland Clinic Foundation, 9500
Euclid Avenue/Desk R35, Cleveland, Ohio 44195, USA

Przerzutowy rak nerki (RCC) jest nowotworem opornym na konwencjonalne strategie leczenia i jedynie u nielicznych chorych stwierdza się korzyści wynikające z podawania interleukiny-2 (IL-2) i/lub interferonu alfa (INF-alfa). Rosnące zrozumienie podłoża molekularnej biologii RCC pozwoliło zidentyfikować istotną rolę ekspresji genów ważnych w rozwoju guza, włączając w nią VEGFR (receptor naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu) i PDGFR (receptor płytkopochodnego czynnika wzrostu). Dlatego wydaje się, że środki hamujące aktywność VEGF i PDGF w przypadku RCC mogą wykazać istotne działanie przeciwnowotworowe.
Sorafenib jest molekularną substancją wywierającą działania hamujące aktywność kinaz biorących udział w proliferacji oraz angiogenezie guza, takich jak: Raf, VEGF i PDGF. Autor opracowa nia przedstawia analizę dostępnych danych klinicznych odno szą cych się do działania molekuły w przypadkach przerzutowego raka nerkowokomórkowego.
Angiogeneza jest istotnym składnikiem rozwoju guza nerki oraz dogodnym celem terapii przeciwrakowej. VEGF jest pierwotnym mediatorem tego procesu zarówno w warunkach fizjologii, jak również angiogenezy towarzyszącej procesowi nowotworowemu. Swoją aktywność biologiczną VEGF osiąga poprzez interakcję z receptorami zlokalizowanymi na powierzchni komórki (VEGFR). Po związaniu VEGF z receptorem (VEGFR) dochodzi do autofosforylacji wewnątrzkomórkowych receptorów kinazy tyrozynowej, co wywołuje aktywację kaskady białek. Kolejną molekułą związaną z procesem angiogenezy jest płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF), a także białko błonowe Ras. Szereg substancji skierowanych przeciw VEGF przeszło z powodzeniem badania kliniczne i zostało zaaprobowanych do powszechnego zastosowania. Należy do nich przeciwciało skierowane przeciw VEGF (bevacizumab). Bevacizumab jest ludzkim rekombinowanym monoklonalnym przeciwciałem, neutralizującym aktyw ne izoformy VEGF. Wyniki randomizowanego, kontrolowanego placebo badania klinicznego dotyczącego leczenia przerzutowego, opornego na immunoterapię raka nerki z zastosowaniem bevacizumabu wskazały na istotne wydłużenie czasu do progresji w porównaniu z grupą otrzymującą placebo (4,8 vs 2,5 miesiąca; p<0,001). Sunitinib jest doustnie podawaną molekułą, będącą inhibitorem kinazy tyrozynowej receptorów VEGFR i PDGFR. W badaniach klinicznych II fazy, obejmujących chorych na cytokinoopornego, przerzutowego RCC, wykazano obiektywny odsetek odpowiedzi na poziomie 40% u chorych leczonych aktywnie. Z kolei sorafenib, również podawany doustnie, jest inhi bitorem szeregu isoform kinaz Raf, a także inhibitorem VEGFR-2, VEGFR-3 i PDGFR-B. Badania przeprowadzone w warunkach in vitro oraz badania kliniczne I fazy zaowocowały wynikami upoważniającymi do zaprojektowania prób klinicznych z zastosowaniem doboru losowego. Ich wyniki wskazują, że sorafenib istotnie wydłuża okres przeżycia wolny od progresji w odniesieniu do grupy otrzymującej placebo, niemniej potwierdzenie korzyści w całkowitym okresie przeżycia wymaga jeszcze dalszych badań. III faza badań klinicznych ujawniła dobrą tolerancję leku. Działania niepożądane stwierdzono u 30% chorych leczonych aktywnie (w porównaniu do 22% otrzymujących placebo). Najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi były wysypka skórna, biegunka, uczucie zmęczenia oraz nadciśnienie tętnicze. Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań klinicznych [Ratain MJ, Eisen T, Stadler WM et al.: Final findings from a Phase II, placebo-controlled, randomized discontinuation trial (RDT) of sorafenib(BAY 43-9006) in patients with advanced renal cell carcinoma (RCC). Proc. Am. Soc.Clin. Oncol. 2005; 23(16S): 4544. Escudier B, Szczylik C, Eisen et al.: Randomized Phase III trial of the Raf kinase and VEGFR inhibitor sorafenib in patients with advanced renal cell carcinoma (RCC). Proc. Am. Soc.Clin. Oncol. 2005; 23(16S): 4510] spowodowały, że z końcem roku 2005 sorafenib został zaaprobowany przez FDA do leczenia chorych dotkniętych zaawansowanym rakiem nerkowokomórkowym. W chwili obecnej trwają prace zmierzające do uruchomienia kolejnych badań, celem oceny przydatności sorafenibu w różnych stopniach zaawansowania klinicznego raka nerki.
Zdaniem autora artykułu, dotychczas uzyskane wyniki badań wskazują na aktywność przeciwnowotworową leku u chorych na przerzutowego raka nerki oraz stwarzają szansę na rozważenie w przyszłości nowych koncepcji leczenia polegających na skojarzeniu sorafenibu z chemioterapeutykiem.

Oprac. dr Paweł Orłowski (ŚCO)