Wraz z wiekiem zmniejsza się produkcja androgenów u mężczyzn, co jest wynikiem naturalnego procesu starzenia. Stężenie testosteronu całkowitego obniża się średnio 1% rocznie.

Etiopatogeneza tego zjawiska jest złożona, a u jego podstaw leży narastająca dysfunkcja podwzgórzowego generatora pulsów, zaburzenia pulsacyjnego wydzielania LH przez przysadkę, jak również zmiany wsteczne w obrębie komórek Leydiga w jądrze. Konsekwencją jest stopniowe zmniejszanie wydzielania testosteronu i stężenie jego aktywnych metabolicznie frakcji. Hipogonadyzm jest dodatkowo pogłębiany przez zmiany w stężeniach białek nośnikowych. Ocenia się, że spadek stężenia testosteronu cał kowitego zachodzi z szybkością około 0,8-1,6% rocznie. Hormonalne kryteria niedoboru testosteronu występują u około 20% mężczyzn po 65. roku życia. Jeżeli niskim stężeniom testosteronu towarzyszą objawy kliniczne hipogonadyzmu, to rozpoznajemy zespół niedoboru testosteronu (TDS). Występuje on u około 6-12% mężczyzn po 45. roku życia. Proces ten powoduje pogorszenie jakości życia, zmniejszenie libido i potencji, ale także obniżenie gęstości mineralnej kości, zmiany składu ciała, większe prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu metabolicznego, cukrzycy i chorób układu krążenia. Mężczyźni, u których stężenia testosteronu są niskie, żyją krócej.

Od kilkudziesięciu lat obserwujemy proces gwałtownego starzenia się populacji. Wynika to z poprawy warunków socjalnych i opieki medycznej. W ciągu ostatnich 50 lat (1950-2000) przewidywana długość życia wzrosła u mężczyzn z 45,1 lat do 63,7 lat. Populacja osób powyżej 65. roku życia wykazuje niezwykle szybki przyrost. Osoby powyżej 65. roku życia stanowią obecnie w Europie 14,5% populacji. Odsetek ten wzrośnie w 2020 roku do 24,4%. Ocenia się, że w 2020 roku w Europie będzie mieszkać około 50 mln mężczyzn po 65. roku życia. Polska ma około 38 mln mieszkańców. Należy się spodziewać, że w 2010 roku populacja mężczyzn powyżej 65. roku życia wyniesie w Polsce około 2,5-2,6 mln.

Niestety, wraz ze zwiększającą się długością życia coraz więcej osób cierpi na choroby przewlekłe, wymagające długotrwałego i kosztownego leczenia oraz obniżające jakość życia. Najczęstszymi chorobami wieku podeszłego są choroby układu krążenia i choroby nowotworowe. Ocenia się, że choroby metaboliczne (głównie cukrzyca i zespół metaboliczny) oraz osteoporoza są najszybciej wzrastającymi przyczynami zmniejszenia sprawności intelektualnej i fizycznej starszych osób.

W ostatnich kilkunastu latach zarysował się pogląd, że proces starzenia nie musi być nierozerwalnie związany z pogorszeniem jakości życia i chorobami przewlekłymi. Od wielu lat badacze próbują określić czynniki ryzyka chorób towarzyszących starzeniu oraz ustalić, czy zaburzenia metaboliczne i psychiczne, a w konsekwencji gorsza jakość życia są wynikiem procesu starzenia per se, czy też mają jakieś inne, być może odwracalne podłoże.

W proces starzenia zaangażowane są wszystkie narządy i układy ludzkiego organizmu. Nie wiadomo, które procesy odgrywają rolę wiodącą. Starzenie jest procesem złożonym, wieloczynnikowym, długoletnim, u każdego przebiega inaczej, a dużą rolę odgrywają czynniki genetyczne i styl życia. Niedobory hormonalne charakterystyczne dla tego okresu życia mężczyzn są tylko jednym z elementów owego rozciągniętego w czasie procesu. Zmiany wsteczne dotyczą wielu narządów, w tym gruczołów dokrewnych oraz ośrodków neuroendokrynnych położonych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego i kierujących pracą obwodowych narządów wydzielania wewnętrznego. W konsekwencji tych zmian zmniejsza się wydzielanie androgenów jądrowych (testosteronu) oraz nadnerczowych (DHEA), hormonu wzrostu (GH), insulinopodobnego czynnika wzrostu 1(IGF-1) i melatoniny. Zmiany w wydzielaniu tych hormonów spowodowane starzeniem się organizmu są jednak różnie nasilone u poszczególnych osób i zmienne w czasie. Nigdy jednak nie dochodzi do całkowitego wygaśnięcia funkcji wydzielniczej któregoś z narządów, a spowodowanego tylko i wyłącznie zmianami wstecznymi związanymi z wiekiem. Nie ulega wątpliwości, że zmiany w czynności gruczołów wydzielania wewnętrznego odgrywają zasadniczą rolę w procesie starzenia, a u mężczyzn zwłaszcza zmniejszenie z wiekiem produkcji androgenów gonadowych, czyli zespół niedoboru testosteronu (TDS - Testosterone Deficiency Syndrome).

Terminologia

Po raz pierwszy terminu "męskie klimakterium" użyto 67 lata temu na łamach Journal of American Medical Association (JAMA). Przez wiele kolejnych lat stosowano różne inne nazwy - sarkopenia, wiropauza, jednak największą popularność zdobył termin andropauza. Termin ten z założenia jest błędny, ponieważ mężczyźni często nawet w bardzo podeszłym wieku zachowują płodność i czynność hormonalną gonad. Dlatego prawidłowa definicja zjawiska wynikająca z przesłanek patofizjologicznych powinna mówić o powolnym, stopniowym wygasaniu czynności gonad i zmniejszeniu syntezy aktywnych metabolicznie frakcji androgenów. W drugiej połowie lat 90. XX wieku zaproponowano termin PADAM (Partial Androgen Deficiency in Aging Male Syndrome), czyli zespół częściowego niedoboru androgenów w starszym wieku. Wraz z wiekiem u mężczyzn obniża się nie tylko stężenie androgenów gonadowych, ale i nadnerczowych (dehydroepiandrosteronu - DHEA) oraz melatoniny i hormonu wzrostu, dlatego zaproponowano także termin EDAM (Endocrine Deficiency in Aging Male Syndrome), czyli zespół częściowych niedoborów hormonalnych w starszym wieku. W późniejszych latach pojawiły się terminy - wtórny (secondary hypogonadism) lub późno ujawniający się hipogonadyzm (late-onset hypogonadism). Obie te nazwy nie oddają istoty zjawiska z punktu widzenia etiopatogenezy i były krytykowane. Obecnie powszechnie stosuje się termin: zespół niedoboru testosteronu.

Zespół niedoboru testosteronu - definicja

Według definicji zawartej w Standardach Endokrynologii "zespół niedoboru testosteronu objawia się zmniejszeniem libido i potencji, stałym zmęczeniem, pogorszeniem samopoczucia i jakości snu, nerwowością, uderzeniami gorąca, obniżeniem poziomu testosteronu i wzrostem stężenia gonadotropin w surowicy".

Natomiast według definicji International Society for the Study of the Aging Male (ISSAM), Internatiolnal Society of Andrology (ISA) i European Association of Urology (EAU) jest to "zespół kliniczny i biochemiczny związany ze starzeniem się, charakteryzujący się typowymi objawami oraz obniżonym stężeniem testosteronu (T) w surowicy. Może on powodować znaczne pogorszenie jakości życia i negatywnie wpływać na czynność wielu narządów i układów".

Patogeneza

Z punktu widzenia patofizjologii zespół TDS jest hipogonadyzmem mieszanym, uwarunkowanym zmianami zachodzącymi zarówno w gonadach (komponent hipogonadyzmu pierwotnego), jak i na poziomie ośrodkowych regulatorów czynności jąder: podwzgórza i przysadki (komponent hipogonadyzmu wtórnego).

Podwzgórze i przysadka regulują, na zasadzie sprzężenia zwrotnego, czynność komórek Leydiga w jądrze. Hormonem podwzgórza tropowym w stosunku do komórek Leydiga jest gonadoliberyna (GnRH). W wyniku jej działania na przysadkę dochodzi do syntezy lutropiny (LH) i folitropiny (FSH) w komórkach gonadotropowych. Gonadotropina LH stymuluje syntezę testosteronu przez komórki Leydiga w jądrze. Wraz z wiekiem pulsacyjne wydzielanie LH zostaje zaburzone. Pulsy stają się coraz rzadsze (zmniejszona częstotliwość), o mniejszej amplitudzie, przedłuża się natomiast czas ich trwania. Wydzielanie GnRH również ulega zaburzeniu. Odpowiedź podwzgórza na zmianę charakteru pulsów LH oraz obniżone wydzielanie androgenów jest nieadekwatna. Zjawisko to nazywamy dysregulacją podwzgórzowego generatora pulsów. Przyczyny zmian wydzielania pulsacyjnego GnRH i LH są niejasne, ale wskazuje się rolę czynników genetycznych oraz zmian wstecznych w komórkach gonadotropowych i mikrokrążeniu zwrotnym na osi podwzgórze-przysadka.

Obok dysfunkcji podwzgórzowo-przysadkowej zasadniczą rolę w etiopatogenezie andropauzy odgrywają zmiany wsteczne zachodzące w gonadach. Proces zmniejszania się syntezy testosteronu rozpoczyna się około 35-40. roku życia i jest niezwykle zmienny osobniczo. Zmiany w obrębie jąder charakteryzują się postępującym zmniejszeniem liczby komórek Leydiga oraz pogorszeniem ich czynności, stopniowym pogarszaniem funkcji komórek Sertoliego i w konsekwencji zmniejszeniem wydzielania inhibiny, upośledzeniem mikrokrążenia i ukrwienia komórek jąder oraz zmianami wstecznymi w obrębie podścieliska.

Przyczyny tych zmian są również złożone, a istotną rolę odgrywają czynniki genetyczne, tryb życia, nałogi, przyjmowane leki, toksyny (wolne rodniki), waga ciała oraz trudne do precyzyjnego zdefiniowania aspekty psychiczne i socjalne (przewlekły stres, stan emocjonalny i psychiczny, pozycja zawodowa i społeczna).

Testosteron syntetyzowany jest w ilości około 6 mg dziennie w rytmie dobowym, z najwyższym wydzielaniem do krwi w godzinach porannych i najmniejszym w godzinach popołudniowych. Różnice dobowe w stężeniach sięgają ponad 30%, stąd do oceny statusu hormonalnego mężczyzny konieczne jest oznaczanie stężenia testosteronu w surowicy w godzinach porannych. Jednym z objawów andropauzy jest spłaszczenie rytmu dobowego wydzielania testosteronu, co oznacza, że stężenia poranne i wieczorne nie różnią się istotnie od siebie.

Tylko niewielka pula zsyntetyzowanego testosteronu krąży we krwi w postaci wolnej (fT) - około 2%. Pozostała pula związana jest z transkortyną (CBG) - około 2%, albuminami osocza (40%) oraz globuliną wiążącą hormony płciowe (SHBG). Postacią aktywną biologicznie jest tylko wolny testosteron. Natomiast słabe połączenie z albuminami osocza stanowi pulę testosteronu gotową do wykorzystania w miarę potrzeb organizmu. Stąd wprowadzono pojęcie testosteronu biodostępnego (BT), stanowiącego sumę stężeń testosteronu wolnego i związanego z albuminami. Testosteron związany z SHBG stanowi rezerwę ustrojową (silne wiązanie).

Wraz z wiekiem obserwuje się istotne zmiany stężenia SHBG, co odgrywa dużą rolę w etiopatogenezie andropauzy. Globulina wiążąca hormony płciowe syntetyzowana jest głównie w wątrobie oraz komórkach Sertoliego (białko wiążące androgeny - ABP) i jest przede wszystkim białkiem nośnikowym dla testosteronu, choć odgrywa również pewną rolę w ekspresji metabolicznej (anabolicznej) androgenów w obrębie tkanek docelowych.

Badania epidemiologiczne wskazują, że stężenie SHBG wzrasta wraz z wiekiem o około 1-1,2% rocznie od 40. roku życia. Postępujący wzrost stężenia SHBG zmniejsza aktywną biologicznie frakcję testosteronu, pogłębiając hipogonadyzm. Istnieją również stany chorobowe, w których obserwujemy obniżenie stężenia SHBG (cukrzyca, hiperinsulinizm, otyłość, niedoczynność tarczycy).

Wraz z wiekiem zmianie ulega także stężenie estrogenów. Do niedawna nie przywiązywano większego znaczenia do tych hormonów u mężczyzn, ale wyniki badań przeprowadzonych w ostatnich 10 latach jednoznacznie wskazują, że estrogeny odgrywają niezwy kle istotną rolę w prawidłowym rozwoju i funkcjonowaniu organizmu mężczyzny (metabolizm tkanki kostnej, funkcja ośrodkowego układu nerwowego). Mimo niekiedy sprze cz nych wyni ków badań, uważa się obecnie, że stężenie estradiolu zmniejsza się wraz z wiekiem. Większość estradiolu u mężczyzn powstaje w wyniku aromatyzacji, która zachodzi przy współudziale aromatazy w lipo cytach obwodowej tkanki tłuszczowej (zwłaszcza wisceralnej).

Wraz z wiekiem obserwuje się zmiany ilościowe składu ciała, charakteryzujące się otyłością brzuszną, a w konsekwencji nasiloną konwersją testosteronu do estradiolu. Wzrasta również w niewielkim stopniu potencjał metaboliczny aromatazy. Jednak mimo tych zmian, rzadko obserwujemy wzrost stężeń estradiolu we krwi, co związane jest prawdopodobnie ze zmniejszeniem ilości substratu do aromatyzacji, a więc jest to tylko wzrost względny. Natomiast poziomy estradiolu i SHBG mogą zmieniać równowagę pomiędzy estrogenami i androgenami, na niekorzyść tych drugich i pogłębiać hipogonadyzm.

Zmiany stężenia testosteronu

Na obecnym poziomie wiedzy, mimo znajomości procesów leżących u podstawy zespołu TDS, nie można stwierdzić, czy zachodzące wraz z wiekiem zmiany w stężeniach androgenów (głównie testosteronu, ale i dehydroepiandrosteronu) związane są z pro cesem starzenia i następują na skutek wyżej opisanych procesów, czy też spowodowane są częstymi w wieku podeszłym cho robami przewlekłymi. Najbardziej wiarygodne wydają się dane pochodzące z wieloletniego badania przeprowadzonego w Stanach Zjednoczonych - Massachusetts Male Aging Study (MMAS) - prowadzonego już od ponad 15 lat. Wyniki tego badania wskazują, że średnie stężenie testosteronu całkowitego, oceniane "pomiędzy poszczególnymi badanymi" (cross-sectional study) obniżało się o 0,8% rocznie, a łączne stężenie testosteronu biodostępnego (wolnego i związanego z albuminami) o 2% rocznie w stosunku do wyników początkowych (istotna rola wzrostu SHBG). Analiza długoterminowa wśród poszczególnych badanych (longitudinal trend) wykazała szybsze obniżanie stężeń, odpowiednio 1,6% i 2-3% rocznie. Natomiast stężenia estronu zmniej szały się odpowiednio o 0,8% i 3,6% rocznie. Poziomy SHBG wzrastały o 1,3% rocznie, a stężenia DHEA malały o średnio 2-3% rocznie. Poziomy LH i FSH istotnie zwiększały się, ale pozostawały w górnej granicy stężeń prawidłowych. Współistnienie otyłości, nadużywania alkoholu, cukrzycy, nadciśnienia, chorób serca, chorób no wotworowych i choroby wrzodowej powodowało zmniejszenie stężenia testosteronu całkowitego o 12%, testo steronu wolnego o 8,7% i DHEA o 15,7% w stosunku do średniej dla mężczyzn zdrowych. Badanie miało charakter prospektywny i przeprowadzone zostało na grupie 1156 mężczyzn w wieku 40-70 lat, trwało 7-10 lat.

Tabela 1	Objawy charakterystyczne dla zespołu TDS, w tym objawy swoiste, nieswoiste oraz choroby, które często współwystępują z zespołem TDS

Badanie to, fundamentalne dla zrozumienia problemu zespołu TDS, ma jednak ograniczenia w bezpośrednim przeniesieniu wniosków na populację starszych mężczyzn w Polsce. Badani mężczyźni byli w większości dobrze sytuowani, a ich dzieciństwo i młodość nie przebiegały w trudnych latach wojny i okresu powojennego, jak w Polsce. Stosunkowo rzadziej również cierpieli na poważne choroby przewlekłe i palili papierosy. Dlatego też należy się spodziewać, że podobna analiza przeprowadzona w Polsce wykazałaby szybsze obniżanie się poziomu poszczególnych frakcji testosteronu.

Charakterystyczna dla procesu andropauzy jest osobnicza zmienność, która sprawia, że istotnie obniżone stężenie testosteronu obserwujemy u około 8% mężczyzn w wieku 40-60 lat i 20% w wieku 60-80 lat. Jednak, gdyby przyjąć, że u danego mężczyzny wystąpi maksymalnie szybki spadek stężenia testosteronu całkowitego i zacznie się on około 40. roku życia, to w wieku 65 lat jego stężenie obniży się o 20-40%, a w wieku 80 lat aż o 32-64%. Niestety, zwykle nie znamy wyjściowych stężeń testosteronu i nie wiemy, jak duży spadek stężeń androgenów wystąpił u poszczególnych mężczyzn. Również z tego powodu niektórzy chorzy niespełniający laboratoryjnych norm hipogonadyzmu mogą mieć w rzeczywistości duży niedobór testosteronu w stosunku do poziomów występujących u nich w młodości.

Częstość występowania zespołu TDS

Należy podkreślić, że zespół TDS rozpoznajemy wtedy, gdy współwystępują niskie stężenia testosteronu i objawy kliniczne hipogonadyzmu, a więc stwierdzenie jedynie niedoboru testosteronu nie upoważnia do rozpoznania zespołu TDS.
Biochemiczny niedobór testosteronu: według badań przeprowadzonych u 2162 mężczyzn w Stanach Zjednoczonych, częstość biochemicznych wyznaczników niedoboru testosteronu u mężczyzn powyżej 45. roku życia wynosiła 38,7%. Spośród tych mężczyzn 66% miało jeden lub kilka objawów klinicznych niedoboru testosteronu, a więc u 25,5% mężczyzn współwystępowały objawy kliniczne i wykładniki biochemiczne. W badaniu z 2001 roku przeprowadzonym u 890 mężczyzn wykazano, że niedobór testosteronu występował u 20% mężczyzn w wieku 60-89 lat i wzrastał do 30% w wieku 70-79 oraz 50% u mężczyzn powyżej 80. roku życia. Badania Hulligana i wsp. oraz Harmana i wsp. pokazują częste występowanie niedoboru testosteronu u starszych mężczyzn, jeżeli posługujemy się tylko wskaźnikami biochemicznymi.

Natomiast częstość występowania zespołu TDS, na który składa się nie tylko obniżenie stężenia testosteronu, ale także jego objawy kliniczne, różni się znacznie w zależności od zastosowanych metod i kryteriów. Wynika to z faktu, że nie ma patognomonicznych objawów tego zespołu u starszych mężczyzn. Wydaje się, że najbardziej miarodajne dane pochodzą z badań Araujo i wsp., przeprowadzonych z udziałem populacji uczestników badania MMAS. Na ich podstawie sformułowano następującą definicję roboczą zespołu TDS: (i) obecność przynajmniej 3 z 8 objawów hipogonadyzmu (dysfunkcja erekcyjna i zmniejszenie libido, pogorszenie jakości życia, zaburzenia snu, rozdrażnienie lub stany depresyjne, uczucie przewlekłego zmęczenia, otyłość brzuszna, zmniejszenie masy i siły mięśniowej, zmniejszenie gęstości mine ralnej kości), (ii) stężenia całkowitego testosteronu (TT) <6,94 nmol/L (2 ng/mL) lub stężenia testosteronu całkowitego 6,94-1,88 nmol/L (2-4 ng/mL) oraz stężenia testosteronu wolnego (FT) <0,31 nmol/L (89 pg/mL). Średnia częstość zespołu TDS wynosiła 6% na początku i wzrosła do 12,3% w czasie 10-letniej obserwacji tej grupy mężczyzn.

Objawy zespołu TDS

Definicja zespołu TDS mówiąca, że jest to współistnienie niskich stężeń testosteronu wraz z istotnymi objawami klinicznymi jego niedoboru jest nieprecyzyjna, a zatem nie pozwala na jednoznacz ne określenie "profilu" mężczyzny, u którego występuje podejrzenie zespołu TDS. Objawy zespołu TDS występują nie tylko przy stężeniach testosteronu całkowitego poniżej 8 nmol/L, ale mogą także pojawić się przy stężeniach 8-12 nmol/L (2,31-3,46 ng/ mL), w zależności od rodzaju objawu zespołu TDS oraz od osobniczej wrażliwości mężczyzny na działanie testosteronu. Rozwinięty zespół TDS oznacza występowanie takich objawów, jak: zmniejszenie masy i siły mięśniowej, obniżenie energii, pogorszenie koncentracji, obniżenie pożądania seksualnego, zaburzenia wzwo du i zaburzenia metaboliczne.

U mężczyzn stosujących leczenie zastępcze testosteronem, pierwszymi objawami niedoboru testosteronu po zaprzestaniu leczenia są obniżenie energii i libido. Innym dowodem, że te dwa objawy są najbardziej czułymi markerami zespołu TDS, jest badanie przeprowadzone u starszych mężczyzn - pośród 7 objawów zespołu TDS związanych z istotnym obniżeniem stężenia testosteronu, obniżenie libido i zmniejszenie energii (napędu) były tymi objawami, których częstość występowania istotnie wzrosła u mężczyzn, u których stężenie testosteronu całkowitego wynosiło <15 nmol/l (4,33 ng/mL), podczas gdy częstość zaburzeń snu, obniżonego nastroju i zaburzeń koncentracji wzrastała istotnie u mężczyzn, u których stężenie testosteronu całkowitego wynosiło <10 nmol/L (2,88 ng/mL), a w przypadku zaburzeń erekcji i uderzeń gorąca dopiero u tych, u których stężenie testosteronu całkowitego wynosiło < 8 nmol/L (2,32 ng/mL). Co prawda swoiste objawy przedmiotowe, takie jak: zmniejszenie owłosienia ciała i twarzy, małe i miękkie jądra oraz ginekomastia są oznaką niedoboru testosteronu, to jednakże nie występują u każdego mężczyzny z zespołem niedoboru testosteronu. Tabela 1 przedstawia najbardziej swoiste objawy zespołu TDS oraz objawy mniej swoiste.

Związek pomiędzy zespołem TDS a innymi stanami chorobowymi

Zespół TDS często związany jest z innymi schorzeniami, takimi jak: cukrzyca typu 2, zespół metaboliczny, choroba układu krążenia i zaburzenia wzwodu prącia (ED). Badania kliniczne wykazały, że niedobór testosteronu występuje istotnie częściej u chorych na cukrzycę typu 2. Na podstawie badań epidemiologicznych ocenia się częstość występowania niskich stężeń testosteronu w tej populacji chorych na 20-64%, a różnice wynikają z tego, jakie oznaczano frakcje testosteronu (TT, FT czy testosteron biodostępny -BT). W dużym badaniu populacyjnym mężczyzn w wieku powyżej 20. roku życia, u mężczyzn, u których stężenia testosteronu całkowitego i wolnego zawarte były w najniższym kwartylu, częstość występowania cukrzycy była 4-krotnie większa niż u mężczyzn, u których stężenia testosteronu zawarte były w 1 kwartylu (p=0,04) (ryc. 1).

Rycina 1	Częstość (%) schorzeń współwystępujących u mężczyzn z hipogonadyzmem (n=836) oraz bez niedoboru testosteronu (n=1326); *p<0,001 wg Mulligana i wsp. HIM Study

Mężczyźni z zespołem metabolicznym definiowanym jako oporność insulinowa, otyłość brzuszna, zaburzenia lipidowe i nadciśnienie tętnicze, także mają zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu TDS. W badaniu obejmującym 802 mężczyzn z zaburze niami seksualnymi w średnim wieku 53,6 lat stężenia testosteronu całkowitego wynosiły <8 nmol/L (2,31 ng/mL) u 11,9% mężczyzn z zespołem metabolicznym w porównaniu z 3,8% u pozostałej grupy mężczyzn (p<0,0001) i zmniejszały się wraz ze wzrostem liczby parametrów definiujących zespół metaboliczny. W innym badaniu, przeprowadzonym u 400 mężczyzn w wieku 40-80 lat, stężenia testosteronu całkowitego i biodostępnego korelowały ujemnie z czynnikami ryzyka zespołu metabolicznego.

Istnieją dowody, że niskie stężenie testosteronu jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2 oraz zespołu metabolicznego. W badaniach Rancho Bernardo Study i MMAS stwierdzono istotną ujemną korelację pomiędzy niskimi stężeniami testosteronu wolnego i całkowitego a ryzykiem rozwinięcia cukrzycy odpowiednio po 8 i 9 latach obserwacji (OR=2,7 dla mężczyzn z TT w najniższym kwartylu w badaniu Rancho Bernardo Study).

W metaanalizie badań klinicznych przeprowadzonej w 2003 roku przez Wu i Eckardsteina wykazano, że choroba wieńcowa (CAD) występowała istotnie częściej u mężczyzn z niskimi stężeniami testosteronu w 16 z 32 analizowanych badań. W badaniu Hypogonadism In Males (HIM) ryzyko stwierdzenia stężenia testosteronu całkowitego <10,4 nmol/L (3,0 ng/mL) było istotnie wyższe u mężczyzn z czynnikami ryzyka choroby naczyniowej (OR: otyłość 2,38, cukrzyca 2,09, hiperlipidemia 1,47, nadciśnienie 1,84) niż u mężczyzn bez tych czynników ryzyka. W nie dawno opublikowanym badaniu retrospektywnym obejmującym 858 mężczyzn obserwowanych do 8 lat wykazano, że śmiertelność męż czyzn z niskim stężeniem testosteronu całkowitego <2,5 ng/mL była istotnie większa, nawet po nieuwzględnieniu w analizie przypadków śmierci w pierwszym roku obserwacji i przeprowadzeniu statystycznej analizy wieloczynnikowej (OR=1,68).

Niskie stężenia testosteronu obserwuje się u 10-20% mężczyzn z dysfunkcją erekcyjną. Metaanaliza 9 dużych badań oceniających stężenia testosteronu całkowitego u mężczyzn z ED wykazała, że wynosiły one <3,0 ng/mL u 14,7% spośród 4342 mężczyzn powyżej 50. roku życia.

Niskie stężenia testosteronu są też często wiązane z osteoporozą. Ocena stężeń testosteronu całkowitego u mężczyzn powyżej 65. roku życia wykazała, że stężenia <2 ng/mL obserwowano dwukrotnie częściej u mężczyzn z osteoporozą niż u mężczyzn z prawidłową masą mineralną tkanki kostnej (BMD), a cechy osteopenii w obrębie bliższej nasady kości udowej występowały także znamiennie częściej u mężczyzn z niedoborem testosteronu całkowitego niż u mężczyzn, u których stężenia testosteronu całkowitego były prawidłowe (odpowiednio 22,5% i 8,6%; p=0,007).

Podsumowanie

Zespół TDS obserwujemy u około 6-12% mężczyzn po 50. roku życia. Najbardziej czułym jego objawem są zaburzenia wzwodu. Dotychczas był on postrzegany głównie w aspekcie obniżonej jakości życia i problemów w sferze seksualnej. W chwili obecnej podnosi się rangę niedoboru testosteronu w etiopatogenezie wielu zaburzeń metabolicznych, w tym zespołu metabolicznego i cukrzycy typu 2. Jednocześnie w tych zaburzeniach obserwuje się tendencję do obniżonych stężeń testosteronu. Fakt ten sprawia, że obserwujemy swoiste "błędne koło", określane ostatnio mianem "zespołu hipoandrogeno-metabolicznego" (HypoAndrogeno- Metabolic Syndrome - HAM). Można go skutecznie leczyć stosując leczenie zastępcze testosteronem (testosterone replacement therapy - TRT).

dr n. med. Michał Rabijewski
Klinika Endokrynologii CMKP
kierownik kliniki: dr hab. med. W. Zgliczyński