Przegląd Urologiczny 2007/5 (45) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2007/5 (45) > Ręce opadają

Ręce opadają

Pan Minister Zbigniew Religa oświadczył niedawno, że „system” ochrony zdrowia będzie wzmocniony w przyszłym roku 11 miliardami złotych. Informacja krzepiąca. Dzięki niej doszło do choćby częściowego zmniejszenia napięcia w środowisku medycznym. Lekarze i pielęgniarki domagający się − słusznie − zwiększenia uposażeń, mogą mieć cień nadziei, że ich oczekiwania zostaną choćby w części spełnione.

Co wszak oznacza wzmocnienie „systemu” dodatkową, niemałą kwotą. Otóż oznacza ono, według Pana Ministra, że NFZ będzie mógł pozwolić sobie na zakontraktowanie większej liczby procedur. Wobec tego zwiększenie wypłat osobowych dla pracowników zakładów opieki zdrowotnej, które funkcjonują dzięki kontraktom z NFZ, będzie − najogólniej mówiąc − pochodną zwiększenia nakładu pracy. I bardzo dobrze − pracy nigdy za mało. Niemniej, jakoś nikt nie podkreśla, że wycena punktowa procedur określona przez NFZ jest daleka od rzeczywistych nakładów, które trzeba ponieść, aby te procedury wykonać.

Od dawna wiele mówi się o konieczności doskonalenia „systemu”. I „system” jest doskonalony! (?). Na razie w kategoriach projektów, planów i życzeń: planuje się sformowanie koszyka świadczeń gwarantowanych oraz sieci szpitali. Dla zrealizowania pierwszego postulatu konieczne było opracowanie katalogów procedur medycznych dla poszczególnych dziedzin medycyny. Wobec tego Agencja Oceny Technologii Medycznych (AOTM) przystąpiła już w roku ubiegłym do sporządzenia tych katalogów. Katalogi opracowały zespoły specjalistów. Znam dobrze jedynie katalog urologiczny − pisałem o nim już poprzednio. Katalog zawierający około 700 procedur („rekordów”) został przez nas ułożony w porządku narządowym (procedury podzielono na rozdziały, w których umieszczono czynności medyczne i zabiegi swoiste dla poszczególnych narządów układu moczowo-płciowego) oraz w porządku „proceduralnym” (w każdym rozdziale „narządowym” znajdują się podrozdziały zawierające procedury diagnostyczne lub lecznicze, przezskórne, endourologiczne, operacje otwarte lub operacje laparoskopowe). Wszystko po to, aby w razie potrzeby znalezienia „rekordu” pod nazwą „pielolitotomia” można go łatwo zidentyfikować, podążając do rozdziału „nerka” i w nim do podrozdzia łu „operacje otwarte”. AOTM, zmierzając do „udoskonalenia” „swego” dzieła, zachował wprawdzie porządek narządowy, jednak procedury w poszczególnych rozdziałach zapisał według kolejności alfabetycznej. Ruch wykonano bez porozumienia z autorami katalogu. Cóż, taka jest praktyka „doskonalenia” efektów pracy specjalistów. Ostatecznie AOTM zniweczyła efekt ciężkiej, wielomiesięcznej pracy kilku ludzi, a właściwie całego środowiska − „nasza” wersja katalogu powstała bowiem w wyniku szerokiej konsultacji środowiskowej, dzięki „wywieszeniu” wersji roboczej katalogu w witrynie.

Początkowo myślałem, że jeszcze nie wszystko jest stracone, że uda się „odkręcić” zmiany wprowadzone przez AOTM, zwłaszcza że katalog jest w istocie autoryzowany przez Pana Ministra Zdrowia. I Jemu jest niezbędny dla wyodrębnienia z katalogu procedur gwarantowanych. Jednak do tej pory nie poznaliśmy konkretnych kryteriów, które miałyby lec u podstaw formowania „koszyka”. Co więcej, nadal nie wiadomo, czy akceptowane będzie finansowanie kilku procedur wykonanych w ramach jednego znieczulenia. Nie wiadomo także, jaki będzie stosunek „płatnika” (NFZ) do procedur spoza koszyka − czy np. za przezcewkową ablację laserową stercza (nie wiem, może znajdzie się w koszyku, jeśli w ogóle koszyk powstanie) Fundusz zapłaci tyle co za standardową TURP, a pozostałe koszty pokryje chory, czy też za procedury spoza koszyka NFZ w ogóle nie będzie płacić. Jakkolwiek cyzelowanie „naszej” wersji katalogu trwa nadal. Jaki będzie los tego katalogu − nikt z nas nie wie.

W ostatnim czasie nowa „bomba”. NFZ opublikował w Internecie własny katalog procedur medycznych ujęty w załączniku nr 1a „projektu zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określania warunków zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w roku 2008 i latach następnych” − dział „choroby układu moczowego”. Lektura projektu autentycznie mną wstrzą- snęła. Katalog NFZ nie ma nic wspólnego z katalogiem AOTM. Jest sporządzony w sposób świadczący o braku znajomości urologii przez jego Autorów. Katalog podzielony jest na 34 grupy. Kryterium podziału katalogu na grupy nie jest jasne. Każda grupa zawiera szereg procedur, przy czym zawartość grup nie jest pełna: pominięto szereg nierzadko ważnych procedur.

Co było celem przypisania procedur poszczególnym grupom? Znowu okazuje się, że jeśli nie wiadomo o co chodzi, to chodzi o pieni ądze. Otóż każdej grupie przypisano określoną wartość punktową (1 punkt ma równać się 12 PLN). W grupach umieszczono zarówno procedury kosztowne, jak i tańsze. Wartość punktowa procedur w jednej grupie jest uśredniona − obliczono ją na podstawie „średniej ważonej”. Dobrze to brzmi, ale − krótko mówiąc − oznacza, że jeśli TURP oceniano dotychczas na 220 punktów, to według nowego katalogu NFZ zapłaci za TURP w roku przyszłym równowartość 169 punktów! Wprawdzie w tej samej grupie co TURP znajduje się także TUIP, NFZ wychodzi z założenia, że „świadczeniodawca” i tak „wyjdzie na swoje”, bowiem jeśli straci na TURP, to zarobi na TUIP. Taka, najogólniej mówiąc, jest „filozofia” NFZ. Nic, tylko wykonywać wyłącznie najtańsze procedury z każdej grupy. A droższe (np. cystektomia radykalna z wytworzeniem pęcherza jelitowego − zaliczona w nowym katalogu do grupy o kuriozalnej nazwie: „duże otwarte zabiegi pęcherza moczowego w tym plastyka” − wyceniona została na 627 punktów, dotychczas − 800 punktów, lecz wycenione niżej niż wcześniej, wykona „ktoś inny”. A może chirurdzy?

Ostatnie pytanie zadaję nie bez kozery. Otóż zdumiewające jest przypisanie ogromnej liczby procedur, par excellence urologicznych, chirurgii ogólnej. Czyżby chirurdzy nie mieli nic lepszego do roboty? Na takie rozwiązanie zgodzić się nie można. Granice urologii są ściśle określone. W rozmowie, którą przeprowadziłem ostatnio w NFZ − nawiązuję do niej niżej − nie uzyskałem wyjaśnienia przyczyn tej nieprawidłowości. Niemniej powiedziano mi, że Pan Prezes NFZ wychodzi z założenia, iż specjalista dyscypliny chirurgicznej powinien mieć możliwość wykonania wszelkich (?) operacji, do których używa się skalpela. Czy zatem my, urolodzy mamy zacząć wykonywać histerektomię, hemikolektomię? W gruncie rzeczy możemy. Jednak wykonania hepatektomii będę unikał. Ale poważnie. W rzeczonej rozmowie powiedziałem wyraźnie, że nie będzie zgody na udostępnienie wykonywania procedur urologicznych w oddziałach chirurgii ogólnej. Z powodów zasadniczych: po pierwsze − urologia jest dyscyplin ą o ściśle określonych granicach, po wtóre − w trosce o jakość (nerkę usunąć może każdy, jednak trzeba wiedzieć dlaczego ją usunąć, a nie zachować, jak to zrobić i jak postąpić z chorym po operacji!).

Przed kilkoma dniami odbyłem kilkugodzinne spotkanie z Dr. Jackiem Grabowskim, wiceprezesem NFZ oraz z paroma Jego współpracownikami. Przekonywano mnie, że koncepcja dotycząca zasad finansowania procedur w roku przyszłym oparta jest na sprawdzonym systemie wykorzystywanym w Wielkiej Brytanii. Rzecz jednak w tym, że system brytyjski − też niedoskonały, bo systemu doskonałego, zadowalającego wszystkich, pewnie nie uda się nigdy skonstruować − oparty jest na podstawach będących wynikiem wielu lat pracy. Pracy ludzi, którzy się na tym znają. Ponadto system ten, jak wiele innych, „dojrzałych” systemów, uwzględnia rzetelny szacunek kosztów procedur. A my nim nie dysponujemy. I właśnie to rodzi obawy i niepewność. Pewni swego są tylko Autorzy koncepcji i katalogu NFZ.

Nie jestem ekonomistą. Mam prawo obawiać się − jako lekarz pracujący w „systemie” (lub raczej dla „systemu”) − że proponowana przez NFZ „reforma” płacenia za świadczenia medyczne w przyszłym roku przyniesie stratę „świadczeniodawcom”. Pobieżna ocena wielkości wycen punktowych poszczególnych procedur sugeruje, że płatności przyszłoroczne będą o około 20−30% mniejsze od tegorocznych. A przecież udowodniliśmy (PTU), że większość spośród kilkunastu procedur wykonywanych w urologii najczęściej jest obarczona niedoszacowaniem ich wartości cenowej.

W taki sposób nie można reformować systemu, w którym wartość finansowa procedur nie jest znana. Przed laty stworzono system oparty na płaceniu − początkowo przez Kasy Chorych, a później przez NFZ − za procedury, których wartość była oszacowana intuicyjnie. Wtedy mogło to nie dziwić. Chodziło przecież o słuszne zerwanie ze starym systemem i wprowadzenie nowego. Nie było czasu na dokonanie skrupulatnych analiz ekonomicznych. Od tego czasu minęło jednak wiele lat, a wartość procedur nadal szacuje się intuicyjnie, na pewno nie na podstawie „twardych danych”. Stracono wiele lat. Zarząd systemu nie uczynił niczego, co pozwoliłoby na zobiektywizowanie szacunków. Ambicją NFZ jest jednak wprowadzenie systemu brytyjskiego w Polsce. W systemie tym pracuje kilku moich znajomych i przyjaciół − urologów. Nie mają o nim złej opinii dopóty, dopóki nie muszą z niego korzystać jako „świadczeniobiorcy” − czas wyczekiwania na przyjęcie do oddziału urologii jest dłuższy niż w Polsce. Jako „świadczeniodawcy” są zadowoleni. Nie odczuwają żadnych ograniczeń w dziedzinie zaopatrzenia w sprzęt, aparaturę i narzędzia. Zarabiają nieźle − lepiej niż zarabiali w Polsce (gdyby było inaczej, nie wyjechaliby). Jednak system brytyjski jest oparty na rzetelnej wycenie kosztów procedur. Nam tego nadal brakuje. Jak długo?

Wcześniej napisałem, że stopień niedoszacowania kosztów procedur w przyszłym roku (jeśli wspomniany na wstępie projekt wejdzie w życie) będzie większy niż dotychczas. Wobec tego nadal nie rozumiem, jak mają się poczynania NFZ (spodziewane zmniejszenie płatności) do deklaracji Pana Ministra Zdrowia (dodatkowe miliardy do „systemu”).

Jeśli za procedury będzie się płacić mniej, zwiększy się niedofinansowanie zakładów opieki zdrowotnej. Pewnie publiczne (czyt. „państwowe”) zostaną w przyszłości po raz kolejny oddłużone. Co jednak z niepublicznymi? Będą działać poza „systemem”? Może o to chodzi? Jakkolwiek od dyrektorów zakładów opieki zdrowotnej zależeć będzie, czy podpiszą kontrakty z NFZ na nowych warunkach − sądzę, że będzie to graniczyło z suicydium. A co się stanie, jeśli nie podpisz ą? Może o to chodzi? Ktoś powiedział mi ostatnio, że zakontraktowanie świadczeń z NFZ na rok przyszły − w każdym razie w urologii, choć już wiem, że nie tylko − doprowadzi do upadku zozów. Może o to chodzi?