Zapalenie stercza i objawy związane z przewlekłym bólem narządów miednicy to stosunkowo częste schorzenie, z którym spotyka się urolog w lecznictwie ambulatoryjnym. Chorzy ze stanami zapalnymi stercza stanowią około 10% wszystkich mężczyzn zgłaszających się do poradni urologicznych. [1] Niezależnie od wieku od 9 do 16% mężczyzn doświadcza objawów charakterystycznych dla zapalenia stercza. [2] Jest ono najczęstszą przyczyną wizyt u urologa przez chorych poniżej 50. roku życia. Dodatkowo współistnieje ono u 1 na 5 chorych z rozpoznanym łagodnym rozrostem tego narządu. [3] Mikroskopowe zmiany dotyczą najczęściej nacieku limfocytarnego podścieliska w pobliżu kanalików wyprowadzających. [4] Ze względu na wątpliwości dotyczące diagnostyki i trudności w leczeniu w niniejszym opracowaniu skupiono się głównie na przewlekłym zapaleniu stercza.

Czynniki etiologiczne

W przypadkach o etiologii bakteryjnej, bakterie gram ujemne, a w tej grupie przede wszystkim Escherichia coli stanowią od 60 do 80% zaka żeń. Pseudomonas aeruginosa, bakterie z grupy Klebsiella, Serratia i Enerobacter są przyczyną około 15% infekcji. [5] Bakterie gram dodatnie (najczęściej z grupy Enterococcus) znajdowane są w 5 do 10% posiewów. [6] Zakażenia szczepami Corynobacterium sugerowane są jako kolejny czynnik etiologiczny przewlekłego zapalenia stercza. Jałowe posiewy i ustępowanie objawów klinicznych po włączonej antybiotykoterapii wydają się potwierdzać te przypuszczenia. [7] Rola bakterii beztlenowych spotykanych czasem w niewielkich ilościach w posiewach nasienia jest niejasna. [8] Jeszcze trudniejsza do określenia jest rola infekcji powodowanych przez Chlamydia trachomatis. Jej znaczenie potwierdza obecność przeciwciał przeciwko Chlamydia spotykanych u 20% chorych z tzw. niebakteryjnym zapaleniem stercza. [9] Dodatkowo spostrzeżenia te dokumentuje fakt stwierdzenia Chlamydia w 31% skrawków stercza po TUR-P u chorych, u których istniały mikroskopowe cechy zapalenia stercza oraz brak tego drobnoustroju u chorych bez cech zapalnych w badaniu histopatologicznym. [10] Z drugiej strony w kilku badaniach, w których badano materiał biopsyjny chorych z „bezbakteryjnym zapaleniem stercza” nie udało się potwierdzić tych doniesień. [11, 12] Podobnie trudno określić znaczenie znajdowanych w wymazach z cewki moczowej Ureaplasma urealyticym. Drobnoustrój wykrywany jest zarówno u chorych z objawami zapalnymi, jak i u mężczyzn bez objawów choroby.

Nie można wykluczyć, że w przypadkach „niebakteryjnego zapalenia stercza” problem w identyfikacji patogenu leży na przykład w odizolowaniu bakterii w zamkniętych przez tworzące się wewnątrzgruczołowe zwapnienia kanalikach. [13] Drugą przyczyną może być tworzenie bakteryjnych „biofilmów” wyścielających kanaliki. Identyfikacje bakterii w preparatach biopsyjnych u chorych z jałowymi posiewami wydzieliny ze stercza wydają się potwierdzać to przypuszczenie. [14] Czynnikami sprzyjającymi zapaleniu mogą być zaburzenia anatomiczne lub neurologiczne (zwężenie szyi pęcherza, powiększenie stercza, dyssynergia zwieraczowo-wypieraczowa) powodujące zwężenia strumienia moczu i generujące wysokie ciśnienia śródcewkowe i wewnątrzpęcherzowe. śródkanalikowy odpływ wsteczny moczu (często zaka- żonego) mógłby także być odpowiedzialny za wystąpienie zapalenia. [15, 16, 17]

Wnikanie bakterii do cewki moczowej może być związane z odbywaniem stosunków oralnych lub analnych oraz przewlekłymi stanami zapalnymi w narządzie rodnym partnerek płciowych. [18] W tych przypadkach do identyfikacji drobnoustroju pomocne mogą być wymazy bakteriologiczne z kanału szyjki macicy i sklepienia pochwy. Pozostałe czynniki, które mogą wywoływać dolegliwości w zakresie narządów miednicy, składające się na jednostkę chorobową określan ą ogólnie mianem prostatitis chronica, to wspomniany powyżej odpływ wewnątrzkanalikowy związany z substancjami chemicznymi obecnymi w moczu, zaburzenia w transmisji pobudzeń motorycznych i czuciowych związanych z dnem miednicy, podobne do odpowiedzialnych za objawy występujące w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza moczowego oraz czynniki psychogenne. [19, 20, 22, 23, 24]

Objawy

Objawy podawane przez chorych to najczęściej bóle nad spojeniem łonowym, bóle krocza (zwłaszcza po długim przebywaniu w pozycji siedzącej), jąder (często promieniujące wzdłuż pachwin lub do uda), pieczenie w cewce niezależne od mikcji, bolesna ejakulacja, obecność krwi w ejakulacie, zmiany zabarwienia nasienia, częstomocz oraz dolegliwości w okolicy lędźwiowo- krzyżowej. Trzeba podkreślić, że chorzy zgłaszający się do urologa z tymi objawami bardzo często skarżą się także na depresję, zaburzenia snu, osłabienie funkcji seksualnych i dolegliwości ze strony innych narządów (około 65% procent chorych z prostatitis w porównaniu do 0,5% w ogólnej populacji). [25] W usystematyzowaniu i „obiektywizacji” objawów pomocna jest ankieta zaproponowana przez National Institute of Health (NIH) - Chronic Prostatitis Symptom Score. [26]

Klasyfikacja

Wprowadzona w 1999 roku przez NIH klasyfikacja przewlekłego zapalenia stercza i objawów bólu narządów miednicy rozróżnia 4 kategorie.

• Ostre bakteryjne zapalenie stercza
• Przewlekłe bakteryjne zapalenie stercza
• Przewlekły zespół bólowy narządów miednicy
  • zapalny - związany z obecnością leukocytów w wydzielinie po masażu stercza lub nasieniu
  • niezapalny - brak znamiennej liczby leukocytów w wydzielinie po masażu stercza lub nasieniu
• Bezobjawowe zapalenie stercza - obecność leukocytów w wydzielinie lub nasieniu przy braku objawów klinicznych. [27]

Diagnostyka

Szczegółowo zebrany wywiad, obejmujący oprócz dolegliwości możliw ą drogę zakażenia (liczbę partnerów płciowych oraz technikę współ- życia płciowego) powinien także uwzględniać współistniejące schorzenia innych narządów. Podczas pierwszej wizyty chorego należy zadbać o prawidłowo wykonaną diagnostykę mikrobiologiczną. Pozwoli to na włączenie chorego do odpowiedniej kategorii NIH. Klasyczny 4-szklankowy test Meares-Stamey jest wykonywany niesłychanie rzadko. W praktyce stosuje się test 2 szklanek (mocz sprzed i po masażu stercza). Ze względu na trudności w bezpośredniej ocenie mikroskopowej preparatu w warunkach porady ambulatoryjnej bardzo często niestety i to badanie jest pomijane. Standardowo zaleca się choremu wykonanie badania bakteriologicznego nasienia. Wartość tego badania jest jednak kwestionowana przez wielu autorów. [28, 29] Prawid łowo wykonane (zabezpieczenie nasienia przed kontaktem ze skórą, szybki transport do laboratorium), pozwala jednak w preparacie bezpośrednim zidentyfikować leukocyty i ciałka ropne (wskazujące na etiologię zapalną), a także znacznie częściej niż test Meares-Stamey wykryć drobnoustroje uważane za charakterystyczne dla tego schorzenia. [30] Pozostałe badania chorego mogą obejmować: urofluometrię, ocenę zalegającego po mikcji moczu, poziom PSA. TRUS wnosi niewiele, poza stwierdzeniem zwapnień, poszerzeniem naczyń żylnych wokół stercza i pogrubieniem ściany pęcherzyków nasiennych. Może być przydatna w przypadku diagnostyki ropnia lub stwierdzenia torbieli mogącej odpowiadać za objawy ze strony dolnych dróg moczowych. [31, 32] Biopsja stercza w celu pobrania materiału do badania mikrobiologicznego zarezerwowana jest tylko dla ośrodków prowadz ących badania kliniczne. Stosowana (w celu pobrania materiału do badania patologicznego) może być jednak u chorych, u których podwyższony poziom PSA sugeruje obecność raka stercza. Badanie cytologiczne i cystoskopia wskazane są wtedy, gdy nasilenie objawów pozwala podejrzewać CIS pęcherza moczowego.

Leczenie

Stosowanie antybiotyków

Pomimo możliwej różnorodnej etiologii zapalenia stercza i jedynie 10-15% pozytywnych badań bakteriologicznych po teście Meares- -Stamey, najczęstszym sposobem leczenia jest antybiotykoterapia. Powodem takiego sposobu postępowania jest zarówno ustępowanie objawów klinicznych po wdrożeniu antybiotykoterapii, jak i wspomniane na wstępie możliwe przyczyny niepowodzenia diagnostyki bakteriologicznej. Ze względu na zalety farmakokinetyczne i farmakodynamiczne lekami z wyboru są obecnie fluorochinolony. Spośród preparatów obecnych na polskim rynku najwyższe stężenie zarówno w wydzielinie stercza, płynie obecnym w pęcherzykach nasiennych, jak i ejakulacie osiąga Ciprofloxacyna. Rekomendowaną dawką jest 1000 mg w dwóch dawkach podzielonych. Czas leczenia nie powinien być krótszy niż 28 dni. [33] Ze względu na trudności w osiągnięciu stężenia terapeutycznego w tkance stercza wielu autorów zaleca znaczne przedłużenie terapii. W piśmiennictwie najwyższy procent eradykacji bakterii (86%) osiągnięto po minimum 8-tygodniowym leczeniu. [34] Mała grupa chorych nie pozwala jednak wyciągnąć daleko idących wniosków. Znacznie bardziej skomplikowany jest problem postępowania u chorych z wieloletnim wywiadem, leczonych bez powodzenia antybiotykiem. W dwóch prospektywnych i randomizowanych pracach nie stwierdzono istotnej różnicy w ustępowaniu objawów pomiędzy grupą chorych leczonych antybiotykiem i placebo. [35, 36]

W porównaniu z Ciprofloxacyną jeszcze wyższe stężenia w tkance i wydzielinie stercza stwierdzono po podaniu Levofloxacyny. Popularne w latach 80. i 90. ub. wieku stosowanie Trimetoprimu z sulfametoksazolem w świetle aktualnych doświadczeń jest znacznie mniej efektywne niż leczenie fluorochinolonami. [37] Bezpośrednie podawanie antybiotyków w tkankę stercza nie znajduje akceptacji u większości autorów.

Niesterydowe leki przeciwzapalne

Ze względu na „zapalny” charakter choroby logiczne wydaje się stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych. Zastanawiający jest fakt, że w piśmiennictwie brak przekonujących danych, które w sposób zgodny z Evidence Based Medicine potwierdzałyby zasadność stosowania tej grupy leków. Jedynie w pracy porównującej inhibitor cyklooxygenazy-2 (rofecoxib), wykorzystując wysokie (50 mg) dawki leku osiągnięto poprawę w stosunku do grupy chorych stosujących placebo. [38] Jak jednak wiadomo, lek ten obecnie nie może być rekomendowany w przewlekłym leczeniu.

Blokery receptorów alfa

Wspomniany we wstępie mechanizm wzmożonego ciśnienia śródcewkowego i refluksu do kanalików stercza skłania do stosowania leków blokujących receptory alfa adrenergiczne. Wszystkie znane w leczeniu BPH alfa blokery znalazły zastosowanie w usuwaniu objawów dyzurycznych towarzyszących zapaleniu stercza. Wydaje się jednak, że na poprawę można liczyć dopiero przy dłuższym (ponad 6-tygodniowym) stosowaniu tych leków. [39, 40, 41] Często leczenie należy wydłużyć do kilku miesięcy.

Fitoterapia

Wiele ekstraktów roślinnych (głównie Serenoa repens) wykazuje w badaniach in vitro działanie przeciwzapalne. Przypisuje się im ponadto działanie: przeciwandrogenowe, przeciwobrzękowe i zmniejszające napięcie mięśni gładkich.

Efekt terapeutyczny leków roślinnych zależy najprawdopodobniej od zawartych w nich flawonoidów, steroli, terpenów, lipidów i innych składników. [42, 43] Mogą one odgrywać dużą rolę jako środki wspomagaj ące po antybiotykoterapii.

Inne metody

Ze względu na podobieństwo objawów zaliczanych do przewlekłego zapalenia stercza do spotykanych w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza oraz współistnienia czynników emocjonalnych (niepokój, depresja, zaburzenia snu i funkcji seksualnych) w wybranych przypadkach zastosowanie znaleźć mogą trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. [44] Najczęściej zalecane są Doxepin i Imipramina. Przed ich zastosowaniem trzeba jednak wykluczyć istnienie przeszkody podpęcherzowej.

Jedną z teorii powstawania dyskomfortu lokalizowanego w narządach miednicy małej jest wzmożone napięcie mięśni. Leki rozluźniające mięśniówkę, takie jak Baclofen lub Diazepam, oraz zalecane ćwiczenia krocza mają również swoje miejsce w leczeniu objawów przewlekłego zapalenia stercza. [45, 46] Z tego samego powodu stosowane są akupunktura, blokada nerwu sromowego, laser z aplikacji przezodbytniczej, hipertermia, termoterapia i biofeedback. [47, 48, 49] Brak jednak szerszych doniesień na temat skuteczności tego postępowania.

Leczenie chirurgiczne

Nie ma przekonujących dowodów oraz randomizowanych badań mog ących rekomendować w przypadkach przewlekłego zapalenia stercza leczenie chirurgiczne. W sytuacji zwężenia cewki moczowej czy szyi pęcherza moczowego małoinwazyjne leczenie chirurgiczne zmniejszaj ące ciśnienie wewnątrz cewki sterczowej należy jednak uznać za wskazane. Zakładając teorię „zatrzymywania” bakterii w zwapnia- łych kanalikach sterczowych i tłumacząc tym brak skuteczności antybiotykoterapii, można rozważyć wykonanie radykalnej elektroresekcji przezcewkowej bądź nawet adenomektomii. [50] Pamiętać jednak należy, że zabiegi te mogą nawet nasilić dolegliwości dyzuryczne. Przeciwwskazaniem może być także wiek chorego (możliwe występowanie wytrysków wstecznych).

Podsumowanie

W porównaniu z rakiem stercza i BPH zadziwiająco mało uwagi i środków finansowych przeznaczane jest na schorzenie dotykające ok. 10% męskiej populacji i stanowiące jedną z najczęstszych przyczyn wizyt chorego w gabinecie urologicznym.

Trzeba podkreślić, że diagnostyka chorego z dolegliwościami ze strony narządów miednicy małej pozostawia wiele do życzenia. Większość z nich nie ma wykonywanego nawet uproszczonego testu Meares-Stamey. Badania bakteriologiczne nasienia wykonywane są w sposób uniemożliwiający ich interpretację. Leczenie (najczęściej antybiotykiem) jest zbyt krótkie. Bardzo rzadko uwzględniane są schorzenia współistniejące. Wydaje się, że w większości przypadków urolog powinien koordynować postępowanie także neurologa i psychiatry. Zdecydowanie konieczne są dalsze prace obejmujące duże grupy chorych, aby przy użyciu obecnie dostępnych nowoczesnych środków (genetyki i biologii molekularnej) znaleźć rozwiązanie dla wciąż tajemniczej choroby „przewlekłego zapalenia stercza”.

dr n. med. Krzysztof Szkarłat
Oddział Urologii, Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie