Przegląd Urologiczny 2007/5 (45) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2007/5 (45) > Powikłania po operacjach organooszczędzających...

Powikłania po operacjach organooszczędzających nerki

W ciągu ostatnich lat operacje organooszczędzające nerki (NSS) stały się nowym standardem postępowania w guzach nerek o niskim stopniu zaawansowania (pT1a), a coraz częściej dyskutuje się nad rozszerzeniem wskazań do NSS u chorych z guzem nerki w stopniu wyższym (pT1b, a nawet pT2a). Możliwość operacji organooszczędzaj ącej powinno się rozważać w każdym przypadku zmiany litej w nerce, w której nefrektomia doprowadziłaby do niewydolności nerek z następczą dializą. Większość dostępnych w piśmiennictwie prac dotyczących NSS skupia się na analizie przeżycia, odsetka wznów i zgonów. Poza wyżej wymienionymi, istotnym wskaźnikiem powodzenia NSS jest odsetek występujących po nich powikłań. Niniejsza praca stanowi próbę analizy wyników operacji organooszczędzają- cych pod względem odsetka powikłań. [1, 2]

Operacje organooszczędzające stanowią większe wyzwanie dla operatora w porównaniu do klasycznej radykalnej nefrektomii, wykonywanej coraz rzadziej. Wymagają one bardzo dobrej znajomości anatomii nerki oraz wnikliwej diagnostyki przedoperacyjnej, często poszerzonej o dokładne badania obrazowe. Znajomość wzajemnych stosunków guza, naczyń nerkowych oraz zdrowego miąższu jest warunkiem koniecznym w przedoperacyjnej analizie stopnia zaawansowania. Oprócz badań obrazowych w kwalifikacji chorych do NSS bardzo istotną rolę odgrywają badanie laboratoryjne, takie jak oznaczenie kreatyniny, analiza moczu oraz wskaźniki czynności wątroby. [3, 4] Określenie funkcji nerek przed operacją jedynie na podstawie stężenia kreatyniny często bywa niewystarczające. Bardzo ważne jest określenie tzw. rezerwy nerkowej określanej na podstawie proteinurii i klirensu kreatyniny, pozwalające z dużym prawdopodobieństwem przewidzieć ryzyko wystąpienia pozabiegowej niewydolności nerek. [5, 6]

W piśmiennictwie istnieje wiele opisanych technik chirurgicznych NSS. Wśród nich należy wymienić: enukleację, ekskawację, resekcję bieguna nerki, obszerną resekcję poprzeczną, a także częściową resekcję ex vivo z następową autotransplantacją. Nasuwa się zatem słuszny wniosek, że w zależności od zastosowanej metody można spodziewać się róż- nego odsetka powikłań. Czysta enukleacja jest wykonywana rzadko i w wybranych przypadkach, jeszcze rzadziej resekcja pozaustrojowa z autotransplantacją, zarezerwowana w zasadzie dla wybranych, dużych guzów o niekorzystnej lokalizacji. Najczęściej wykonywanymi zabiegami są ekskawacje i resekcje bieguna nerki, a najczęstszym dostępem chirurgicznym w zabiegach otwartych jest dostęp pozaotrzewnowy z cięcia bocznego skośnego pomiędzy 11 i 12 żebrem lub poniżej 12 żebra. W operacjach laparoskopowych wykorzystuje się zarówno dostęp przezotrzewnowy, jak i pozaotrzewnowy, w zależności od preferencji operatora. Niezależnie jednak od zastosowanej techniki należy przestrzegać ogólnie przyjętych zasad dotyczących czasu niedokrwienia, radykalności onkologicznej, szczelnego zamknięcia układu zbiorczego nerki oraz dokładnej hemostazy. [7, 8] Najczęstszymi notowanymi powikłaniami po NSS są krwawienie, niewydolność nerek i przetoki moczowe. W zależności od doświadczenia ośrodka ich odsetek może osiągnąć wartość nawet kilkunastu procent, co przedstawia tabela 1.

Krwawienie może wystąpić na każdym etapie zabiegu operacyjnego, jednak najczęściej obserwuje się krwawienia śród- i pooperacyjne. W celu minimalizacji krwawienia śródoperacyjnego w przypadku guzów zlokalizowanych centralnie oraz większych rozmiarów stosuje się klemowanie całej szypuły nerkowej lub wybiórczo samej tętnicy. Poza efektem hemostatycznym uzyskuje się również zmniejszenie turgoru w miąższu nerkowym, co ułatwia preparowanie guza. Zaopatrzenie naczyń miąższu nerki powinno następować, w miarę możliwości, na bieżąco podczas resekcji, w przeciwnym razie naczynia mają tendencję do obkurczania i ich późniejsze podkłucie może sprawiać trudności. Szczególnie dotyczy to większych naczyń, zlokalizowanych przywnękowo. Mniejsze naczynia mogą zostać zaopatrzone po resekcji guza. Przywrócenie perfuzji nerkowej często wymusza założenie dodatkowych szwów hemostatycznych. W celu kontroli hemostazy można zastosować ręczne oddychanie, które powoduje wzrost oporu żylnego, zwiększając tym samym ciśnienie w naczyniach nerkowych. Pozwala to na uniknięcie przeoczenia krwawienia z drobniejszych naczyń, które są główną przyczyną późnych, pooperacyjnych krwotoków. [9, 10] Zamknięcie szypuły nerkowej zwiększa ryzyko wystąpienia ostrej martwicy kanalikowej z następową ostrą niewydolnością nerek, dlatego wielu autorów przed zamknięciem przepływu nerkowego stosuje wymuszon ą diurezę przez podanie diuretyków (mannitol) lub inhibitorów konwertazy angiotensyny w jednorazowej dawce przed zabiegiem operacyjnym, które wspólnie zmniejszają obrzęk komórkowy. W niektórych ośrodkach podawana jest dodatkowo heparyna celem zmniejszenia ryzyka powstania zakrzepów w naczyniach mikrokrążenia nerkowego. To postępowanie zwiększa jednak odsetek krwawień pozabiegowych i nie należy do standardu.

Czas ciepłego niedokrwienia nerki nie powinien przekroczyć 30 minut. W przypadku dłuższego czasu niedokrwienia stosuje się hipotermię miejscową w postaci lodu lub perfuzji nerki zimnym roztworem, co skutecznie zmniejsza uszkodzenie miąższu nerki. Obniżenie temperatury nerki do 15-20oC wydłuża czas niedokrwienia do 3 godzin bez ryzyka uszkodzenia miąższu. Jednak w większości przypadków nie stosuje się standardowo hipotermii w czasie NSS i 30-minutowy okres ciepłego niedokrwienia jest w zupełności wystarczający dla częściowej resekcji i zaopatrzenia loży guza. Dodatkową procedurą zmniejszaj ącą ryzyko krwawienia jest śródoperacyjne stosowanie argonu. Wiązka argonowa penetruje na głębokość około 3 mm, zwiększając tym samym również czystość onkologiczną. [11, 12, 13] Używając argonu należy jednak uważać, by nie uszkodzić wcześniej założonych szwów oraz układu zbiorczego nerki, a także pamiętać o ryzyku powstania przetoki moczowej lub przetoki tętniczo-żylnej wywołanych martwicą termiczną.

Niewydolność nerek jest drugim najczęściej obserwowanym powikłaniem po NSS. Ostra martwica kanalików nerkowych i ostra niewydolność nerek występuje średnio w 2,5-3%. Jej pierwotną przyczyną jest niedokrwienne uszkodzenie nerki oraz zmniejszenie masy nerki powodujące hiperfiltrację pozostałej części nerki. Wpływ na pozabiegow ą wydolność nerek ma również znieczulenie chorego i precyzyjne dobranie środków anestetycznych. Wiele z nich wydala się przez nerki, dlatego w przypadku NSS powinno się stosować środki metabolizowane głównie przez wątrobę. W czasie trwania zabiegu jak i po nim bardzo istotną rolę odgrywa monitoring ciśnienia tętniczego. Oprócz stresu operacyjnego spadki ciśnienia tętniczego, a co za tym idzie zmniejszenie perfuzji nerkowej nasilają ostrą martwicę kanalików nerkowych, zwiększając tym samym ryzyko niewydolności nerek. Szczególną uwagę należy zwrócić na przypadki nerki jedynej oraz guzy obustronne, które są najbardziej narażone na ryzyko martwicy kanalikowej. Odsetek chorych wymagających dializy czasowej po zabiegu wynosi średnio 7,5% i zmniejsza się w ciągu kilku tygodni po zabiegu, kiedy czynność nerek stabilizuje się, osiągając poziom 3-4%. Problem ten dotyczy głównie chorych po NSS operowanych ze wskazań przymusowych. Proteinuria obserwowana po NSS występuje średnio u 12% chorych, podwyższenie stężenia kreatyniny we krwi średnio u 8% chorych. [14]

Przetoki moczowe są powikłaniem po NSS występującym nawet do kilkunastu procent. Standardowo układ zbiorczy nerki zaopatruje się szwami wchłanialnymi zaraz po zaopatrzeniu naczyń. Odsetek chorych wymagających reoperacji z powodu przetoki nerkowej rzadko przekracza 1%. Zwykle wystarcza założenie sondy do nerki i/lub drenaż okolicy. Następstwem przetoki moczowej jest okołonerkowy zaciek moczu i ropień, również rzadko wymagające reoperacji. Niektórzy autorzy wykonują obligatoryjnie urografię w 10-14 dobie po NSS. Jednakże dodatkowe obciążenie nerki kontrastem może zwiększać ryzyko niewydolności nerek, a do kontroli pooperacyjnej można stosować mniej inwazyjne metody, jak choćby ultrasonografię. Spośród czynników klinicznych lokalizacja guza (część centralna nerki) oraz jego wielkość mają wpływ na odsetek pooperacyjnych przetok moczowych, natomiast w przypadku wieloogniskowości nie notuje się takiej korelacji. Guzy zlokalizowane w części środkowej stanowią potencjalne zagrożenie wystąpieniem przetoki, podobnie jak guzy o wyższym stopniu zaawansowania. [15, 16]

Oddzielnego omówienia wymagają NSS laparoskopowe (LNSS). Do LNSS wykorzystuje się zarówno dostęp przezotrzewnowy, jak i pozaotrzewnowy.

Tabela 1
 

Operacje laparoskopowe wymagają jeszcze precyzyjniejszej kwalifikacji chorych do zabiegu niż NSS otwarte. Zaletami operacji laparoskopowych są krótszy czas hospitalizacji, rekonwalescencji oraz mniejsza utrata krwi. Jednakże LNSS wymagają specjalistycznego sprzętu i długiej krzywej nauki. Zaopatrzenie naczyń, układu zbiorczego i szycie miąższu nerkowego są znacznie trudniejsze technicznie i wymagają dużego doświadczenia, co ma odbicie w odsetku powikłań. Wśród najczęściej obserwowanych powikłań po laparoskopowych NSS należy wymienić: krwawienie (śródoperacyjne, pooperacyjne i późne), przetokę moczową, niewydolność nerek, zapalenie jąder, uszkodzenie dużych naczyń oraz uszkodzenie moczowodu. W przypadku dostępu przezotrzewnowego może dodatkowo dojść do uszkodzenia jelita, które jest rzadkim powikłaniem, nieprzekraczaj ącym 1%. Przyczynami krwawienia śródoperacyjnego są najczęściej naczynia dodatkowe, zsunięcie się klemu naczyniowego, krwawienie z powodu mocznicy oraz pooperacyjny wzrost ciśnienia tętniczego.

Krwawienie opóźnione jest zwykle spowodowane zaburzeniami krzepnięcia, heparynizacją oraz zbyt gwałtownymi ćwiczeniami. Częstość krwawienia okołooperacyjnego i późnego jest wyższa w LNSS niż w zabiegach otwartych, sięga 4-5%. [7, 14] Odsetek powikłań obserwowany po laparoskopowych NSS jest podobny do odsetka powikłań obserwowanego po laparoskopowej radykalnej nefrektomii. [17, 18]

Podsumowując, odsetek powikłań po operacjach organooszczędzających zmniejsza się wraz z właściwą kwalifikacją chorych, wykorzystywaniem nowych technik oraz z doświadczeniem ośrodka. Obserwuje się zmniejszenie odsetka powikłań po NSS w okresie kilkudziesięciu lat ich wykonywania. śmiertelność okołooperacyjna jest niska, w większości badań nie przekracza 1-2%. Wśród czynników zwiększających ryzyko wystąpienia powikłań po NSS należy wymienić nerkę jedyną, guzy o wyższym stopniu zaawansowania klinicznego oraz guzy zlokalizowane w części centralnej nerki. Ogólny odsetek powikłań po operacjach organooszczędzających jest niski - w większości współczesnych ośrodków wykonujących ponad kilkadziesiąt procedur rocznie nie przekracza 10%. Biorąc pod uwagę najczęściej obserwowane powik łania wczesne pod postacią krwawienia, przetoki moczowej i ropnia okołonerkowego w większości ośrodków nie przekraczają 3%. Ryzyko istotnych powikłań w przypadku guzów małych, zlokalizowanych obwodowo i wykrytych przypadkowo jest stosunkowo niskie. Większość powikłań po NSS nie wymaga wtórnego leczenia operacyjnego, wiąże się z niską śmiertelnością i jest leczona zachowawczo lub endoskopowo z zachowaniem prawidłowej funkcji nerek u znakomitej większości chorych.

dr n. med. Andrzej Kupilas
prof. dr hab. n. med. Mieczysław Fryczkowski
Katedra i Klinika Urologii w Zabrzu, śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach