Przegląd Urologiczny 2007/6 (46) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2007/6 (46) > Urostomia - przetoka moczowo-skórna

Urostomia - przetoka moczowo-skórna

Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie zasad pielęgnacji przetok i sprawowania opieki nad chorymi z przetoką moczową. Istotą jest omówienie postępowania mającego zapewnić możliwie jak najlepszą jakość życia tym chorym.

Określenie „urostomia” jest ogólną nazwą połączeń wytworzonych między drogami moczowymi - miedniczką nerkową, moczowodami, pęcherzem moczowym lub cewką moczową męską - a skórą w celu zapewnienia swobodnego odpływu moczu z dróg moczowych na zewnątrz. W języku polskim nie ma odrębnych określeń dla przetok wytworzonych chirurgicznie (stomia) i przetok powstałych samoistnie (fistula). W tym artykule odnosimy się jedynie do tych pierwszych i określamy je mającymi tutaj jednakowe znaczenie nazwami: przetoka moczowa, stomia, urostomia.

Urostomia może mieć charakter definitywny lub jest wytwarzana tylko na pewien czas. Odprowadzenie moczu (OM) z dróg moczowych można zapewnić wprowadzając do nich przez powłoki cewnik po nakłuciu przezskórnym poszerzonej miedniczki nerkowej lub pęcherza moczowego. Przetoki tego rodzaju wytwarza się na ogół na pewien czas, jednak u niektórych chorych muszą one pełnić rolę przetok definitywnych. Do wytworzenia czasowej przetoki moczowej metodą nakłucia przezskórnego wykorzystuje się przeznaczone do tego celu zestawy sprzętu. Przetoki definitywne konstruuje się zwykle z użyciem izolowanej pętli jelitowej, stanowiącej przewodnik (conduit), którego jeden koniec (dalszy) jest zespolony z otworem skórnym przetoki, a do drugiego wszczepione są moczowody. Niekiedy dogłowowy koniec conduit zespala się z miedniczką lub miedniczkami nerkowymi (jeśli do odprowadzenia moczu nie można wykorzystać moczowodów) bądź z pęcherzem moczowym (jeśli oddawanie moczu przez cewkę nie jest możliwe).

Przetoki definitywne można podzielić na niezapewniające trzymania moczu (otwarte) oraz zapewniające trzymanie moczu (kontynentne).

Tabela 1
Rodzaje urostomii

W opiece nad chorymi zaopatrzonymi w urostomię trzeba uwzględnić szereg różnych czynników:

- stan ogólny chorego i spodziewany czas przeżycia - chorzy w dobrym stanie ogólnym, sprawni fizycznie i intelektualnie wykonują większość czynności pielęgnacyjnych samodzielnie, chorym niesprawnym trzeba zapewnić opiekę w pełnym zakresie (u chorych niesprawnych nie wolno wytwarzać przetok wymagających cewnikowania zbiornika jelitowego lub pęcherza moczowego);

- stan dróg moczowych i nerek w chwili wytworzenia OM;

- ocenę okresową chorego po wytworzeniu OM - do tego celu wykorzystuje się określanie wielkości diurezy i stopnia zagęszczenia moczu, a także oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy oraz - zwłaszcza u chorych, u których do wytworzenia OM wykorzystano fragment jelita - wielkości rezerwy alkalicznej krwi oraz stężenia potasu (K+) i chlorków (Cl-) w surowicy (w przypadku wykorzystania fragmentu jelita do OM dochodzi do wchłaniania składników moczu przez błonę śluzową jelita do krwi, co w razie upośledzenia czynności nerek prowadzi do powstania zespołu zaburzeń metabolicznych polegających na kwasicy hiperchloremicznej z hipokalemią - wobec tego u chorych, u których powierzchnia jelita użytego do OM jest duża, np. u których wytworzono zastępczy zbiornik jelitowy na mocz, trzeba dbać o zapewnienie obfitej diurezy, zapobiegać nadmiernemu zaleganiu moczu w jelitowej części OM oraz wybitnie ograniczyć lub wręcz wyeliminować spożycie soli kuchennej i w razie potrzeby stosować substancje alkalizujące (np.wodorowęglan sodu - soda oczyszczona, cytrynian potasu z kwasem cytrynowym - prep. Potacytrin, cytrynian sodu z kwasem cytrynowym - prep. Cytrolit, Uralit, czy wprowadzenie diety alkalizującej mocz - produkty mleczne, marchew, sałata, buraki, seler, orzechy, kalafior, alkaliczne wody mineralne);

- przyczynę odprowadzenia moczu (OM);

- u chorych, u których wystąpiła potrzeba wytworzenia OM definitywnego z powodu nowotworu złośliwego, trzeba wziąć pod uwagę konieczność odpowiedniego wsparcia psychologicznego;

- definitywny/czasowy charakter odprowadzenia moczu (patrz wyżej);

- sposób zaopatrzenia przetoki;

- w przypadku przetok wymagających utrzymywania w nich cewnika (np. nefrostomii lub cystostomii) cewnik trzeba wymieniać co pewien czas (cewnik silikonowy mniej więcej co 3 miesiące, cewnik lateksowy co 4-6 tygodni), ponieważ utrzymywanie cewnika w przetoce sprzyja zakażeniu dróg moczowych;

- w przypadku przetok otwartych (niezapewniających trzymania moczu), w których nie ma potrzeby utrzymywania cewnika (np. OM za pośrednictwem przewodnika - conduit jelitowego), a które zaopatrzone są zbiornikiem nabrzusznym na mocz, należy zapewnić dobry stan skóry wokół przetoki oraz co pewien czas sprawdzać, czy nie doszło do zwężenia otworu skórnego przetoki (w przypadku uretero-entero-kutaneostomii wystarczy ocenić, czy w konduit nie zalega mocz - wprowadzenie cewnika do konduit) oraz ocenić palcem (ręka w jałowej rękawiczce), czy drożność otworu skórnego przetoki jest zachowana;

- ryzyko zakażenia dróg moczowych (ZDM) i nerek - jest ono szczególnie duże u chorych zaopatrzonych przetoką wymagającą utrzymywania cewnika (niemniej ryzyko zakażenia u chorych, u których wytworzono cystotomię, jest mniejsze niż u chorych, u których mocz jest odprowadzony z pęcherza przez cewnik wprowadzony przez cewkę na stałe);

- nie ma potrzeby permanentnego stosowania leku przeciwbakteryjnego w celu zapobieżenia zakażeniu - ryzyko ZDM ogranicza się przez zapewnienie obfitej diurezy dzięki wypijaniu przez chorego dużych ilości płynów oraz zakwaszanie moczu (uwzględnienie w diecie pokarmów obniżających pH moczu, jak jaja, drób, ryby, mięso, produkty zbożowe, sery, śliwki, borówki, żurawiny, rodzynki - (ze względu na zawartość kwasu benzśsowego) - podawanie witaminy C w dużych dawkach, podawanie metioniny - Methiovit).

Przetoki metodą nakłucia wytwarza się w znieczuleniu miejscowym lub po podaniu choremu leku uspokajającego oraz leku przeciwbólowego (sedoanalgezja). Zawsze trzeba sprawdzić, czy u chorego nie występują zaburzenia krzepnięcia krwi (leczenia przeciwagregacyjnego, np. aspiryną w małych dawkach, należy zaniechać 5-7 dni przed nakłuciem; w razie konieczności utrzymania leczenia przeciwkrzepliwego należy zamienić lek stosowany dotychczas na heparynę drobnocz ąsteczkową). Po nakłuciu dróg moczowych należy pobrać mocz do badania bakteriologicznego.

Nakłucia nerki dokonuje się z użyciem odpowiedniego zestawu sprzętu (fot.1) zwykle przez kielich dolny tylny. Przebieg igły kontroluje się ultrasonograficznie. Po celnym nakłuciu (świadczy o nim m.in. wypływanie moczu przez igłę) rozszerza się kanał wkłucia, a następnie wprowadza się przez niego cewnik (cewnik należy starannie umocować do skóry).

Fotografia 1
 

Przed wytworzeniem cystostomii trzeba upewnić się, że u chorego nie występuje podejrzenie guza pęcherza moczowego. Do wytworzenia przetoki nadłonowej wykorzystuje się odpowiedni zestaw sprzętu (fot. 2).

Fotografia 2
 

Jeśli pęcherz jest przepełniony i wyraźnie wyczuwalny, można go nakłuć bez kontroli ultrasonograficznej. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości trzeba ją wykorzystać. Po wprowadzeniu cewnika do pęcherza należy odprowadzić mocz bez pośpiechu, aby zapobiec wystąpieniu krwawienia z naczyń żylnych błony śluzowej (zdarza się ono i nierzadko jest znacznie nasilone, jeśli przepełniony pęcherz opróżnia się gwałtownie - dochodzi wówczas do gwałtownego spadku ciśnienia wewnątrzpęcherzowego, co sprzyja przepełnieniu i pękaniu naczyń żylnych ściany pęcherza).

Rycina 1
 
Rycina 2
 
Rycina 3
 

Odprowadzenie moczu za pośrednictwem konduit jelitowego można wytworzyć metodą Brickera (konduit z jelita biodrowego) (ryc. 1) metodą Mogga (konduit z esicy) (ryc. 2) lub metodą Moralesa (konduit z poprzecznicy) (ryc. 3).

Wybór odcinka jelita zależy od uwarunkowań anatomicznych oraz dotychczasowego leczenia (np. poprzecznicę wykorzystuje się u chorych poddanych wcześniej radioterapii w obrębie miednicy mniejszej).

Rycina 4
 

Wytworzenie szczelnego (kontynentnego) zbiornika na mocz ma na celu zapewnienie choremu możliwie jak najlepszej jakości życia. Zbiornik można skonstruować z jelita biodrowego (ryc. 4), kątnicy i wstępnicy oraz fragmentu poprzecznicy wraz z zagięciem wątrobowym okrężnicy (ryc. 5) lub z fragmentu jelita biodrowego, kątnicy i wstępnicy (ryc. 6). Odcinek jelita biodrowego łączący zbiornik ze skórnym otworem przetoki jest uformowany tak, że pełni rolę jednokierunkowej zastawki - zastawka zapobiega spontanicznemu wypływaniu moczu ze zbiornika i umożliwia wprowadzenie cewnika do zbiornika (ryc. 7) lub jest odpowiednio zwężony na całej długości, dzięki czemu zostaje uciśnięta w razie wzrostu ciśnienia śródbrzusznego - do tego celu można wykorzystać zwężony chirurgicznie fragment jelita cienkiego (ryc. 8) lub wyrostek robaczkowy. (ryc. 9).

Opisane sposoby wykorzystuje się do wytworzenia kontynentnej przetoki pęcherzowo-jelitowo-skórnej (ryc. 10).

Rycina 5
 
Rycina 6
 
Rycina 7
 

Wesikostomia jest połączeniem pęcherza moczowego ze skórą. Może być ono wytworzone przez nakłucie odpowiednim zestawem (musi wtedy być zaopatrzone cewnikiem) bądź operacyjnie, w sposób zapewniający trzymanie moczu (wesikostomia szczelna) lub niezapewniaj ący trzymania moczu (wesikostomia otwarta).

Wesikostomię szczelną uzyskuje się przez wytworzenie połączenia pomiędzy pęcherzem i skórą albo odpowiednio uformowaną częścią ściany pęcherza (ryc. 11), albo wytwarzając to połączenie przez odpowiednie uformowanie fragmentu jelita cienkiego (ryc. 12) lub wyrostka robaczkowego (ryc. 13).

Szczelne wesikostomie wymagają samego cewnikowania. Wesikostomie otwarte wytwarza się przez połączenie bezpośrednie ściany pęcherza moczowego ze skórą. Wymagają one zaopatrzenia stomijnego (ryc. 14).

Rycina 8
 
Rycina 9
 
Rycina 10
 
Rycina 11
 
Rycina 12
 
Rycina 13
 

Innym przykładem urostomii jest uretrostomia kroczowa. Wytwarzana jest albo jako definitywne połączenie cewki ze skórą krocza (np. po totalnej penektomii w leczeniu raka prącia), albo jako czasowe odprowadzenie moczu w trakcie leczenia chorób cewki moczowej u chłopców (zastawki cewki tylnej i przedniej, uszkodzenia cewki, przetoki).

Jakość życia pacjenta z urostomią

Decydujące znaczenie mają:

Prawidłowe umiejscowienie stomii. Miejsce stomii powinno być określone przed operacją przez lekarza lub pielęgniarkę stomijną. Wyznaczaj ąc ujście stomii bierzemy pod uwagę, by było ono widoczne i dostępne dla pacjenta w późniejszej pielęgnacji i ułatwiało dopasowanie sprzętu stomijnego.

Rycina 14
 

Prawidłowe wykonanie urostomii. Stomię wyłaniamy w takim miejscu i w taki sposób, by była ona najlepszym rozwiązaniem dla pacjenta, wykorzystując wszelkie możliwości chirurgiczne, aby nie stwarzała problemów w późniejszej pielęgnacji.

Prawidłowe funkcjonowanie urostomii. Zależy od kilku czynników, są to:

  • stan ogólny pacjenta;
  • odpowiednia dieta (zwłaszcza w operacjach z użyciem wstawki jelitowej);
  • podaż płynów - ok. 2 litrów dziennie;
  • przestrzeganie podstawowych zasad starannej pielęgnacji;
  • przestrzeganie terminu wymiany cewników w przypadku: cystostomii, ureterocutaneostomii, nefrotomii;
  • pomoc rodziny w opanowaniu techniki zakładania i wymiany sprzętu stomijnego chorym w starszym wieku lub niepełnosprawnym.

Prawidłowo dobrany sprzęt urostomijny. Urostomia powinna być zaopatrzona w odpowiedni, dobrze dobrany oraz dobry jakościowo sprzęt stomijny. Jest to czynnik bardzo ważny w rehabilitacji pacjenta po zabiegu i powinien zapewnić maksymalne poczucie bezpieczeństwa. Odpowiedni rodzaj przylepca oraz odpowiedni typ sprzętu stomijnego musi stworzyć pacjentowi warunki do powrotu do normalnego życia rodzinnego, społecznego, towarzyskiego czy zawodowego. Prawidłowo dobrany sprzęt stomijny pozwala pacjentowi na prowadzenie aktywnego trybu życia i sprawia, że zapomina o swoim kalectwie.

Dobry sprzęt urostomijny powinien być:

  • szczelny
  • łatwy w obsłudze
  • prosty do podłączenia do nocnego drenażu
  • łatwy do opróżniania zawartości
  • odpowiedniej pojemności
  • niepowodujący podrażnienia skóry
  • estetyczny i dyskretny
  • dopasowany anatomicznie

Dobierając sprzęt dla pacjenta, bierzemy pod uwagę:

  • z jakim rodzajem i wielkością przetoki moczowej mamy do czynienia
  • gdzie jest umiejscowiona przetoka
  • jak wrażliwą skórę ma pacjent
  • jaki tryb życia prowadzi pacjent
  • czy może liczyć na pomoc rodziny

Sprzęt urostomijny

W Polsce działa kilka firm zajmujących się zaopatrzeniem urostomijnym (Coloplast, Dansac, B Braun, ConvaTec). Sprzęt urostomijny może być jedno- lub dwuczęściowy.

System jednoczęściowy - przylepiec znajduje się bezpośrednio na worku, worek może być na skórze przez dwa, trzy dni lub dłużej, jeśli przylepiec dobrze utrzymuje szczelność. Nie ma twardych i sztywnych elementów, jest bardziej elastyczny i łatwiej dopasowuje się do kształtu ciała. Występuje w kolorze przeźroczystym i cielistym, istnieje możliwość docięcia otworu.

System dwuczęściowy - składa się z dwóch elementów: worka i płytki. Uważany jest przez niektórych za najprostszy w obsłudze, ponieważ płytka pozostaje na skórze przez kilka dni, wymienia się tylko worki, w zależności od potrzeb. Istnieje możliwość docięcia otworu płytki do odpowiedniej wielkości stomii. Płytki występują w kilku rozmiarach, do których dopasowane są odpowiednie rozmiary worków.

Wszystkie rodzaje worków urostomijnych zaopatrzone są w system zapobiegający cofaniu się moczu oraz zawory odpływowe, umożliwiaj ące również podłączenie na noc do worka o większej pojemności. Opróżnianie worków jest bardzo proste. Worki urostomijne występuj ą w dwóch kolorach: są przezroczyste (można wtedy kontrolować wydzielającą się treść oraz oswoić się z wyglądem stomii) lub beżowe (zbliżone do barwy skóry, bardziej dyskretne).

Wszystkie worki od strony przylegającej do skóry zaopatrzone są w warstwę miękkiej flizeliny, która izoluje, nie daje podrażnień, jest przyjemna w dotyku i zapobiega przyklejaniu się worka do ciała.

Obecnie w sklepach medycznych znajduje się cały szereg worków do zbiórki moczu. Ich pojemność dostosowana jest w pełni do potrzeb użytkowników: od 500 do 2000 ml. Na szczególną uwagę zasługuje karbowany, niezaginający się dren zapobiegający zablokowaniu odpływu moczu, z możliwością przycinania długości. Worki mają wygodny i bezpieczny zawór odpływowy, antyzwrotny system chroniący przed cofaniem moczu bez względu na pozycję ciała, system mocowania do nogi oraz wyściółkę flizelinową od wewnętrznej strony, chroniącą skórę przed odparzeniami.

Dieta osób z urostomią

Oto zalecenia dietetyczne, których powinny przestrzegać osoby z urostomi ą:

  • wypijać co najmniej 2 litry płynów na dobę, ponieważ zagęszczony mocz zwiększa ryzyko powstania kamieni moczowych, decyduje też o drożności cewników;
  • ograniczyć spożycie szczawianów (zielonych warzyw), które predysponują do powstawania kamieni moczowych;
  • kontrola wapnia w diecie - nadmiar zwiększa ryzyko powstania kamieni, niedobór może być powodem powstania osteoporozy;
  • ograniczyć spożycie czerwonego mięsa, zwłaszcza przy podniesionym poziomie kwasu moczowego - ryzyko powstania kamicy nerkowej;
  • ograniczyć ilość soli ze względu na ryzyko rozwoju choroby nadciśnieniowej, zwłaszcza u osób starszych;
  • kontrolować zabarwienie i wygląd moczu z uwzględnieniem spożywanych pokarmów, które naturalnie zabarwiają mocz, np. buraczki, preparaty żelaza, leki (Ginjal na niebiesko, witaminy z grupy B na żółto), zbyt mała ilość wypijanych płynów - mocz ciemny i zagęszczony;
  • ograniczyć spożywanie pokarmów zasadowych (białe mięso, białko jaj), można spożywać alkohol w małych ilościach;
  • stosowanie urozmaiconej diety zmniejsza ryzyko powstania kamicy moczowej i gwarantuje optymalny odczyn moczu;
  • zachowanie ogólnych zasad zdrowego żywienia.

Zasady pielęgnacji przetok zaopatrzonych cewnikiem na stałe (nefrotomia, cystotomia)

Nefrostomia punkcyjna

W przetoce nerkowo-skórnej pozostaje cewnik i jeśli jest to przetoka definitywna, to wymaga okresowej wymiany (w zależności od materiału, z jakiego jest wykonany - silikonowy cewnik wymienia się co 3 miesiące, lateksowy co ok. 4 tygodnie). W przypadku nefrostomii definitywnej można polecić pacjentowi używanie sprzętu jednoczęściowego do zaopatrzenia urostomii, z uwagi na lokalizację przetoki (tylna część pleców). Ze względu na obecność cewnika nie ma potrzeby powiększania otworu w przylepcu, a system jednoczęściowy jest bardzo elastyczny i łatwo dopasowuje się do kształtu ciała (bliska odległość do kolców biodrowych i linii żeber). Worki urostomijne zaopatrzone są w kraniki odprowadzające mocz, które można podłączyć do worków o większej pojemności, co stwarza komfort nieprzerywanego snu. Ważną rzeczą jest zapewnienie stałego odpływu moczu z nerki, jeśli nie do worka urostomijnego, to do worka do zbiórki moczu; cewnik nie może być zamykany korkiem. Pacjent z nefrostomią może skorzystać z całkowitej refundacji przez NFZ worków do zbiórki moczu w liczbie 12 sztuk na miesiąc (limit w 2007 r.). Worki do zbiórki moczu są różnej wielkości (w zależności od potrzeb - od 500 do 2000 ml), na uwagę zasługuje karbowany dren, który nie załamuje się i zapewnia stały odpływ moczu. Konieczna jest stała obserwacja odpływu moczu, a w razie jego braku pacjent powinien zgłosić się do urologa. Jeśli pacjent nie korzysta z worków urostomijnych, musi wymieniać okresowo (przynajmniej co 2 dni) opatrunek wokół cewnika i obserwować jego położenie - czy nie jest załamany, zagięty lub skręcony, co uniemo żliwia prawidłowy odpływ moczu. Należy poinformować pacjenta o konieczności przyjmowania odpowiedniej ilości płynów (ok. 2 litrów dziennie).

Cystostomia punkcyjna

Ten rodzaj urostomii może być zaopatrzony w sprzęt urostomijny jedno- lub dwuczęściowy (łatwy dostęp). Cystostomia wiąże się z obecności ą cewnika w przetoce i jeżeli jest to rozwiązanie definitywne dla pacjenta, cewnik należy okresowo wymieniać. Jeśli pacjent korzysta ze sprzętu urostomijnego, nie potrzebuje dodatkowej zmiany opatrunku, lecz wykonuje toaletę cewnika oraz przestrzega zasad wymiany sprzętu stomijnego. Aby umożliwić prawidłowy odpoczynek nocny, system worków urostomijnych pozwala na łatwe podłączenie do worków na mocz o większej pojemności (2 litrów).

W każdym rodzaju przetoki moczowo-skórnej jednym z warunków prawidłowego jej funkcjonowania jest odpowiednia ilość przyjmowanych płynów w ciągu dnia, tj. ok. 2 litrów. Jeśli przetoka moczowo-skórna zaopatrzona jest w cewnik, wymaga on okresowej wymiany lub natychmiastowej, gdy dojdzie do jego niedrożności. Pacjent powinien być poinformowany o rodzaju wykonanej przetoki, o jej prawidłowym wyglądzie i funkcjonowaniu, znać właściwą terminologię dotyczącą operacji, której został poddany, co ułatwi mu przyszły kontakt z personelem medycznym oraz samodzielną pielęgnację. Jeśli korzysta ze sprzętu urostomijnego, powinien w pełni znać zasady prawidłowej pielęgnacji przetoki, zakładania i wymiany oraz opróżniania worków urostomijnych czy worków do zbiórki moczu, zasady samocewnikowania oraz sposób pobierania moczu do badania. Osoby z urostomią powinny korzystać z systematycznej kontroli w Poradni Urologicznej.

Zasady pielęgnacji przetok „otwartych” wytworzonych z użyciem konduit jelitowego

Przetokę moczowodowo-jelitowo-skórną wykonuje się drogą operacyjn ą, wykorzystując wstawkę jelitową w połączeniu nerki i moczowodu ze skórą. Jelito pełni rolę łącznika, mocz wydobywa się w sposób niekontrolowany, stale na zewnątrz i dlatego pacjent wymaga szczelnego zaopatrzenia przetoki. Jest to stomia zbliżona do przetok kałowych, gdyż na skórze znajduje się wyłonione jelito, wydzielające śluz i mocz, które nie ma zakończeń nerwowych, co umożliwia bezbolesną pielęgnację.

W przypadku tej przetoki możemy spotkać się z wypadaniem bądź wciągnięciem jelita, przepukliną, martwicą, zwężeniem otworu stomijnego czy niedrożnością i dlatego ważna jest umiejętność właściwej pielęgnacji i oceny urostomii.

Dobór sprzętu stomijnego zależy od umiejscowienia i wielkości przetoki moczowej znajdującej się na skórze. W pielęgnacji urostomii zwracamy uwagę na zachowanie szczególnej higieny z uwagi na mocz i śluz, które nie są obojętne dla skóry. Stosujemy w tym celu środki pielęgnacyjne: zmywacz, chusteczki nasączone środkiem myjącym, krem ochronny, drugą skórę. Zwracamy uwagę, aby skóra była idealnie sucha przed przyklejeniem nowego przylepca, co gwarantuje dobre przyleganie płytki do skóry, a tym samym dłuższe jej utrzymanie. Musimy pamiętać o systematycznym usuwaniu owłosienia wokół otworu stomii, z zachowaniem szczególnej ostrożności przed skaleczeniem skóry. Przycinamy otwór w przylepcu, dopasowując go do rodzaju i wielkości urostomii, aby nie było ucisku na wyłonione jelito. Jeśli stomia wyłoniona jest w fałdzie skórnym lub w pobliżu blizny pooperacyjnej, używamy pierścienia uszczelniającego albo pasty uszczelniaj ącej, aby wyrównać powierzchnię w celu lepszego przylegania przylepca. W przypadku wklęsłych urostomii używamy specjalnych płytek/przylepców z niewielką wypukłością, dopasowującą się do kształtu ciała. Jeśli dojdzie do podrażnienia skóry wokół urostomii, należy użyć płytki ochronnej (przed jej przyklejeniem trzeba wyciąć odpowiedni otwór na stomię), która zabezpiecza skórę przed kontaktem z moczem.

Zazwyczaj w ciągu dnia pacjenci używają worków urostomijnych (system jedno- lub dwuczęściowy), na noc zaś korzystają z worków do nocnej zbiórki moczu, o większej pojemności. Niektórzy pacjenci w celu dodatkowego zabezpieczenia używają specjalnego paska podtrzymującego, który dopina się do zaczepów w płytce/przylepcu.

Niezmiernie ważne dla prawidłowego funkcjonowania urostomii każ- dego typu jest przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów, tj. ok. 2 litrów dziennie, oraz systematyczna kontrola w Poradni Urologicznej.

Zasady pielęgnacji przetok „kontynentnych” (zastępczy zbiornik jelitowy, pęcherz + „szczelny” konduit)

Wytworzenie takiego rodzaju odprowadzenia moczu polega na zastąpieniu pęcherza moczowego zbiornikiem uformowanym z fragmentu jelita, gdzie połączenie ze skórą jest wykonane w sposób uniemożliwiający wyciekanie moczu - zastawkę. Zbiornik musi być opróżniany przy użyciu jednorazowego cewnika. Ten rodzaj operacji można wykonać u osób, które poradzą sobie z opróżnianiem zbiornika przez systematyczne samocewnikowanie. W początkowym okresie pojemność zbiornika jest bardzo mała, stopniowo rozciąga się on, wydłużając czas zamknięcia cewnika i okres pomiędzy kolejnymi opróżnieniami. Wymaga więc dużej dyscypliny od pacjenta i umiejętności. Po kilku miesiącach pacjent cewnikuje się 4-6 razy dziennie i może do tego celu używać jednorazowych cewników EasiCath ze specjalną powłoką niewymagającą dodatkowego użycia żelu Lignocainy 2%. Aby zapobiec wyciekowi moczu lub śluzu z ujścia stomii, można stosować zabezpieczenie MiniCap. Pielęgnacja skóry wokół stomii jest podobna do odprowadzeń typy konduit.

Ponieważ może dochodzić do niewielkiego wyciekania moczu lub śluzu w porze nocnej, pacjent powinien korzystać ze specjalnych wkładek urologicznych, które wchłaniają mocz, niwelując jego zapach lub użyć cewnika zewnętrznego podłączonego do worka do zbiórki moczu.

Podsumowanie

To od personelu medycznego w dużej mierze zależy jakość życia osób z urostomią - stopień ich adaptacji do życia w rodzinie i społeczeństwie. Wykorzystując swoją wiedzę i umiejętności, musimy stworzyć pacjentom możliwie najlepsze warunki do normalnego życia po operacji. Podchodząc indywidualnie do każdego pacjenta, biorąc pod uwagę rodzaj wyłonionej przetoki i jej umiejscowienie, musimy nauczyć go samodzielnej pielęgnacji i dobrać odpowiedni sposób zaopatrzenia urostomii. Począwszy od worków pooperacyjnych z otwieranym okienkiem, poprzez sprzęt jednoczęściowy, bardziej elastyczny oraz dwuczęściowy, z różnymi płytkami - każdy rodzaj zaopatrzenia urostomii musi mieć zawór odpływowy i możliwość podłączenia do worka do zbiórki moczu o większej pojemności. Jest to charakterystyczna różnica w porównaniu z zaopatrzeniem kolostomii czy ileostomii. Ze względu na rodzaj wydzieliny (mocz) przylepiec/płytka powinny być odporne na agresywne działanie moczu - nie mogą powodować podrażnienia skóry, muszą zapewniać szczelność i łatwe połączenie z workiem urostomijnym. Jeśli chodzi o worki urostomijne, to oprócz wspomnianego już zaworka odpływowego powinny być pokryte flizeliną, dopasowane anatomicznie, płaskie, bez efektu pluskania, co zapewnia wielokomorowa budowa i zawór antyzwrotny. Producenci sprzętu stomijnego ciągle udoskonalają swoje produkty, starając się, by były one jak najłatwiejszy w obsłudze, a jednocześnie zapewniały poczucie pewności i swobodę ruchu oraz komfort dyskrecji. Mając na uwadze poprawę jakości życia po wyłonieniu urostomii, możemy polecić pacjentowi programy „opieki nad osobą ze stomią”, które propagują firmy produkujące zaopatrzenie stomijne, oferując szereg środków pielęgnacyjnych oraz różnego rodzaju sprzęt urostomijny - począwszy od jednoczęściowego worka urostomijnego, poprzez sprzęt dwuczęściowy (różnego rodzaju płytki), do worków na mocz o różnej pojemności, cewników jednorazowych do samocewnikowania, cewników zewnętrznych (różnych rozmiarów) oraz wkładek urologicznych. Patrząc optymistycznie, zgodnie z ciągłym rozwojem nauki i doskonaleniem sposobów rozwiązań operacyjnych „problem urologiczny” przestaje być czynnikiem, który izoluje chorego od społeczeństwa. Nie ma już sytuacji, w której pacjentowi w jakiś sposób nie można pomóc.

Kompetencje całego zespołu opiekującego się pacjentem oraz zaangażowanie samego pacjenta i jego rodziny w proces leczenia, pielęgnowania i rehabilitacji mają ogromny wpływ na wynik końcowy, jakim będzie uzyskanie przez pacjenta pełnej niezależności w codziennej pielęgnacji stomii i całkowita integracja społeczna. Pacjent, który włą- cza się w proces leczenia i pielęgnowania, najczęściej potrafi przejąć kontrolę nad własnym zdrowiem.

Ryciny pochodzą w znakomitej większości z Cambell's Urology.
Zdjęcia własne.
piel. Krystyna Pikor
lek. med. Janusz Ławiński
Oddział Urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego
im. Fryderyka Chopina w Rzeszowie
ordynator oddziału: dr n. med. Jacek Tereszkiewicz