Definicje

Pod nazwą przewlekłe zapalenie stercza (PZS) kryją się różne stany chorobowe przebiegające z objawami, jak i bezobjawowo, ze stanem zapalnym tkanek stercza lub bez niego. Dlatego nie istnieje jedna, zaakceptowana przez wszystkich definicja tej choroby. Autorzy artykułu stosują termin „chronic prostatitis syndrome”, czyli „zespół zapalenia stercza”, argumentując, że najczęściej mamy do czynienia z zespołem objawów, a rzadziej z potwierdzonym histologicznie lub cytologicznie stanem zapalnym tkanki stercza. Zauważają też, że stan zapalny, jeśli istnieje, zwykle nie ogranicza się wyłącznie do stercza, lecz częściej przyjmuje postać „uretroprostatovesiculitis”. W polskiej praktyce urologicznej nadal najczęściej mówi się o przewlekłym bakteryjnym/niebakteryjnym zapaleniu stercza. Jest to terminologia wywodząca się z klasyfikacji Dracha z 1978 r. Coraz częściej stosowany jest termin „zespół bólowy miednicy mniejszej” - ZBMM (chronic pelvic pain syndrome), pochodzący z najpopularniejszej obecnie klasyfikacji zapaleń stercza, opracowanej w 1999 r. przez amerykańskie National Institutes of Health (NIH). Obie klasyfikacje porównano w tabeli 1.

W przeszłości stosowano również określenia prostatodynia, prostatosis, prostalgia, oznaczające bolesność stercza przy nieobecności innych objawów zapalenia.

Tabela 1	Porównanie dwóch najpopularniejszych klasyfikacji zapaleń stercza

Ujęcie w kategorii III stanów wcześniej klasyfikowanych jako niezależ- ne jednostki chorobowe: przewlekłe niebakteryjne zapalenie stercza (IIIa) i prostatodynię (IIIb) odzwierciedla pogląd twórców tej klasyfikacji o braku znaczenia stanu zapalnego dla symptomatologii, prognozy, sposobu leczenia i jego skuteczności. Wprowadzenie terminu „zespół bólowy miednicy mniejszej” świadczy również o ograniczonej wiedzy na temat przyczyn tego schorzenia oraz możliwości zajęcia innych narządów niż stercz. Tego rozpoznania nie możemy postawić w przypadku obecności: zapalenia cewki moczowej, nowotworu układu moczowo-płciowego, zwężenia cewki moczowej i neurogennej dysfunkcji pęcherza moczowego.

International Continence Society zdefiniowało kilka zespołów bólowych, jako kryterium podziału uznając umiejscowienie bólu:

• zespół bólowy pęcherza moczowego - ból w okolicy nadłonowej towarzyszący napełnianiu się pęcherza, współistniejący z innymi objawami, takimi jak częstomocz dzienny i/lub nocny;
• zespół bólowy cewki moczowej - nawracający okresowo ból cewki moczowej, występujący zwykle podczas mikcji, w połączeniu z częstomoczem dziennym i nykturią;
• zespół bólowy sromu/pochwy/moszny - przewlekły lub nawracający okresowo ból sromu/pochwy/moszny, który ma związek z cyklem mikcyjnym bądź towarzyszą mu objawy wskazujące na zaburzenie czynności dróg moczowych lub funkcji płciowych;
• zespół bólowy miednicy mniejszej - przewlekły lub nawracający okresowo ból w obrębie miednicy mniejszej o nieokreślonej lokalizacji narządowej, któremu towarzyszą objawy wskazujące na zaburzenie czynności dolnych dróg moczowych, jelit, dróg rodnych lub funkcji płciowych.

Epidemiologia

• Chorobowość na podstawie badań populacyjnych 6-8%.
• 35-50% mężczyzn może doświadczyć objawów tego schorzenia w ciągu całego życia.
• Częstość występowania poszczególnych kategorii przewlekłego zapalenia stercza (PZS) jest następująca:

Tabela 2

Etiologia i patofizjologia

Wśród czynników etiologicznych przewlekłego bakteryjnego zapalenia stercza niewątpliwą rolę odgrywają bakterie Gram-ujemne oraz Enterococci. Rola innych bakterii Gram-dodatnich jest dyskusyjna, podobnie jak znaczenie obecności bakterii gatunków Corynebactreria, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, beztlenowców i wirusów. Zdaniem autorów artykułu szczególne znaczenie patofizjologiczne mogą mieć Chlamydia i Ureaplasma, dlatego wykonują badania w tym kierunku u wszystkich pacjentów z przewlekłym zapaleniem stercza. Bakterie prawdopodobnie dostają się do stercza drogą wstępującą, po uprzedniej kolonizacji okolicy ujścia zewnętrznego cewki moczowej.

Inne proponowane patomechanizmy:

• Nadmierne napięcie mięśni dna miednicy U chorych na PZS stwierdzano często zaburzenia kontroli nad mięśniami krocza, a także występowanie bolesnych punktów w okolicy ich przyczepów do kości (punkty spustowe).
• Mikcje dysfunkcyjne W badaniu wideourodynamicznym często obserwowano zmniejszony przepływ cewkowy, brak otwierania się szyi pęcherza, dyssynergię pęcherzowo-cewkową, przerost szyi pęcherza.
• Odpływ moczu do przewodów sterczowych Wraz z moczem do gruczołów stercza mogą przedostawać się bakterie oraz substancje, z których tworzą się kamienie sterczowe. Bakterie osadzające się na kamieniach tworzą biofilm. Kwas moczowy i inne składniki moczu mogą powodować zapalenie chemiczne.
• Procesy autoimmunologiczne

Objawy

• Dominującym objawem jest długotrwały ból (>=3 miesiące) zlokalizowany najczęściej w kroczu, nieco rzadziej w okolicy nadłonowej, w prąciu, w cewce moczowej, w jądrach, czasem promieniujący do okolicy krzyżowej. U ponad połowy pacjentów ból pojawia się podczas lub po wytrysku.
• Zamiast bólu pacjent może zgłaszać dyskomfort.
• Bardzo często występują objawy ze strony dolnych dróg moczowych podobne do wywołanych przez przeszkodę podpęcherzową, tj. częstomocz, nykturia, parcia naglące, osłabienie strumienia moczu oraz typowe dla stanu zapalnego: pieczenie w cewce moczowej.
• Długotrwałe i uciążliwe dolegliwości powodują lęk, obniżenie nastroju, a nawet depresję.
• Ich następstwem mogą być z kolei psychogenne zaburzenia wzwodu, często współistniejące z przewlekłym zapaleniem stercza.

Naturalny przebieg choroby

Wbrew obiegowym opiniom nie ma dowodów świadczących o stopniowym narastaniu nasilenia dolegliwości. W ciągu dwóch lat u co trzeciego pacjenta doszło do istotnej poprawy. Nie ma czynników pozwalaj ących przewidzieć przebieg choroby. Obserwuje się współistnienie PZS z następującymi schorzeniami:

• niepłodność
• nawracające zakażenie dróg moczowych
• depresja

Związek między przewlekłym zapaleniem a rozwojem raka stercza nie został dotychczas potwierdzony.

Rozpoznanie

• Klasyczny test 4 szklanek Mearesa-Stameya. Polega na wykonaniu badania ogólnego i posiewu moczu z czterech porcji:

  1) początkowe 5-10 ml moczu,
  2) środkowy strumień moczu,
  3) wydzielina stercza uzyskana w wyniku masażu stercza,
  4) 2-3 ml moczu pobranego z początkowego strumienia zaraz po masażu stercza. Pierwsza porcja reprezentuje florę cewki moczowej, druga porcja to mocz z pęcherza, porcje 3. i 4. zawierają florę stercza. Aby łatwiej uzyskać wydzielinę stercza do badania, należy zalecić pacjentowi rozluźnić zwieracze na granicy popuszczania moczu.

  Kategorię II (przewlekłe bakteryjne zapalenie stercza) można rozpoznać, jeśli w próbkach 3. i 4. jest co najmniej 10 razy więcej bakterii niż w próbkach moczu z cewki i z pęcherza moczowego, oczywiście po wcześniejszym wykluczeniu zakażenia pęcherza.

  Kategorię IIIa (przewlekłe niebakteryjne zapalenie stercza) rozpoznajemy, jeśli w próbce 3. i 4. stwierdza się leukocyturię (>5-10 leukocytów w polu widzenia). Zdaniem niektórych autorów rozróżnienie między kategorią IIIa i IIIb nie ma znaczenia dla leczenia i prognozy. W większości przypadków wystarczające jest wykonanie prostszego testu:

• Test 2 szklanek polega na pobraniu do badań moczu przed masażem i po masażu stercza. W ponad 90% wyniki obu testów są zbieżne. UWAGA: Klasyfikacje Dracha i NIH opierają się na klasycznym badaniu mikrobiologicznym. Wykrycie w wydzielinie stercza lub w moczu po masażu stercza zwiększonej ilości bakterii atypowych lub bakterii stanowiących florę cewki moczowej, tj. Chlamydiae, Corynebacterium, Bacteroides, Staphylococci, Streptococcus sp., nie stanowi podstawy do rozpoznania kategorii II, lecz do rozpoznania kategorii III.
• Kwestionariusz NIH Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI).
• Badanie stercza palcem. Stercz może być prawidłowej wielkości i spoistości lub powiększony i rozpulchniony. Bolesność stercza jest różna i jej ocena nie jest przydatna w rozpoznawaniu przewlekłego zapalenia stercza.
• Badanie ogólne i posiew nasienia: autorzy opracowania częściej stwierdzali patogeny w nasieniu niż w wydzielinie stercza.
• Wskaźniki stanu zapalnego.
• Badania w kierunku Chlamydiae i Ureaplasma; zdaniem autorów opracowania bakterie te często współistnieją z bakteriami typowymi lub występują samodzielnie. Autorzy odradzają stosowanie wymazów z cewki oraz badań swoistych przeciwciał w surowicy. Jako szybką metodę polecają PCR. Natomiast hodowla na podłożu McCoya, chociaż długa i mało czuła, pozwala na oznaczenie oporności na antybiotyki.
• Badanie nasienia w celu wczesnego rozpoznania nieprawidłowości mogących prowadzić do niepłodności.
• Stężenie PSA rzadko jest podwyższone w przewlekłym zapaleniu stercza.
• Uroflowmetria + ocena zalegania moczu po mikcji u wielu pacjentów jest nieprawidłowa. Wówczas trzeba wykonać badanie urodynamiczne.
• Uretrografia może być zalecana w przypadku podejrzenia zwężenia cewki moczowej.
• USG pęcherza i stercza wraz z oceną zalegania moczu służy jako badanie pomocnicze. Podobnie TRUS nie jest podstawową techniką diagnostyczną, chociaż stwierdza się nieprawidłowości, tj. poszerzenie żył okołosterczowych i splotu Santoriniego, nierównomierną echogenność stercza, poszerzenie i wydłużenie pęcherzyków nasiennych, u co trzeciej osoby stwierdzano przerost szyi pęcherza, zwapnienia i kamienie sterczowe.
• Biopsja stercza nie jest badaniem zalecanym, ale wiadomo, że u mniej niż połowy chorych na klinicznie rozpoznane przewlekłe zapalenie stercza stwierdza się umiarkowane lub znaczne zmiany zapalne w tkance stercza.

Leczenie przewlekłego zapalenia stercza

Antybiotyki

Antybiotyki są wskazane w leczeniu ostrego i przewlekłego bakteryjnego zapalenia stercza (kategorie I i II NIH), jednak wielu urologów próbuje je stosować u wszystkich pacjentów z zapaleniem stercza. Uzasadnieniem takiego postępowania są: 1) trudności w uzyskaniu dodatniego posiewu wynikające z obecności substancji przeciwbakteryjnych w wydzielinie stercza i w nasieniu, 2) możliwość zatkania się kanalików stercza i zalegania zakażonej wydzieliny, 3) brak możliwości rozpoznania wszystkich potencjalnych patogenów w klasycznym badaniu mikrobiologicznym, 4) skuteczność takiego postępowania u niektórych pacjentów z zapaleniem stercza III kategorii NIH. Nie wszystkie leki penetrują do tkanki stercza jednakowo. Zależy to od stopnia zjonizowania, stałej dysocjacji, rozpuszczalności w tłuszczach cząsteczek leku. Spośród antybiotyków najlepsze właściwości ma trimetoprim, dalej chinolony, makrolidy i tetracykliny. Antybiotyki beta-laktamowe i aminoglikozydy słabo przenikają do stercza i jego wydzieliny, jednak w czasie ostrego zakażenia penetracja jest znacznie lepsza i dzia- łają wtedy równie skutecznie jak w innych narządach. Leczenie powinno być długotrwałe. Stosując chinolony, terapia może trwać krócej (1-2 miesiące) niż w przypadku trimetoprimu (3 miesiące). W przypadku rozpoznania bakterii z rodzajów Chlamydia, Ureaplasma, Gonococcus i grzybów Candida leczenie powinno obejmować również partnera seksualnego.

Uwagi o antybiotykach

• Kotrimoksazol - z dwóch składników tego leku aktywny w sterczu jest trimetoprim, sulfametoksazol słabo penetruje tkanki gruczołu krokowego i może wywoływać reakcje alergiczne.
• Norfloksacyna - ma niską biodostępność i słabo penetruje tkanki stercza.
• Ofloksacyna - oprócz bakterii Enterobacteriaceae ma aktywność skierowan ą przeciw chlamydiom.
• Ciprofloksacyna i lewofloksacyna - mają korzystne właściwości farmakokinetyczne i szerokie spektrum działania. Lewofloksacyna 1x500 mg jest równie skuteczna jak ciprofloksacyna 2x500 mg. Eradykację udaje się osiągnąć w 60-75% przypadków.
• Doksycyklina - ma działanie skierowane przeciw chlamydiom i mykoplazmie.
• Klarytromycyna i azitromycyna - mogą być stosowane w infekcjach chlamydiami, chociaż preferowanym antybiotykiem pierwszego rzutu jest ofloksacyna.

Podawanie antybiotyków w postaci iniekcji do stercza nie ma uzasadnienia w świetle dotychczasowych badań.

Alfa-adrenolityki

Większość mężczyzn z przewlekłym zapaleniem stercza ma osłabiony przepływ cewkowy, prawdopodobnie spowodowany brakiem relaksacji szyi pęcherza moczowego. Stosowanie alfa-adrenolityków u wielu pacjentów zmniejsza nasilenie dolegliwości, nawet u tych z prawidłowymi wartościami przepływu cewkowego. W badaniach klinicznych testowano alfuzosynę, terazosnę i tamsulosynę. Po 4-6-tygodniowej kuracji trzy czwarte pacjentów odczuwało poprawę, która u połowy utrzymywała się również po odstawieniu leków. Poprawy nie zanotowano u osób z niewielkim nasileniem objawów oraz u tych, którzy byli wcześniej bez skutku leczeni różnymi metodami. Istnieją przypuszczenia, że leki te powodują zahamowanie odpływu cewkowo-sterczowego oraz przeciwdziałają nadmiernej stymulacji adrenergicznej cewki moczowej.

Leki przeciwzapalne i przeciwbólowe

Najwięcej badań przeprowadzono z użyciem nimesulidu i selektywnych inhibitorów cyklooksygenazy 2 (rofekoksyb, celekoksyb). Leki te dzia- łają jednocześnie przeciwbólowo i przeciwzapalnie. Długotrwałe stosowanie ograniczają działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego i układu krążenia. W leczeniu bólu można stosować inne leki przeciwbólowe. Zastosowanie modulatora cytokin, talidomidu, okazało się nieskuteczne.

Leki zwiotczające mięśnie

Jedną z teorii powstawania przewlekłego zapalenia stercza jest nieprawid łowa czynność oraz zwiększone napięcie mięśni gładkich i szkieletowych, dlatego podjęto próby stosowania leków zwiotczających mięśnie gładkie (alfa-adrenolityki opisane powyżej) i szkieletowe. W niewielkich badaniach wykazano przewagę baklofenu nad placebo, natomiast nie udowodniono większej skuteczności diazepamu od antybiotyku. Baklofen - pochodna kwasu g-aminomasłowego (GABA). Wpływa agonistycznie na receptory GABA-B, hamując działanie wielu grup neuronów. Hamuje przewodnictwo nerwowo-mięśniowe na poziomie rdzenia kręgowego, ma działanie przeciwbólowe, powoduje senność, uczucie osłabienia i znużenia.

Leki hormonalne

Dotychczasowe wyniki badań nie pozwalają rekomendować finasterydu do leczenia przewlekłego zapalenia stercza, chyba że współistnieje z łagodnym rozrostem stercza. Stosowanie innych leków o działaniu hormonalnym (mepartrycyna obniżająca poziom estrogenów, substancje o działaniu androgennym lub estrogennym) przynosiło sprzeczne wyniki.

Substancje roślinne

Wyciągi z pyłku kwiatowego mają działać przeciwzapalnie, zmniejszać nasilenie bólu i objawów podrażnieniowych. Flawonoid kwercetyna zmniejszyła nasilenie dolegliwości u 67% pacjentów, a placebo u 20%. Wyciąg z palmy karłowatej (Serenoa repens) okazał się nieskuteczny w długotrwałej terapii.

Leki przeciwdepresyjne

Sertralina - stosowana przez 13 tygodni spowodowała zmniejszenie nasilenia depresji oraz objawów ze strony dróg moczowych. Zbyt małe liczby pacjentów uniemożliwiły osiągnięcie znamienności statystycznej. Leki stosowane w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza Siarczan pentosanu - stosowany w próbie najpierw w dawce 3x100 mg, którą w czasie badania zwiększono do 900 mg dziennie, po wielu miesi ącach kuracji poprawił jakość życia pacjentów bardziej niż placebo. Działania niepożądane to nudności i biegunka. Dodanie hydroksyzyny jeszcze bardziej poprawiło wyniki, ale z powodu częstych działań niepożądanych (senność, zawroty głowy) zaprzestano podawania hydroksyzyny.

Inne leki: podejmowano również próby stosowania gabapentyny, kolchicyny, cyklosporyny, ketokonazolu, kannabinoidów, kapsaicyny, leków przeciwmuskarynowych. Konkluzji brak.

Farmakoterapie miejscowe

Botulina A - neurotoksyna hamująca wydzielanie acetylocholiny z zakończeń nerwowych; próby polegające na osłabieniu zwieracza zewnętrznego przez ostrzykiwanie toksyną prowadziły do poprawy przepływu cewkowego, zmniejszenia nasilenia bólu i innych dolegliwości. Podejmowano próby doodbytniczego podawania preparatów zawieraj ących enzymy proteolityczne (papainę, trypsynę) lub hydrolizat grasicy cielęcej oraz ekstrakty roślinne, uzyskując istotną klinicznie odpowiedź u 75% pacjentów, umiarkowaną odpowiedź u pozostałych.

Masaż stercza

To stara metoda, przez wielu urologów zarzucona, jednak u niektórych pacjentów przynosząca pewną poprawę. Brak badań kontrolowanych. W próbach niekontrolowanych 4-6-tygodniowa terapia polegająca na 2-3 masażach tygodniowo łącznie z antybiotykoterapią przyniosła poprawę u 33-66% chorych. Istnieje kilka teorii tłumaczących jej skuteczność: 1) ułatwia drenaż gruczołów i kanalików sterczowych; 2) zwiększa przepływ krwi, ułatwiając lepszą penetrację antybiotyków; 3) może zmniejszać napięcie mięśni krocza. Częste ejakulacje mogą zastępować masaż stercza.

Masaż mięśni krocza

Istnieje teoria wiążąca ból i inne objawy przewlekłego zapalenia stercza z nieprawidłowym, nadmiernym napięciem mięśni krocza oraz z formowaniem się szczególnie bolesnych miejsc, tzw. mięśniowo-powięziowych punktów spustowych (ang. miofascial trigger points). Zgodnie z tą teorią opracowano kilka metod leczenia, mających na celu rozciągnięcie i rozluźnienie mięśni krocza. Stosuje się masaż zewnętrzny i wewnętrzny, rozmasowywanie punktów spustowych, ciepłe nasiadówki, wstrzykiwanie leków znieczulających, a także techniki relaksacyjne czy jogę.

Biofeedback

Ta technika pozwala nauczyć się kontrolować mięśnie krocza. Chodzi przede wszystkim o wykształcenie właściwego odruchu rozluźniania mięśni krocza w czasie mikcji. W małym, niekontrolowanym badaniu stwierdzono zmniejszenie nasilenia dolegliwości u niektórych mężczyzn.

Stymulacja magnetyczna i elektrostymulacja

Stosowane przez zwolenników teorii o zaburzeniach przewodnictwa nerwowo-mięśniowego jako podłożu choroby.

Terapia mikrofalowa

Hipertermia (41-45°C) i termoterapia (>45°C) stosowane są w leczeniu zapalenia stercza od 1991 r. Przezcewkowa termoterapia mikrofalowa (TUMT) zastosowana u 39 pacjentów z przewlekłym zapaleniem stercza niepoddającym się innym metodom leczenia spowodowała zmniejszenie dolegliwości o 51% i zmniejszenie bólu o 60% (oba parametry mierzone w skalach punktowych).

Akupunktura

Jest to uznana metoda leczenia bólu, także w przebiegu chorób stercza.

Inne metody

Autorzy wymieniają również następujące metody, którymi próbowano leczyć PZS: blok siodłowy, stosowanie ucisku tkanek miękkich i stawów, chiropraktyka, osteopatia. Leczenie zabiegowe Niektórzy lekarze polecają wykonywanie subtotalnych lub radykalnych resekcji stercza, zwłaszcza tkanek, w których znajdują się kamienie. Istnieje niewiele dowodów na długotrwałą skuteczność takiego postępowania. Prostatektomia radykalna niesie ze sobą zbyt duże ryzyko poważnych powikłań, takich jak nietrzymanie moczu i zaburzenia wzwodu, w stosunku do spodziewanych korzyści.

Psychoterapia i wsparcie psychiczne

Te formy terapii mają podstawowe znaczenie dla osób z depresją i ciężką postacią lęku. Wielu pacjentów nie akceptuje propozycji takiej pomocy, ale ci, którzy wyrażą zgodę, odczuwają istotną korzyść. W fińskim badaniu populacyjnym objawy przewlekłego zapalenia stercza u 17% mężczyzn powodowały strach przed nierozpoznanym nowotworem, jeszcze większa grupa mężczyzn miała myśli samobójcze i odczuwała strach przed chorobami przenoszonymi drogą płciową. Zmniejszone libido, zaburzenia wzwodu i konflikty małżeńskie zgłaszało 43% chorych.

Zmiany stylu życia

Pacjentom z przewlekłym zapalenie stercza zwykle radzi się unikać piwa, mocnych alkoholi, ostrych przypraw, prowadzić regularne życie seksualne, unikać stosunków przerywanych. Zachęca się do aktywności fizycznej, z wyjątkiem jazdy na rowerze. Powinni uregulować pracę jelit. Unikanie stresu jest wskazane, lecz rzadko przestrzegane.

Leczenie skojarzone

Antybiotyki często łączy się z alfa-adrenolitykami lub z lekami przeciwzapalnymi. Badacze z Tajwanu uzyskali bardzo dobre wyniku stosując ciprofloksacynę, doksazosynę, allopurinol, biofeedback i masaż krocza.

Podsumowanie

• Brak dużych badań z użyciem placebo uniemożliwia stosowanie „evidence-based medicine” w leczeniu mężczyzn z przewlekłym zapaleniem stercza.
• Przewlekłe bakteryjne zapalenie stercza powinno się leczyć antybiotykami, chociaż jest ono skuteczne w 60-70%. Obecnie nie wiadomo, czy dołączenie alfa-adrenoliotyku lub masażu stercza poprawia wyniki.
• W leczeniu zespołów bólowych miednicy mniejszej autorzy artykułu radzą rozpoczynać od monoterapii antybiotykiem lub alfa-adrenolitykiem. Nie warto próbować tych metod ponownie u osób wielokrotnie leczonych wcześniej w ten sposób. Leki przeciwzapalne nie powinny być stosowane w pierwszym rzucie, ale w skojarzeniu z innymi metodami, takimi jak finasteryd, preparaty roślinne, neuromodulacja, terapia behawioralna i inne, które mogą okazać się skuteczne w wybranych przypadkach.
• Bardzo duże znaczenie mają dobre relacje z pacjentem, poświęcanie mu czasu na rozmowę, wyjaśnienie przewlekłego, ale łagodnego charakteru choroby, uspokojenie, wykazanie zrozumienia dla cierpienia.

Opr.: lek. med. Bartosz Dybowski
Katedra i Klinika Urologii AM w Warszawie