Przegląd Urologiczny 2007/4 (44) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2007/4 (44) > Zakażenia dróg moczowych na oddziałach...

Zakażenia dróg moczowych na oddziałach urologicznych

Jednym z ważniejszych problemów współczesnej medycyny są zaka- żenia szpitalne i związana z nimi antybiotykoterapia. Szpital, mimo codziennych starań o utrzymanie odpowiedniego poziomu sanitarnego, stanowi szczególnie korzystne środowisko bytowania i rozprzestrzeniania się drobnoustrojów, utrzymujących się niekiedy latami w oddzia łach. Stosowanie antybiotyków w profilaktyce i leczeniu zakażeń prowadzi do powstawania różnych mechanizmów oporności, a następnie selekcji opornych szczepów w danym środowisku. Szczepy te mogą kolonizować chorych, a także personel, zaś w sprzyjających warunkach, u osób obciążonych czynnikami ryzyka, wywołują zakażenia. Zakażenia układu moczowego należą do najczęstszych postaci zakażeń szpitalnych - stanowią 30-50% rejestrowanych przypadków zakażeń. W oddziałach urologicznych, ze względu na ich specyfikę, odsetek zakażeń układu moczowego sięga 70-80%. Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi zakażeń układu moczowego są przede wszystkim zabiegi diagnostyczne i lecznicze wykonywane w okolicy zewnętrznych narzą- dów płciowych oraz w obrębie układu moczowego (cewnikowanie i inne zabiegi przezcewkowe), a także zastój moczu, przewlekająca się antybiotykoterapia, chemio- i radioterapia, wtórne upośledzenie odporności, niedożywienie chorych, długotrwała hospitalizacja oraz nieprzestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki.

Ryzyko zakażenia związane z prawidłowo wykonanym cewnikowaniem pęcherza moczowego i z pozostawieniem cewnika w pęcherzu wynosi: po jednorazowym cewnikowaniu - 1-5%, w przypadku pozostawienia cewnika w pęcherzu i drenowania pęcherza w systemie zamkniętym powyżej 72-96 godz. - 15-26%, w systemie otwartym - 80-100%. Wśród czynników etiologicznych zakażeń dróg moczowych dominują pałeczki Gram-ujemne, w tym E. coli, odpowiedzialna za 80-90% przypadków zakażeń pozaszpitalnych. Udział E. coli w zakażeniach szpitalnych układu moczowego jest mniejszy - ok. 40-60%. Częściej izoluje się inne pałeczki Gram-ujemne, w tym wielooporne szczepy szpitalne: Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Acinetobacter oraz enterokoki, gronkowce i grzyby, aczkolwiek udział poszczególnych drobnoustrojów w zakażeniach dróg moczowych jest zróżnicowany w zależności od specyfiki oddziału, a także szpitala. Wyniki monitorowania czynników etiologicznych zakażeń dróg moczowych i ich wrażliwości na antybiotyki w oddziale są podstawą ustalania metod kontroli i zapobiegania zakażeniom oraz wdrażania odpowiednich procedur postępowania. W naszym ośrodku od ponad 10 lat prowadzimy systematycznie analizę zakażeń dróg moczowych w wybranych oddziałach jednego ze szpitali klinicznych. Wyniki obejmujące czynniki etiologiczne zakażeń dróg moczowych w oddziale urologicznym w latach 1994-2000 były częściowo publikowane w 2003 roku.

Badania własne

Celem pracy jest ocena sytuacji epidemiologicznej w oddziale urologii w latach 1994-2003, prowadzona na podstawie wyników badań mikrobiologicznych moczu (izolowane drobnoustroje, wrażliwość na antybiotyki) oraz innych wskaźników charakteryzujących oddział - liczba łóżek, liczba hospitalizowanych chorych, średni czas pobytu. W analizowanym okresie liczba pacjentów w oddziale urologicznym liczącym 62 łóżka stopniowo wzrastała (od 2780 w 1994 r. do 4509 w 2003 r.), natomiast malał średni czas pobytu chorego w oddziale (od 8,5 w 1994 r. do 3,12 w 2003 r.); wskaźnik osobodni wynosił odpowiednio 23 630 i 14 060. W tym okresie wykonano łącznie 6802 badania mikrobiologiczne moczu - od 287 do 1381 rocznie. W 1999 r. (rok wprowadzenia reformy) oraz późniejszych latach stwierdzono 4-5-krotny spadek liczby wykonywanych badań mikrobiologicznych moczu, mimo rosnącej liczby hospitalizowanych (ryc. 1). Niemniej, odsetek dodatnich posiewów moczu (ustalony na podstawie określenia znamiennej bakteriurii) w stosunku do ogólnej liczby badań moczu w całym analizowanym okresie był podobny i wahał się w granicach 20-30%.

Rycina 1
Stosunek liczby badań moczu do liczby pacjentów hospitalizowanych w oddziale urologicznym w latach 1993-2003

Czynniki etiologiczne zakażeń dróg moczowych Procentowy udział poszczególnych grup drobnoustrojów izolowanych z moczu w latach 1994-2003 przedstawia rycina 2.

Rycina 2
Procentowy udział poszczególnych grup drobnoustrojów najczęściej izolowanych z moczu w latach 1994-2003

W przeważającym odsetku izolowano pałeczki Gram-ujemne (od 75% do 93%), w tym z rodziny Enterobacteriaceae 56-84%, a pałeczki niefermentuj ące 9-20%. Ziarniaki Gram-dodatnie występowały w granicach 4-20%. Okresowo izolowano grzyby z rodzaju Candida (0,4-9%). Występowanie najczęściej izolowanych gatunków przedstawia rycina 3.

Rycina 3
Procentowy udział najczęściej izolowanych z moczu drobnoustrojów w latach 1994-2003

W zależności od badanego okresu procentowy udział poszczególnych gatunków był różny. Najczęściej izolowano E. coli, aczkolwiek od 2000 r. odsetek tego drobnoustroju wyraźnie się zmniejszał i w 2003 r. wynosił 28% (37-42% w latach 1994-1999). Drugie co do częstości występowania pałeczki z rodzaju Proteus (głównie gatunek P. mirabilis) izolowano w granicach 3-39%. W 2000 r. odsetek izolacji Proteus sp. był większy niż E. coli, odpowiednio 39% i 29%. Pałeczki Klebsiella sp. i Citrobacter sp. izolowano w niewielkim, podobnym odsetku (1-3%), natomiast od 2002 r. obserwowano wzrost izolacji Enterobacter sp. (6-7%), pałeczek niefermentujących (14-17%), szczególnie z rodzaju Pseudomonas, a także enterokoków (8%) i grzybów z rodzaju Candida (5%). Okresowy wzrost Pseudomonas obserwowano także w latach 1994-1996, enterokoków w latach 1996-1997, Candida w 1999 r. Pałeczki Serratia sp., głównie Serratia marcescens, izolowano częściej w 1998 r. (3,3%) oraz w latach 2000-2001 (10-12%).

Oporność na antybiotyki

Analizę wrażliwości izolowanych szczepów na antybiotyki i chemioterapeutyki stosowane do leczenia zakażeń dróg moczowych przeprowadzono w stosunku do najczęściej izolowanych gatunków: E. coli, Proteus sp. oraz Pseudomonas sp., opierając ją na antybiogramach wykonywanych rutynowo metodą dyfuzyjno-krążkową. Szczegółowe dane, przedstawione na rycinach 4, 5 i 6, wykazują wprawdzie duże zró- żnicowanie odsetków szczepów opornych w zależności od gatunku drobnoustroju, antybiotyku, jak również roku izolacji szczepów, niemniej zaobserwować można wyraźną tendencję narastania oporności badanych szczepów w analizowanym okresie.

W 2003 r. odsetek szczepów E. coli opornych na gentamicinę i amikacynę wynosił 40% (10% i 0% w 1994 r.), ciprofloksacynę 30% (16%), nitrofurantoinę 21% (8%), amoksycylinę/kwas klawulanowy 21% (12%), cefalosporyny I generacji 58% (16%). Szczepy z rodzaju Proteus charakteryzowały się większą opornością: gentamicina 81% (58%), ciprofloksacyna 70% (56%), amoksycylina/kwas klawulanowy 60% (50%), cefotaksym 37% (17%), kotrimoksazol 70% (46%). Podobnie dla szczepów Pseudomonas obserwowano wzrost oporności na aminoglikozydy, chinolony, a także piperacylinę z tazobaktamem, na którą w 1999 i 2000 r. nie stwierdzano szczepów opornych, natomiast w 2003 r. - 25%. Największe odsetki opornych szczepów E. coli, Proteus i Pseudomonas stwierdzono jednak w latach 1999-2000.

Rycina 4
Odsetek opornych szczepów E. coli izolowanych z moczu w latach 1994-2003
Rycina 5
Odsetek opornych szczepów Proteus sp. izolowanych z moczu w latach 1994-2003

glikozydy, chinolony, a także piperacylinę z tazobaktamem, na którą w 1999 i 2000 r. nie stwierdzano szczepów opornych, natomiast w 2003 r. - 25%. Największe odsetki opornych szczepów E. coli, Proteus i Pseudomonas stwierdzono jednak w latach 1999-2000.

Omówienie wyników

Zgodnie z danymi z literatury, w analizowanym oddziale urologicznym wciąż dominują zakażenia układu moczowego wywołane przez pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae, aczkolwiek od 2000 r. odsetek E. coli, najczęstszego czynnika etiologicznego zaka- żeń dróg moczowych, utrzymuje się na niskim poziomie - ok. 30%. W innych oddziałach tego samego szpitala pałeczki Gram-ujemne izolowano częściej: 31-52% w oddziale internistycznym oraz 44-100% w oddziale kardiologicznym. Okresowo, szczególnie od 2000 r., ale także w latach wcześniejszych, obserwowano wzrost udziału innych gatunków pałeczek Gram-ujemnych, wykazujących wysoką oporność na antybiotyki, zaliczanych do typowych szczepów szpitalnych. Dotyczy to szczególnie szczepów Proteus, które w 2000 r. izolowano częściej (39%) niż E. coli (29%), jak również Serratia, Enterobacter czy Pseudomonas. Szczepy te mogą zasiedlać endemicznie oddział lub nawet cały szpital, powodując różne zakażenia, przebiegające czasem w postaci epidemii. Wcześniej publikowane badania własne potwierdziły występowanie tych samych typów genetycznych P. mirabilis w oddziale urologicznym oraz w oddziałach chirurgicznych i intensywnej terapii tego szpitala; utrzymywały się one w ekosystemie szpitala przez 3 lata. Okresowy wzrost izolacji tych samych drobnoustrojów z zakażeń układu moczowego powinien zawsze zwrócić uwagę mikrobiologów klinicznych, a także klinicystów i spowodować zaostrzenie reżimu sanitarnego oraz kontroli zakażeń w oddziale.

Rycina 6
Odsetek opornych szczepów Pseudomonas sp. izolowanych z moczu w latach 1994-2003

Można jednak zastanowić się, czy mały odsetek E. coli w ostatnich latach i zwiększenie odsetka wieloopornych szczepów szpitalnych jest wynikiem złego stanu epidemiologicznego w oddziale, czy też jest spowodowany wyraźnym zmniejszeniem się liczby badań mikrobiologicznych moczu, co w efekcie prowadzi do utrudnionej i zafałszowanej oceny problemu zakażeń w oddziale. Biorąc pod uwagę skrócenie czasu pobytu chorego w tym okresie w oddziale przy jednoczesnym wzroście liczby hospitalizowanych oraz izolacji wieloopornych szczepów szpitalnych, należy sądzić, że badania mikrobiologiczne wykonywane są jedynie w przypadku powikłań lub braku skuteczności leków przeciwbakteryjnych stosowanych empirycznie. świadczyć o tym może niski stosunek liczby badań moczu w porównaniu do liczby chorych hospitalizowanych w oddziale, który w latach 1997-1998 wynosi ł 0,5, a od 1999 r. (od roku wprowadzenia reformy w służbie zdrowia) uległ dalszemu zmniejszeniu: 0,1-0,2 (ryc. 1).

Zgodnie z zaleceniami CDC oraz innych podobnych gremiów, średnia liczba badań mikrobiologicznych wykonywanych na 1 pacjenta powinna w oddziałach zabiegowych wynosić 3-5, zaś liczba badań przypadaj ąca na jedno łóżko szpitalne rocznie powinna wynosić 100. Według danych programu rejestracji zakażeń PTZS, obejmujących reprezentatywn ą próbę 120 szpitali, średnia liczba badań mikrobiologicznych wykonywanych rocznie w jednym polskim szpitalu na potrzeby nadzoru wynosi jedynie 28. W analizowanym oddziale liczba badań mikrobiologicznych wykonywanych rocznie na jedno łóżko szpitalne jest jeszcze mniejsza - średnio 12. Wprawdzie analizie poddano jedynie badania mikrobiologiczne moczu, ale materiał ten stanowi ponad 80% wszystkich badań mikrobiologicznych wykonywanych w oddziale. Znikoma liczba wykonywanych badań mikrobiologicznych wynika ze źle pojętych działań oszczędnościowych w szpitalach, co szczególnie dało się zauważyć od czasu wprowadzenia reformy służby zdrowia i liczenia rzeczywistych kosztów leczenia. Zaowocowało to, niestety, dalszym ograniczeniem badań diagnostycznych wykonywanych u chorego, a zwłaszcza badań mikrobiologicznych, które ocenia się jako drogie. Koszt badania mikrobiologicznego ustalającego czynnik etiologiczny zakażenia i weryfikującego terapię empiryczną jest duży tylko pozornie - stanowi znikomy odsetek, od mniej niż 1% do maksymalnie 10% kosztów leczenia farmakologicznego pojedynczego przypadku zakażenia. Zastosowanie niewłaściwego leku, zwłaszcza w dobie powszechnego narastania oporności drobnoustrojów na antybiotyki, wyd łuża czas pobytu chorego w oddziale. Ułatwia także kolonizację/zaka- żenie wieloopornymi szczepami szpitalnymi, wymagającymi często stosowania drogich antybiotyków nowszych generacji. To z kolei prowadzi do częstszych zakażeń enterokokami (wykazującymi naturalną oporność na cefalosporyny i aminoglikozydy oraz zmniejszą wrażliwość na chinolony) i wzrostu zakażeń grzybiczych, co wykazano także w badaniach własnych. W efekcie istotnie zwiększają się koszty leczenia, ale przede wszystkim niepotrzebne cierpienia chorego. Analiza wrażliwości najczęstszych czynników etiologicznych zakażeń dróg moczowych (E. coli, Proteus i Pseudomonas) w oddziale urologicznym w okresie ponad 10-letnim potwierdza systematyczny wzrost oporności izolowanych szczepów, praktycznie na wszystkie stosowane w leczeniu antybiotyki, aczkolwiek największe odsetki szczepów opornych stwierdzono w latach 1999-2000. Jak dyskutowano wcześniej, może to być wynikiem wyraźnego zmniejszenia się liczby wykonanych badań mikrobiologicznych i izolacji głównie szczepów szpitalnych. Duża oporność na antybiotyki obserwowana była również w stosunku do innych pałeczek Gram-ujemnych, izolowanych okresowo w większej liczbie, takich jak Serratia, Acinetobacter, Enterobacter czy Stenotrophomonas maltophilia.

Należy podkreślić, że występowanie wieloopornych szczepów pałeczek Gram-ujemnych w środowisku szpitalnym stanowi obecnie coraz większy problem, nie tylko terapeutyczny. Kolonizacja/zakażenie chorych jak również kolonizacja personelu szczepami opornymi umożliwia przekazywanie w procesach koniugacji genów oporności kodowanych plazmidowo i/lub chromosomalnie wrażliwym szczepom pałeczek Gram-ujemnych, bytującym fizjologicznie w normalnej florze. W rezultacie prowadzi to do rozprzestrzeniania się mechanizmów oporności w środowisku pozaszpitalnym. Tak więc, wykonywanie diagnostyki mikrobiologicznej na odpowiednim poziomie staje się niezbędne nie tylko w celu racjonalnej antybiotykoterapii zakażeń szpitalnych, ale również w celu ograniczenia wzrostu szczepów opornych w ogólnej populacji.

Wnioski

  • Systematyczna analiza częstości występowania poszczególnych drobnoustrojów izolowanych od chorych oraz ich wrażliwość na antybiotyki jest niezbędna do prowadzenia właściwego nadzoru nad zakażeniami w oddziale.
  • Mała liczba wykonywanych badań mikrobiologicznych uniemożliwia rzetelną ocenę sytuacji epidemiologicznej w oddziale; oszczędności w tym zakresie są pozorne i mogą prowadzić do formułowania błędnych wniosków.