Ból może towarzyszyć chorobie nowotworowej już od wczesnego stadium. Umiarkowany i silny ból odczuwa 30% chorych na chorobę nowotworową. Ból wymagający leczenia występuje u 60-90% chorych na zaawansowany nowotwór. Lekarze często nie doceniają problemu i nasilenia bólu, który zgłaszają chorzy.

Można uznać, że jest to problem społeczny, tak z uwagi na wymiar jakościowy, jak i ilościowy. Dlatego uważa się, że każdy chory na nowotwór ma prawo oczekiwać i domagać się, aby towarzyszące jego chorobie bóle były starannie leczone. Chory na nowotwór powinien otrzymać prawidłowe (wg standardów) leczenie przeciwbólowe od każdego leczącego go lekarza. Lekarze, niezależnie od posiadanej specjalizacji, powinni znać podstawowe zasady leczenia bólów nowotworowych (Polska Unia Onkologiczna 2003). W terapii bólu nowotworowego istnieją międzynarodowe i krajowe wytyczne.

Rodzaje i przyczyny bólów nowotworowych

Im choroba jest bardziej zaawansowana, tym bardziej złożone mogą być przyczyny dolegliwości (kostne, narządowe, przerzuty do CUN, nudności, zaparcia). W początkowej fazie choroby zazwyczaj występuj ą bóle receptorowe. Na bóle somatyczne lub trzewne cierpi około 62-83% chorych. Bóle neuropatyczne pojawiają się zazwyczaj w bardziej zaawansowanym okresie choroby lub na skutek leczenia onkologicznego (radio- i chemioterapii) i występują u 9-36% chorych. Około 25-30% chorych może mieć objawy bólów mieszanych. Ból receptorowy powstaje na skutek mechanicznego lub chemicznego drażnienia receptorów bólowych (nocyceptorów) w skórze, mięśniach, kościach (okostna) lub w trzewiach (rozciąganie, pociąganie, ucisk, niedokrwienie).

Ból neuropatyczny wynika z uszkodzenia nerwów obwodowych i/lub ośrodkowych. Cechuje go patologiczna aktywność układów przewodzenia. Spontaniczne wyładowania z uszkodzonych nerwów obwodowych generowane w miejscu uszkodzenia i zwojach korzeni grzbietowych (DRG) nasilane są przez stymulację współczulną lub norepinefrynę. Prawidłowe zebranie wywiadu ma ogromne znaczenie, ponieważ nowotwór jest chorobą wieloobjawową, co wpływa na jednoczesne występowanie kilku rodzajów bólu, niekiedy o różnych mechanizmach. Zasada ta obowiązuje również w czasie wizyt kontrolnych. Brak skuteczności leczenia lub nagłe pogorszenie kontroli nad bólem mogą być spowodowane: nowym problemem onkologicznym, wzrostem guza, uciskiem na struktury nerwowe, obrzękiem lub błędami popełnionymi w planowaniu terapii. Aby uzyskać jasność, jakie dolegliwości mają bezpośredni związek z chorobą nowotworową, konieczne jest ustalenie, czy istniały jakiekolwiek zespoły bólowe przed okresem choroby. Czy miały charakter napadowy, czy stały. Jak długie były ewentualne okresy remisji. Jakie metody leczenia były stosowane. Należy też ustalić, czy występowało uzależnienie od leków i/lub alkoholu, ponieważ u tych pacjentów można spodziewać się szczególnych trudności w wyborze skutecznej terapii bólu.

Zasady leczenia

U około 80-90% chorych zgłaszających dolegliwości bólowe można dobrze kontrolować ból, jeśli leczy się ich zgodnie z obowiązującymi standardami.

Wytyczne dotyczące leczenia bólu nowotworowego oparte są na 3-stopniowej drabinie analgetycznej opracowanej przez WHO w 1986 roku. Podstawowym założeniem jest wybór leków ogólnie dostępnych, które można podać drogą nieinwazyjną (doustnie, przezskórnie), a ich czas działania jest wystarczająco długi (8-12 godzin). Leki przeciwbólowe podawane systemowo są skuteczne w przypadku bólów wielorakiego pochodzenia - leki można miareczkować, objawy niepożądane są odwracalne lub znane są środki zapobiegające ich wystąpieniu. Zasady te mają na celu prowadzenie swoistej profilaktyki bólu, a więc dobranie takiego leczenia, aby czas i siła działania leku pozwoliły utrzymać dobrą kontrolę bólu tak długo, jak to możliwe. Oznacza to stan bezbolesności lub utrzymujący się ból resztkowy, akceptowany przez chorego. Kolejną dawkę należy podać zanim przestanie działać poprzednia (utrzymanie stałego stężenia leku w osoczu). Leki wybierane są według siły ich działania, zgodnie z drabiną analgetyczną. W przypadku nieskuteczności standardowego leczenia chorzy powinni być kierowani do wyspecjalizowanych ośrodków - poradni przeciwbólowych lub ośrodków opieki paliatywnej.

Strategie leczenia bólu nowotworowego

Leczenie bólu nowotworowego oparte jest na trzech strategiach:

• eliminacja lub zmodyfikowanie źródła bólu (leczenie przyczynowe chirurgiczne, chemioterapia, radioterapia prowadzące do zmniejszenia masy guza);
• modyfikacja odczuwania bólu na poziomie ośrodkowego układu nerwowego (analgetyki);
• przerwanie lub zmodyfikowanie sygnałów bólowych na poziomie obwodowego układu nerwowego (blokady, neurolizy). Najważniejsze jest ustalenie metody, która będzie w pełni akceptowana i dobrze tolerowana przez chorego. Ból trzeba monitorować w powtarzalny sposób tą samą metodą. Większość klinicystów preferuje skalę punktową VAS (visual analogue scale), w której chory określa natę żenie bólu od 0 - całkowity brak bólu do 10 - największy możliwy do wyobrażenia ból.

Drabina analgetyczna

Pierwszy stopień drabiny stanowią przede wszystkim leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) - Paracetamol i Metamizol. Nie ma jednoznacznych dowodów potwierdzonych badaniami klinicznymi na temat istotnych różnic pomiędzy poszczególnymi NLPZ. W doborze preparatu kierujemy się preferencjami pacjenta, doświadczeniem klinicznym lekarza, ceną leku, czasem dzia- łania i najmniejszymi zarejestrowanymi objawami niepożądanymi. Skuteczność przeciwbólową NLPZ w przypadku bólów przewlekłych ocenia się nie wcześniej niż po upływie 5 dni od rozpoczęcia leczenia,a przeciwzapalną po upływie 3 tygodni. Leki te, w odróżnieniu od leków opioidowych, wykazują tak zwany efekt pułapowy: przekroczenie zalecanych dawek maksymalnych nie zwiększa ich działania analgetycznego, a jedynie zwiększa ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych. Regularne podawanie NLPZ poprawia ich efekt analgetyczny i przeciwzapalny. W przypadku niezadowalającego działania jednego leku należy rozważyć zastosowanie innego leku z odmiennej klasy NLPZ. Nie wolno stosować równocześnie dwóch i więcej NLPZ (wzrost ryzyka objawów niepożądanych bez zwiększenia skuteczności). Działania niepożądane należy monitorować.

Leczenie rozpoczyna się od dawek średnich, następnie modyfikuje się dawkę (zmniejsza lub zwiększa) w zależności od potrzeb do dawki skutecznej. Przy równoczesnym stosowaniu przez chorego innych leków należy uwzględnić potencjalne kumulowanie się działań niepożą- danych. Dobór leku powinien uwzględniać indywidualną wrażliwość chorego.

U niektórych chorych trzeba zachować szczególną ostrożność przy wyborze tej grupy leków. Należą do nich: chorzy na astmę, chorzy z ostrą chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy, osoby leczone pochodnymi kumaryny lub u których występują zaburzenia krzepnięcia (np. typu płytkowego), chorzy leczeni doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub lekami z grupy inhibitorów ACE. Do grupy szczególnie narażonej na objawy niepożądane należą również chorzy na niewydolność nerek, kardiomiopatię zastoinową, leczeni diuretykami, alkoholicy.

W chwili, w której leki I stopnia drabiny nie przynoszą spodziewanego zmniejszenia lub ustąpienia bólu, należy zastosować leki II stopnia, tzw. słabe opioidy. Leki z tej grupy również wykazują efekt pułapowy. W Polsce najczęściej stosowany jest Tramadol. Tramadol (Tramal, Poltram, Tramundin) wykazuje podwójny mechanizm działania analgetycznego. W 40% jest to słaby opioid, agonista receptorów ui i kappa. W 60% działa poprzez zwiększenie wydzielania lub hamowanie wtórnego wychwytu w neuronach 5-HT i NE. Zalecana dawka maksymalna wynosi 400 mg/dobę, jednak w przypadku bólu przewlekłego w wielu krajach stosuje się dawkę do 600 mg/dobę. Leczenie prowadzone jest najczęściej z zastosowaniem tabletek typu retard działających 12 godzin, ale forma kropli i czopków może być pomocna jako dodatkowe działanie ratunkowe, np. w bólach koincydentalnych. Innym lekiem II stopnia dostępnym w Polsce jest Dihydrokodeina - półsyntetyczna pochodna morfiny. W przeciwieństwie do kodeiny dzia- ła 12 godzin. Występuje w dawkach 60 mg, 90 mg, 120 mg. Objawy niepożądane są podobne do występujących po podaniu preparatów morfiny.

Buprenorfina jest częściowym agonistą receptorów opioidowych i antagonistą receptorów kappa. Wskazaniem do jej stosowania jest ból o średnim i silnym natężeniu. Lek ten nie ma dotychczas jednoznacznego zaszeregowania na szczeblach drabiny analgetycznej. Dostępny jest w postaci tabletek podjęzykowych i plastrów z systemem dawkowania przezskórnego. Wszystkie dawki plastrów działają 72 godziny. Ze względu na długie wiązanie się leku z receptorem i powolne obniżanie się jego stężenia w osoczu po odklejeniu plastra, zaleca się zachowanie 24-godzinnej przerwy przed podaniem innego leku opioidowego.

Najczęściej stosowanymi lekami trzeciego stopnia drabiny analgetycznej są morfina (Doltard, MST Continus) i fentanyl (Durogesic). Należy wspomnieć, że morfina ma aktywne metabolity i u niewielkiej grupy chorych stosujących morfinę przewlekle można zauważyć nieustępuj ącą sedację lub nudności wynikające z kumulacji M-6 glukuronianu. W przypadku wyboru fentanylu jako silnego opioidu należy pamiętać, że poziom leku w osoczu stabilizuje się po około 12-24 godzinach. W tym czasie chory nie powinien być pozostawiony bez leczenia wspomagającego. Po odstawieniu plastra poziom leku w osoczu utrzymuje się jeszcze do 17 godzin.

Dostępny od pewnego czasu metadon jest opioidem o bardzo długim czasie półtrwania, niekiedy nieprzewidywalnym, zwłaszcza u ludzi starszych oraz w przypadku upośledzenia czynności nerek. Podobnie jak tramadol, ma złożony mechanizm działania. Jest agonistą receptorów opioidowych oraz antagonistą receptorów NMDA (N-metylo-D-asparaginianowe). Oprócz tego hamuje wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny w ośrodkowym układzie nerwowym. Ze względu na te właściwości metadon stosowany jest w wybranych przypadkach bólu szczególnie opornego na leczenie innymi opioidami. Wielokierunkowość działania leku zapewne tłumaczy jego skuteczność kliniczną wtedy, gdy zawodzą inne opioidy. W początkowym okresie leczenia może wywoływać wzmożoną senność.

Wprowadzając do leczenia silne opioidy, nie należy rezygnować z prostych analgetyków. Leki z grupy NLPZ wykazują synergistyczne dzia- łanie przeciwbólowe, korzystne są również w leczeniu bólów przebijaj ących. Silne opioidy wprowadza się do leczenia zazwyczaj w małych dawkach, stopniowo je zwiększając. Doskonale do tego celu można wykorzystać Sevredol (krótko działającą morfinę doustną), który podawany w dawce 10 mg może zastąpić roztwór wodny morfiny w miareczkowaniu dobowej dawki leku. Dawka końcowa zawsze dobierana jest indywidualnie, przy uwzględnieniu uzyskanej kontroli bólu i nasilenia objawów niepożądanych. Zaparcia i miosis są jedynymi objawami ubocznymi silnych opioidów utrzymującymi się stale. Leczenie bólu neuropatycznegoBól neuropatyczny reaguje na leki opioidowe słabo bądź wcale. Wymaga zastosowania oddzielnie bardzo zróżnicowanej grupy leków. W doborze leków wykorzystano znajomość patomechanizmu bólu neuropatycznego na poziomie komórkowym. Obserwowane zmiany miejscowe to: zwiększenie liczby kanałów sodowych i wapniowych w miejscu uszkodzenia, zwiększona ilość receptorów adrenergicznych.

Leki stosowane do leczenia bólu neuropatycznego to:

• trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TCA)
  • amitryptylina - 25-75 mg/dobę
  • imipramina - 25-50 mg/dobę
  • mianseryna - 30-90 mg/dobę
  Podawane w małych dawkach, nie stwarzają konieczności częstego monitorowania czynności wątroby. Przy wolnym zwiększaniu dawki, incydenty toksyczności występują rzadko. Leki te można stosować przez długi czas bez ryzyka powstania zależności fizycznej na nie ani tolerancji. Amitryptylina, a w mniejszym stopniu imipramina są lekami o najsilniejszym działania przeciwbólowym. Leki przeciwdepresyjne z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) nie wykazują potwierdzonego badaniami klinicznymi działania przeciwbólowego, choć niektórzy chorzy zgłaszają pewną poprawę w czasie ich przyjmowania. Leki te wykazują udowodnione (wyższe od placebo) działanie przeciwbólowe w wybranych sytuacjach klinicznych. Większość działa analgetycznie wyłącznie u chorych dotkniętych depresją. Do stosowanych najczęściej należą: venlafaksyna (Effectin), fluoksetyna (Bioxetin, Seronil), paroksetyna (Seroxat), citalopram (Cipramil). Ich podstawowym zastosowaniem jest uzyskanie stabilizacji emocjonalnej.
• Leki przeciwdrgawkowe:
  • karbamazepina - 200-1600 mg/dobę
  • gabapentyna (Neurontin) - 300-3600 mg/dobę
  • klonazepam - 0,5-4 mg/dobę

  Długotrwałe leczenie karbamazepiną wymaga okresowej kontroli enzymów wątrobowych oraz rozmazu krwi obwodowej. Nie należy jej stosować u chorych z przerzutami do wątroby i depresją szpiku. Mechanizm działania gabapentyny jest złożony. Lek wykazuje działania niepożą- dane. Do zgłaszanych najczęściej należą: senność, zmęczenie, bóle i zawroty głowy. Może wystąpić ataksja, obrzęki kończyn, bóle mięśniowe. Leki przeciwpadaczkowe stosowane są jako analgetyki pierwszego rzutu w przypadku bólu neuropatycznego opisywanego jako przeszywaj ący lub kłujący, którego przyczyną może być ektopowe ognisko aktywności elektrycznej. Klonazepam jest benzodwuazepiną, nasila działanie kwasu gamma-aminomasłowego w ośrodkowym układzie nerwowym, zwiększa syntezę serotoniny i jej koncentrację w miejscach receptorowych. Stosowany jest w przypadku bólów przeszywających, kłujących, rwących. Dawkowanie: 0,5-4 mg/dobę w dawkach podzielonych. Objawy niepożądane: senność, spowolnienie, nudności wymagaj ą powolnego zwiększania dawki.

  Jeśli chodzi o kortykosteroidy najczęściej stosowany jest Deksametazon. Przeciętna dawka przeciwbólowa to 1-4 mg/dobę, u wybranych chorych można stosować duże dawki (do 12-24 mg/dobę) przez krótki czas. Oprócz działania przeciwbólowego i przeciwobrzękowego przyczyniają się do poprawy apetytu. Wymagane jest monitorowanie objawów niepożądanych.

  Agonistą receptorów GABA-B jest Baclofen, którego działanie polega przede wszystkim na obniżeniu napięcia mięśniowego. Warto go stosować w przypadku bólu towarzyszącego złamaniom patologicznym, ponieważ wtórnie do uszkodzenia kości występuje wzmożone napięcie mięśniowe. Dobrze tolerowane dawki to 30 mg/dobę (najczęściej w trzech dawkach).

  Leczenie bólów kostnych

  Chorzy na nowotwory narządów układu moczowo-płciowego, zwłaszcza na raka nerki lub stercza, u których występują przerzuty do kości, odczuwają bóle kostne. Stopień nasilenia bólu zależy od wielkości i umiejscowienia przerzutu. Jego przyczyną jest naciągnięcie okostnej przez guz, mechaniczne uszkodzenie kości lub uciśnięcie bądź nacieczenie nerwu (ból neuropatyczny). Objawami towarzyszącymi przerzutom do kości są ograniczenie ruchowe i hyperkalcemia. Pojawiaj ą się problemy związane z unieruchomieniem: zakażenie układu moczowego i układu oddechowego, zanik mięśni. Przerzuty do kości najczęściej mają charakter osteolityczny, rak stercza powoduje przerzuty osteoklastyczne.

  Podstawowymi wskazaniami do stosowania bisfosfonianów są: hyperkalcemia oraz bóle towarzyszące przerzutom do kości. Leczenie bisfosfonianami jest wielomiesięczne i wymaga monitorowania zgodnie z zaleceniami. Należy prowadzić stałą kontrolę poziomu wapnia w surowicy, ponieważ u 2,7% chorych hyperkalcemia może przebiegać bezobjawowo zanim dojdzie do uszkodzenia nerek. Preparaty dożylne podawane są rozcieńczone w 0,9% NaCl. Czas wlewu zależy od danego preparatu. Nie należy skracać czasu wlewu. Działanie bisfosfonianów nie jest do końca poznane, jednak ich podstawowy mechanizm działania polega na hamowaniu resorpcji kości. Działanie przeciwbólowe jest następstwem zahamowania resorpcji i pojawia się w jakiś czas po regularnym przyjmowaniu leku. W przypadków silnego bólu konieczne jest jednoczesne podawanie leków przeciwbólowych np. z grupy NLPZ. Bisfosfoniany stosunkowo źle wchłaniają się po podaniu doustnym, a ilość wchłoniętej substancji zależy od rodzaju pokarmu. Zalecane jest ich przyjmowanie 2 godziny po posiłku i wstrzymanie się z przyjmowaniem pokarmów przez kolejne 2 godziny. Objawami niepożądanymi w przypadku preparatów doustnych (najczęściej stosuje się klodroniam - Bonefos) są zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, biegunka, a także zapalenie przełyku), objawy toksycznego uszkodzenia nerek, gorączka, objawy uczulenia (np. napad astmy oskrzelowej aspirynopodobnej), rzadziej dochodzi do przemijającego podwyższenia aktywności enzymów wątrobowych.

  Metody inwazyjne w leczeniu bólu

  Zastosowanie inwazyjnych metod leczenia bólu należy zawsze rozwa żyć w przypadku bólu nieustępującego pod wpływem leczenia farmakologicznego lub utrzymywania się objawów niepożądanych stosowanych leków. Ogólny stan chorego powinien być zadowalaj ący, a ocena zysk/strata pozytywna. Do szybkiego uśmierzenia bólu, zmniejszenia napięcia mięśniowego umożliwiającego ułożenie chorego do wykonania badań diagnostycznych lub radioterapii można zastosować blokady obwodowe lekiem do znieczulenia miejscowego. Neuroliza (neurodestrukcja, neuroablacja) polega na podaniu alkoholu lub fenolu do okolicy nerwu w celu czasowego zablokowania transmisji impulsów nerwowych. Metodą alternatywną jest termolezja - substancję chemiczną zastępuje wysoka temperatura generowana prądem o wysokiej częstotliwości. Ból u chorych na nowotwór układu moczowego jest często zlokalizowany w miednicy i/lub w kroczu. U tych chorych najczęściej wykonuje się neurolizę splotu podbrzusznego górnego i neurolizę zwoju Waltera.

  Ponad 50% chorych nowotworowych, mimo nieistnienia u nich klinicznych objawów zaburzeń psychicznych, może odnieść ogromne korzyści z porady psychologa. Chorzy odczuwający ból o nasileniu umiarkowanym, znajdujący się w stanie stabilizacji choroby i mający motywację do działania wynikającą z udanego życia rodzinnego i/lub zawodowego, mogą szczególnie skorzystać z rozmowy z psychologiem. Rozmowa nie jest zazwyczaj skuteczna w przypadku znacznych zmian typu psychiatrycznego oraz w przypadku chorych, u których przeważają objawy reaktywne depresji lub lęku. Celem terapii jest poprawienie ogólnego stanu psychicznego, zmniejszenie stresu, poziomu lęku i depresji. Efektem końcowym powinna być poprawa jakości życia. Adaptacja do nowej sytuacji następuje powoli. Trudny do wyeliminowania jest strach dotyczący niepewnej przyszłości, narastającej niesprawności fizycznej, bólu, utraty pracy oraz roli w życiu rodzinnym i społecznym. Określenie rzeczywistej przyczyny istniejących zaburzeń psychicznych może być trudne. Objawy fizyczne postępującej choroby nowotworowej (spadek masy ciała, zmęczenie, bezsenność, brak apetytu) mogą maskować objawy depresji i odwrotnie. Objawy fizyczne komplikują postawienie rozpoznania. Zmiany psychiczne mogą wynikać z samej choroby lub istniejących wcześniej zaburzeń nasilonych przez chorobę.

  Podsumowanie

  Leczenie bólu nowotworowego powinien rozpocząć pierwszy lekarz, któremu chory zgłasza dolegliwości bólowe. Minimalny, gwarantowany każdemu choremu zakres leczenia określają wytyczne postępowania i algorytmy publikowane przez odpowiednie towarzystwa naukowe. Lekarze, niezależnie od specjalizacji, powinni znać podstawowe zasady leczenia bólów nowotworowych. Do najczęściej popełnianych błędów należą:

  • stosowanie leków w razie bólu lub w zbyt dużych odstępach czasu,
  • wybór niewłaściwego leku (zbyt słabe - unikanie silnych opioidów),
  • dawki niedobrane indywidualnie,
  • monoterapia (brak łączenia leków o różnych mechanizmach działania),
  • błędy w kojarzeniu leków, błędy w rozpoznaniu zespołu bólowego.
  Leczenie bólu wymaga często postępowania multidyscyplinarnego, współpracy specjalistów wielu dziedzin, takich jak: anestezjologia, neurologia, onkologia, ortopedia, rehabilitacja, psychologia i psychiatria.