Leczenie chirurgiczne

Pomimo postępu w leczeniu chorych na raka nerkowokomórkowego (RCC - renal cell carcinoma) nerki, chirurgia nadal pozostaje jedynym sposobem leczenia radykalnego.

Podstawowym zabiegiem jest nefrektomia radykalna polegająca na usunięciu zajętej guzem nerki wraz z torebką tłuszczową. Usunięcie nadnercza nie jest konieczne, jeśli jego obraz jest prawidłowy w badaniach obrazowych (TK, MRI) wykonanych przed operacją. Wyjątkiem jest guz o średnicy >7 cm, co może być czynnikiem ryzyka rozsiewu do nadnercza po stronie guza oraz guz bieguna górnego nerki, który stwarza możliwość nacieczenia nadnercza przez ciągłość. Nie wykonuje się limfadenektomii, jeżeli regionalne węzły chłonne nie są powiększone - w celu określenia stopnia zaawansowania miejscowego wystarczy usunięcie tkanki chłonnej leżącej we wnęce nerki.

Embolizację tętnicy nerkowej wykonuje się jedynie u chorych z masywnym krwiomoczem, nie kwalifikujących się do leczenia chirurgicznego, u chorych z dużymi zmianami przerzutowymi w przestrzeni zaotrzewnowej przed leczeniem operacyjnym lub u chorych z silnymi dolegliwościami bólowymi. Jest to postępowanie paliatywne, które nie ma uzasadnienia przed rutynową radykalną nefrektomią.

Standardowym sposobem postępowania w przypadku guza o średnicy do 4 cm jest obecnie leczenie oszczędzające tkankę nerki (NSS - nephron-sparing surgery). Do częściowego wycięcia nerki kwalifikuje się chorych z następujących wskazań:

• bezwzględnych - obecność guza w nerce jedynej (anatomicznie lub czynnościowo);
• względnych - niewydolność drugiej nerki lub współistnienie chorób mogących prowadzić do jej niewydolności;
• z wyboru - pojedynczy guz o średnicy <_ 4 cm, przy obecności drugiej, prawidłowej nerki.

Rozwój technik laparoskopowych spowodował, że coraz częściej nerki z guzami w stopniu zaawansowania T1-T2 usuwane są laparoskopowo. Metoda ta nie wpływa na radykalność onkologiczną operacji - czas przeżycia wolny od choroby jest porównywalny z wynikami operacji otwartej, powoduje mniejszą śmiertelność w porównaniu z operacją tradycyjną, skraca czas pobytu w szpitalu i okres rekonwalescencji po zabiegu. Laparoskopię wykorzystuje się również w leczeniu oszczędzającym miąższ nerki, jednak operacje częściowej resekcji nerki wykonywane tą metodą nie są postępowaniem standardowym i powinny być wykonywane jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach. Obecnie u chorych z małym, przypadkowo stwierdzonym guzem nerki podejmowane są próby zastosowania technik mało inwazyjnych. Wykorzystuje się krioablację, fale ultradźwiękowe (HIFU - high-intensity focused ultrasound ablation), fale radiowe (percutaneous radiofrequency ablation), laseroterapię (laser ablation), mikrofale (microwave ablation). Potencjalnymi korzyściami stosowania tych metod są: zmniejszenie śmiertelności okołooperacyjnej, możliwość leczenia chorych z dużym ryzykiem operacyjnym, leczenie w systemie ambulatoryjnym. Aby jednak którąś z tych metod uznać za alternatywę dla operacji otwartej lub laparoskopowej, konieczne jest przeprowadzenie wieloośrodkowych badań porównujących uzyskane wyniki z wynikami leczenia standardowego.

Osobnym zagadnieniem jest leczenie operacyjne chorych z przerzutami odległymi. Chorzy odnoszą korzyść z chirurgii jedynie wtedy, gdy usunie się wszystkie zmiany przerzutowe. Jeżeli nie jest to możliwe, wykonanie paliatywnej nefrektomii (wycięcie ogniska pierwotnego) jest uzasadnione tylko wtedy, gdy chory będzie następnie leczony systemowo.

Leczenie systemowe

Rak nerkowokomórkowy jest nowotworem wybitnie chemioopornym. Jedynym działającym programem leczenia wydaje się być połączenie 5-fluorouracylu (5-Fu) z immunoterapeutykami. Nie jest rekomendowane używanie 5-Fu w monoterapii. W immunoterapii stosowane są: interferon-a (IFN-a), interleukina-2 (IL-2) oraz kombinacje cytokin. Randomizowane badania wykazały, że korzyść z leczenia interferonem- a odnoszą chorzy w dobrym stanie ogólnym, mający przerzuty tylko do płuc, u których nie wystąpiła progresja choroby w okresie 1 roku od rozpoznania. U 25% tych chorych leczenie zmniejsza ryzyko wystąpienia progresji (w porównaniu z grupą przyjmującą placebo) i wydłuża całkowite przeżycie (w porównaniu z grupą leczoną hormonoterapi ą).

Leczenie interleukiną-2 pozwala uzyskać odpowiedź u 7-27% chorych, choć toksyczność leczenia jest wyższa w porównaniu do IFN-a. Do chwili obecnej nie ustalono optymalnego schematu leczenia, jednak u niedużej grupy chorych z rakiem jasnokomórkowym podawanie IL-2 pozwoliło wydłużyć przeżycie całkowite nawet o 10 lat. W kilku randomizowanych badaniach oceniono przydatność kombinacji cytokin w leczeniu chorych z RCC. Okazało się, że w porównaniu do cytokin stosowanych w monoterapii uzyskano wydłużenie czasu wolnego od progresji, jednak nie wpłynęło to na wydłużenie całkowitego czasu przeżycia. Nie uzyskano również różnicy w przeżyciu w porównaniu z grupą przyjmującą placebo ani w grupie leczonych schematami z dodatkiem 5-Fu lub kwasu cis-retinowego. EAU rekomenduje IFN-a jako punkt odniesienia dla oceny przydatności nowych leków u chorych z przerzutowym RCC. Korzyść z leczenia IFN-a lub IL-2 odnoszą tylko chorzy z dobrej grupy prognostycznej i tylko z niektórymi podtypami histologicznymi raka jasnokomórkowego. Terapie z użyciem kombinacji cytokin nie wydłużają całkowitego czasu przeżycia.

Nowymi lekami stosowanymi obecnie w leczeniu chorych z rozsianym rakiem nerkowokomórkowym są inhibitory angiogenezy (sorafenib, sunitinib, temsirolimus). Badania kliniczne II i III fazy wykazały wyższość obu inhibitorów kinazy tyrozynowej nad IFN-a lub placebo. Sorafenib stosowany jako leczenie II rzutu wydłuża czas wolny od progresji o 3 miesiące w porównaniu z placebo, a sunitinib stosowany w leczeniu I rzutu wydłuża czas wolny od progresji w porównaniu do IFN-a (odpowiednio 11 i 5 miesięcy). Temsirolimus (inhibitor szlaku kinazy m-TOR - mammalian target of rapamycin), stosowany w monoterapii u chorych z grupy złej prognozy, wydłuża całkowity czas przeżycia w porównaniu z IFN-a w monoterapii lub skojarzeniu IFN-a z temsirolimusem. W leczeniu chorych z rozsianym rakiem nerkowokomórkowym EAU rekomenduje sorafenib (Nexavar) jako lek II rzutu, sunitinib (Sutent) jako lek I rzutu u chorych z dobrej i pośredniej grupy rokowniczej, a temsirolimus jako lek I rzutu u chorych ze złej grupy prognostycznej.