Sprawozdanie z działalności Fundacji Pomocy Urologom im dr. med. Wojciecha Husiatyńskiego

W dniach 19-24 maja w Anaheim (Kalifornia) odbył się coroczny kongres Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego. Podczas sesji plenarnych poruszono temat obrzezania i zapadalności na wirusemię HIV. Oparto się na trzech randomizowanych badaniach afrykańskich obejmujących ponad 6700 mężczyzn [Krieger, Washington].

Wyniki wykazały wyraźne zmniejszenie zapadalności na wirusemię HIV u mężczyn obrzezanych (53-60%). Ciekawą dyskusję podjął Patrick Walsh, kwestionując dane dotyczące prewencji raka stercza za pomocą terapii finesterydowej (badanie Prostate Cancer Prevention Trial, przedstawione przez Olssona z Columbia University). Zdaniem Walsha wyniki badań w tym zakresie są źle interpretowane, a obraz mikroskopowy po terapii finasterydem jest na tyle trudny do oceny, iż nie można wyciągać wniosków na temat zapobiegania raka stercza tą terapią. Dodatkowo liczba nowotworów stercza nisko zróżnicowanych ujawnianych podczas leczenia finasterydem nakazuje szczególną ostrożność w promowaniu tego leczenia jako prewencyjnego. Finasteryd stwarza trudności interpretacyjne w ocenie preparatów. Wydłuża równie ż czas do rozpoznania raka stercza.

Na kongresie przedstawiono genową terapię zaburzeń erekcji. W najbli ższym dziesięcioleciu [Carlson] ma ona szansę rywalizowania o miano leczenia standardowego zaburzeń erekcji. W chwili obecnej terapia tego typu konfrontowana jest z zabiegami protezowania ciał jamistych u chorych, którzy nie odpowiadają na standardową terapię farmakologiczną inhibitorami PDE-5 (ok. 1/3 chorych). Wiele odkryć farmakologicznych dotyczących naczyń krwionośnych ma szansę znaleźć zastosowanie w terapii zmierzającej do poprawy erekcji. Burnett z Baltimore zaprezentował nową teorię powstawania priapizmu. Zagro żenie priapizmem występuje w sytuacji przewlekłego niedoboru PDE-5, pełniącego w warunkach fizjologicznych rolę enzymu protekcyjnego, zabezpieczającego ciała jamiste przed wzmożoną erekcją.

W myśl tej patofizjologicznej teorii wskazane jest zastosowanie leków agonistycznych w stosunku do PDE-5, których w chwili obecnej jeszcze nie ma. Interesujący wykład wygłosił Schulman (Berlin) na temat protekcyjnego metabolicznie wpływu terapii testosteronem. Podkreślił, że nie ma on bezpośredniego wpływu na rozwój raka u mężczyzn zdrowych.

W tematach poświęconych zabiegom dominowała laparoskopia, która awansowała do stopnia trzeciej generacji tzw. catheter based robotic system. Polega ona na wykorzystywaniu urządzeń laparoskopowych do wprowadzania przez cewniki do wnętrza ciała przez naturalne otwory fizjologiczne. Możliwe jest zatem wykonywanie zabiegów laparoskopowych z dostępu przezcewkowego przez pęcherz moczowy, pochwę i gastroskopowego przez żołądek [Lima, Portugalia - abstrakt 1226]. Zabiegi tego typu prezentowano na modelu zwierzęcym, wykonując laparoskopową cholecystektomię. Giętkie miniramiona robota (FRS - flexible robotoc system) drogą cewnikowania mogą być wprowadzane do układu kielichowo-miedniczkowego nerki [abstrakt 1225].

Tego typu doświadczalne zabiegi zaprezentowano na świńskim modelu [Aron, Cleveland]. Zabiegi laparoskopowe (zwłaszcza wykonywane techniką robotic) stają się coraz doskonalsze i powszechne. W wieloośrodkowym badaniu z Ohio [Lavery] zaprezentowano ponad 6200 radykalnych prostatektomii z niezwykle małym odsetkiem powikłań technicznych, które były przyczyną 10 konwersji. Przeciętnie do opanowania techniki operacyjnej wystarcza 25 zabiegów z użyciem robota laparoskopowego, a 50 do korzystania z niej w sposób pełny. Storm z Pensylwanii wykonał 100 laparoskopowych nefrektomii z koniecznością dokonania konwersji u 2 chorych. Shirastava (Detroit) donosi o niskim odsetku powikłań po 2500 radykalnych prostatektomii wykonywanych techniką robotic laparoscopy zamykaj ących się odsetkiem poniżej 1% inkontynencji, wysokim, 93-procentowym odsetkiem zachowanej potencji i 8-procentowym odsetkiem dodatnich marginesów. Podczas zabiegu oszczędzana jest boczna powięź miedniczna. Zabiegi wykonywano również u pacjentów post TURP bez większych różnic w wynikach dotyczących jakości życia. Zaprezentowano technikę laparoskopowego usunięcia nerki w celu wykonania operacji „na ławie” u młodej chorej poprzez usunięcie narządu z cięcia Phannenstiela, a następnie dokonano udanego wszczepienia narządu poprzez zespolenie naczyń nerkowych metodą laparoskopow ą. Zaprezentowano również giętkie imadła laparoskopowe, tzw. laparo-anggle instruments firmy Cambridge Endo.

Nelson wypowiedział się na temat etiologicznego znaczenia stanów zapalnych w powstawaniu raka stercza. W Cleveland i Chicago stwierdzono na podstawie wykrytego wirusa XMRV powodującego mutacje komórkowe potencjalną zależność pomiędzy stanami zapalnymi stercza a rozwojem raka. Partin i Estham prowadzili panelową dyskusję na temat niepotrzebnego leczenia radykalnego, ocenianego na ok. 30%, u chorych z nowotworem stercza nieznamiennym klinicznie. Dotyczy to zwłaszcza chorych z grupy niskiego ryzyka progresji. Podkreśla się rolę monitorowania kinetyki PSA: PSAV>0,75 ng/ml/rok w diagnostyce raka oraz PSA dubbling time w podejmowaniu decyzji terapeutycznych po radykalnej prostatektomii.

Temat zachowawczego postępowania w przypadku raku stercza wpisa ł się w debatę prowadzoną przez ekspertów. Dotyczyła ona ograniczeń badań przesiewowych u chorych po 65 roku życia na podstawie wstępnych doniesień mówiących o wzroście śmiertelności z powodu raka w populacji skriningowanej [Williams]. Williams i Albertsen wyrazili pogląd na temat racjonalnego stosowania przesiewu, ograniczania go do młodej populacji mężczyzn. Podkreślano znaczny odsetek występowania raka stercza w populacji mężczyzn po 70 roku życia w badaniach autopsyjnych oraz koszty badań przesiewowych. W opozycji znajdował się Konety, prezentując pogląd o indywidualizowaniu postępowania, podkreślając brak danych typu evidence based, by zaprzestać aktywności chirurgicznej u chorych po 65 roku życia z pozytywn ą oceną w zakresie przewidywanej przeżywalności 10-letniej. Poruszał również aspekty prawne zaprzestania przesiewu. Zaprezentowano też dane dotyczące dodatniego wpływu hormonochemioterapii neoadjuwantowej przed radykalną prostatektomią u chorych wysokiego ryzyka, obarczonych ponad 60-70% odsetkiem wznowy po operacji (Canadian Uro-oncology Group - badanie II fazy). Autorzy powoływali się również na dane szwedzkie mówiące o tym, że ponad 50% chorych z grupy wysokiego ryzyka wznowy po radykalnej prostatektomii odnosi korzyść onkologiczną z tak prowadzonej terapii. Toczyła się także dyskusja dotycząca wzmożonej terapii adjuwantowej w tej grupie chorych, polegającej na hormonoterapii wspomaganej mitoxantronem [Carroll, SWOG]. Prace japońskie odnosiły się do techniki nerve graft w celu poprawienia odsetka zachowanej potencji po radykalnej prostatektomii. Zwrócono uwagę, że rozległa dyssekcja węzłowa może być przyczyną powikłań i zaleca się selekcję chorych do limfadenektomii podczas radykalnej prostatektomii [abstrakty 560, 564]. Przedstawiono również wieloośrodkow ą analizę leczenia raka stercza za pomocą krioablacji na 1200 chorych [Katz], stwierdzając, że jest to metoda polecana szczególnie u chorych rozwijających wznowę po radioterapii. W zaawansowanym raku stercza polecono jako standard stosowanie techniki przerywanej hormonoterapii u chorych reagujących na leczenie. Wyniki onkologiczne w grupie przerywanej hormonoterapii nie odbiegają od wyników hormonoterapii ciągłej, natomiast oferują chorym lepszy profil jakości życia i przebiegu leczenia. Punktem odcięcia stosowanej przerywanej hormonoterapii w przypadku wznów po leczeniu radykalnym powinno być 0,5 ng/ml. Podczas takiej terapii należałoby monitorować poziom testosteronu.

Bosserman zaprezentował wyniki stosowania monoklonalnego przeciwcia ła Denosumab hamującego czynność osteoklastyczną w demineralizacji przerzutów kostnych. W zakresie leczenia hormonoopornego raka stercza (HRCP) zaprezentowano Abirateron - doustny odwracalny antyandrogen [abstrakt 594], japońską indywidualną szczepionkę możliwą do wykorzystania u pacjentów wykazujących aktywność antygenu HLAA2 [abstrakt 604] oraz Sipuleucel-T będący rodzajem immunoterapii w połączeniu z chemioterapią docetaxelową poprawiające przeżywalność chorych [abstrakt 605].

Omawiając tematykę dotyczącą raka pęcherza moczowego, Chang przedstawił sprawę zapobiegania nawrotom poprzez wlewkę chemioterapeutyku stosowaną przed zabiegiem dopęcherzowo. Wskazał na rolę wczesnej kontroli po elektroresekcji guza i rozszerzeniu wskazań do cystektomii u chorych wysokiego ryzyka. Grossman poruszył temat badań przesiewowych w raku pęcherza polegających na stosowaniu testów cytologicznych UroVysion i NMP22, które wykazują większą czułość w porównaniu z cytologią konwencjonalną. Badania przesiewowe ze względu na koszt ograniczone byłyby do populacji zwiększonego ryzyka narażenia na karcynogeny. Donnell prowadził natomiast ciekawą sesję dotyczącą leczenia raków powierzchniowych pęcherza moczowego.

Cystoskopia fluorescencyjna (blue light) wykrywa 20% zmian nowotworowych więcej niż cystoskopia konwencjonalna. Propagowana jest prewencyjna fotoablacja takich zmian śluzówkowych. Wielolekowe skojarzenia w zapobieganiu wznowom w postaci leczenia gemcytabiną i decetaxelem oraz BCG w połączeniu z Mitomycyną wydają się bardziej skuteczne niż monoterapia.

W fazie 1. i 2. badań klinicznych są nowe chemioterapeutyki i przeciwcia ła. Skinnner podkreślił rolę prawidłowo wykonanej cystektomii z limfadenektomią u chorych z rakiem inwazyjnym i korzyści (wydłużanie przeżywalności) wynikające z adjuwantowej chemioterapii systemowej tylko w tej grupie chorych. Chemioterapia nie jest w stanie „zatuszować” nieradykalności chirurgicznej, stwierdził. Podkreślił rolę wyższości gradingu nad stagingiem w podejmowaniu decyzji o wczesnej cystektomii. Wówczas prawidłowo zakwalifikowani pacjenci w ponad 85% nie będą wymagać adjuwantowej chemioterapii systemowej. Jeśli chodzi o raka nerki, dyskusja toczyła się na temat nowych form leczenia poprzez wpływ na gen VHL. Mutacje tego genu odgrywają kluczową rolę, wpływając na angiogenezę i nowotworzenie. FDA wydaje opinie w sprawie 3 nowych leków wpływających na gen VHL, będących podstawą terapii molekularnej w przypadku tego nowotworu.

Dr Lindan omawiający ten temat określił przebieg badań jako maraton, a nie sprint. Widoczny jest jednak postęp kliniczny w tym zakresie i wydaje się, że leczenie raka nerki zmierza ku kontrolowaniu procesu nowotworowego, a nie usuwaniu narządu objętego guzem. Powraca temat biopsji nerki z powodu guza, w kontekście postępowania oszczędzającego. W pracy kanadyjskiej przedstawiono naturalną historię obserwacji 100 małych guzów nerki o średnicy 2 cm, z czego u 56% wykazano niskozłośliwą etiologię stwierdzaną biopsyjnie. Obserwacja wykazała powolny wzrost guza (0,14 cm na rok) i nieprogresuj ący przebieg choroby [abstrakt 509]. Kontrowersyjna jest nadal ocena martwicy w guzie nerki jako czynnika ryzyka progresji. Pojawiły się doniesienia o braku zależności martwicy i progresji. W większości prac i nomogramach prognostycznych ta cecha jest brana pod uwagę jako czynnik obciążający.

Na temat kamicy układu moczowego toczyła się (łącząca stanowiska) debata pomiędzy Tiseliusem (Szwecja), prezentującym wytyczne EAU a Glennem, autorem pierwszych wytycznych na ten temat 15 lat temu w AUA. Obie strony wykazywały dużą zbieżność opinii i zaakceptowa ły consensus w sprawie złogów moczowodowych poniżej 10 mm rokujących ekspulsję (pod warunkiem prawidłowej kontroli objawów klinicznych) odnośnie wyczekującego postępowania, na podstawie danych o samowydaleniu złogu w ciągu 4-6 tygodni. Zastanawiano się nad miejscem laparoskopii w wytycznych dotyczących kamicy. Poruszano również zagadnienie wpływu fali zewnątrzustrojowej (ESWL) na wzrost amylazy w surowicy [abstrakty 1262, 1441]. Obserwacje mają na celu ustalenie związku ESWL i rozwoju cukrzycy w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki. Prezentowane prace japońskie zaprzeczają takiej sugestii [1310]. Zaciekawiły mnie prace dotyczące zostawiania mniej traumatycznych cewników post PCNL w zakresie redukcji bólu i komplikacji po tym zabiegu [abstrakt 1451] oraz możliwości wykonywania tej procedury w znieczuleniu miejscowym pacjentów obciążonych przeciwwskazaniami do znieczulenia przewodowego lub ogólnego [abstrakt 1267].

W porównaniu z tematami onkologicznymi, szczególnie z tematem raka stercza, liczba sesji poświęconych tematyce BPH była niewielka. Prace z europejskich ośrodków w Szwajcarii i Francji mówiące o przezpęcherzowej adenomektomii laparoskopowej czy wykonywanej technik ą robotic potwierdzają rozległe możliwości tej techniki operacyjnej [V873, 874]. Prace amerykańskie poświęcone temu tematowi koncentrowa ły się na zastosowaniu lasera holmowego lub nowej technologii lasera potasowego (LBO) [abstrakt V877]. Pośród prac poświęconych badaniom podstawowym zwróciła uwagę praca mówiąca o wpływie zakażenia wirusowego i bakteryjnego stercza na rozwój BPH [abstrakt 1360].

W radiologii wzrasta zapotrzebowanie na wykorzystanie ultrasonografii śródzabiegowej, zwłaszcza przy wykorzystaniu technik laparoskopowych, mało inwazyjnych i ablacyjnych do oceny zakresu granic cięcia w zabiegach onkologicznych.

Jeśli chodzi o urologię dziecięcą, zwróciłem uwagę na pracę potwierdzaj ącą wpływ otyłości na niepowodzenia w leczeniu moczenia nocnego. Prezentowano też orchidopeksję laparoskopową. Poruszono również zagadnienie dotyczące wczesnej orchidopeksji dokonywanej do 6. miesiąca życia, umożliwiającej pełniejsze zachowanie płodności u chorych z wnętrostwem. Dr Troup z Kopenhagi przedstawił wyniki oceny płodności u 1800 mężczyzn po orchidopeksji przeprowadzonej w dzieciństwie. Wszyscy pacjenci urodzeni z wnętrostwem mają funkcjonalną sprawność jądra, która zanika po upływie 1 roku. Zabiegi dokonywane po tym okresie zmniejszają prawdopodobieństwo płodności. Marc Sigma omówił brak postępów w leczeniu idiopatycznej niepłodności męskiej. Badania randomizowane nie wykazują skuteczności dotychczasowych form leczenia np. antyestrogenami (tamoxifen), inhibitorami aromatazy, rekombinowanym FSH, hormonami gonadotropowymi, karnityną, czyli syntetyczną formą aminokwasu metioniny. W przypadku wspomagania androgenowego stwierdza się wręcz supresję spermatogenezy.

Na kongresie poruszono również temat zwiększonego w stosunku do populacji porównawczej odsetka wad wrodzonych stwierdzanych w ciążach po zapłodnieniu in vitro metodami IVP i ICSI [Simpson]. W zakresie zakażeń układu moczowego porównywano levofloxacynę z ciprofloxacyną w krótszym o połowę leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Na kongresie w Anaheim Polskę reprezentował: dr Chłosta, który zaprezentowa ł pracę o pobieraniu wycinków guza inwazyjnego pęcherza za pomocą biopsji rdzeniowej. W sesji podsumowującej dr Wójcik (z Chicago) omówiła ważniejsze prace z zakresu histopatologii przedstawione na kongresie.

Kongres odbywał się w uroczym miejscu, wśród egzotycznej przyrody południowej Kalifornii.

dr n. med. Krzysztof Pastewka
Klinika Urologii CMKP w Warszawie
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Borówka