Przegląd Urologiczny 2007/4 (44) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2007/4 (44) > 37. Kongres Polskiego Towarzystwa Urologicznego...

37. Kongres Polskiego Towarzystwa Urologicznego III Sesja Plakatowa - podsumowanie

III Sesja Plakatowa 37. Kongresu PTU, którą miałem zaszczyt i przyjemność prowadzić wraz z Maciejem Słojewskim i Stanisławem Wrońskim, odbyła się 21 czerwca br. Podczas sesji przedstawiono czternaście prac związanych tematycznie z łagodnym rozrostem stercza, laparoskopią oraz endourologią.Wydaje się, że prawie wszystkie zasługują na omówienie w ramach niniejszego doniesienia, będącego rozwinięciem fragmentu sesji tzw. highlightsów, odbywającej się w dniu zakończenia kongresu.

Prawie połowa przedstawianych prac dotyczyła nowych metod terapii, których zastosowanie jest ściśle związane z wprowadzaniem do użytku nowości sprzętowych. Autorzy dzielili się wrażeniami i wynikami pracy z nowymi aparatami, narzędziami lub ich nowoczesnymi modyfikacjami, które stosunkowo niedawno weszły w skład armamentarium urologicznego, a które nie są jeszcze powszechnie dostępne w naszych oddziałach. Ich codzienne używanie, umożliwiające stosowanie nowych, bardziej skutecznych i mniej inwazyjnych metod terapii, podnoszące jakość i satysfakcję z wykonywanej działalności, możemy obserwować głównie przy okazji zagranicznych wojaży naukowych lub prezentacji filmowych. Docenić zatem trzeba trud autorów prac popularyzujących te metody i przybliżających je ogółowi urologów w naszym kraju.

Wstępne wyniki zastosowania, po raz pierwszy w Polsce, metody termicznej ablacji ultradźwiękowej HIFU (High-Intensity Focused Ultrasound) w leczeniu raka stercza przedstawili autorzy z Kliniki Urologii CM w Bydgoszczy (we współpracy z Kliniką Urologii w Regensburgu) [1].

HIFU stanowi nową metodę leczenia chorych na raka stercza o niskim ryzyku, ograniczonym do narządu lub chorych z nawrotami po innym leczeniu radykalnym. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym, przy użyciu aparatury Ablatherm ®(druga generacja urządzenia firmy Edap-Robot). Zadaniem sondy doodbytniczej (3 MHz lub 7,5 MHz) jest zintegrowana emisja ultradźwięków w celu 3-D obrazowania oraz podgrzania tkanek do temperatury 80-90°C w zakresie ogniska 18 x 21 x 2 mm w odległości 3 cm od sondy przy kontrolowanym chłodzeniu ściany odbytnicy. Termiczna ablacja ultradźwiękowa stosowana jest w ponad 100 ośrodkach na świecie. Przebieg zabiegu u 5 chorych (cT1-T2 NxM0 Gl. 3-7), leczonych w Bydgoszczy w czerwcu 2006 roku, był niepowikłany, zaś dotychczasowe wyniki obserwacji są obiecujące - stężenia PSA po roku były u wszystkich chorych niższe niż przed HIFU, w tym u 2 chorych zaprzestano hormonoterapii, u 3 chorych poziom PSA był < 1 ng/ml, znacznemu zmniejszeniu uległa objętość stercza u wszystkich chorych. Definitywna ocena skuteczności tego sposobu leczenia wymaga dłuższego czasu obserwacji większej liczby chorych.

Z kolejnego bydgoskiego ośrodka onkologicznego, Oddziału Urologii Onkologicznej Centrum Onkologii, pochodzi praca dotycząca zastosowania ablacji falami radiowymi o wysokiej częstotliwości (RFA - radiofrequency ablation) w leczeniu schorzeń nowotworowych, w tym nowotworów układu moczowo-płciowego [2]. RFA jest mało inwazyjną metodą postępowania polegającą na niszczeniu ognisk nowotworowych za pomocą wysokiej temperatury generowanej przez elektrodę igłową wprowadzoną do guza drogą przezskórną bądź otwartą. W ciągu 4 lat (2003-2006) autorzy przeprowadzili zabiegi termoablacji i termoresekcji u 103 chorych - zarówno w guzach pierwotnych (nerki, wątroba, nadnercza), jak i przerzutowych (wątroba, węzły chłonne). Jak konkludują, RFA jest skuteczną metodą leczenia nowotworów dotychczas uznawanych za nieoperacyjne, dzięki czemu może przed łużyć czas przeżycia chorych. Stanowi ona atrakcyjną alternatywę dla chirurgicznego usunięcia guza u wybranej grupy chorych i na pewno zasługuje na dalsze badania. Skuteczność metody zależy od właściwego zastosowania i prawidłowej oceny jej efektów.

Pierwsze doświadczenia z użyciem lasera holmowego w operacyjnym leczeniu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego były tematem prezentacji z Kliniki Urologii Collegium Medium UJ w Krakowie [3]. Zabiegi przezcewkowej laserowej enukleacji gruczolaka (HoLEP - Holmium Laser Enucleation of Prostate) przeprowadzono posługuj ąc się aparatem Versapulse Holmium Laser Lumenie/Coherent o mocy max. 100 W z 550 ?m włóknem światłowodowym oraz morceleratorem Versacut Morcellator Lumenis. Procedurze HoLEP poddano 24 chorych z objawowym BPH o średniej objętości stercza 51 cm3. U żadnego z nich nie zaistniała konieczność przetaczania krwi, nie obserwowano powikłań śród- ani pooperacyjnych, wszyscy zostali wypisani do domu następnego dnia po zabiegu, zaś średni czas utrzymywania cewnika wynosił 19,5 godziny. Zdaniem autorów laser holmowy jest bardzo przydatnym narzędziem w mało inwazyjnej enukleacji gruczolaka stercza, zapewniającym skuteczną miejscową hemostazę, niepowodującym przy tym głębokiego termalnego uszkodzenia tkanki, jak się to dzieje w przypadku stosowania laserów innych typów.

Obserwuje się stały wzrost zainteresowania nowymi urządzeniami laserowymi stosowanymi do mało inwazyjnej przezcewkowej terapii BPH. Włókna światłowodowe z ich zakończeniami stanowią najsłabszy punkt w systemie przekazywania energii wiązki lasera z generatora do tkanki gruczolaka. Ocena stopnia zużycia światłowodu trzech typów laserów - potasowo-tytanowo-fosforowego (KTP), reflektorycznego lustra lasera Nd-YAG oraz końcówki włókien lasera holmowego - w zależności od wielkości stosowanej energii podczas zabiegu fotoselektywnej waporyzacji lub wizualnej laserowej ablacji, stanowiła cel pracy zespołu pochodzącego z czterech ośrodków urologicznych, stosujących na co dzień laseroterapię BPH [4]. Do oceny wykorzystano elektronowy mikroskop skaningowy Hitachi S 300N. W każdym z badanych typów lasera zaobserwowano zmiany o różnym stopniu nasilenia (od niewielkich do całkowitego zniszczenia elementu), zależ- nym m.in. od czasu trwania zabiegu i wielkości stosowanej energii. Autorzy podkreślają bezwzględny wymóg zapewnienia bezpieczeństwa zabiegu poprzez przestrzeganie zasady „jeden światłowód do jednego zabiegu”.

Przezcewkowa resekcja prostaty (TURP) pozostaje złotym standardem w chirurgicznym leczeniu przeszkody podpęcherzowej, wywołanej przerostem stercza.

Technologiczne innowacje w dziedzinie TURP, takie jak dwuprzepływowy resektoskop czy rotacyjny resektoskop, zostały obecnie wzbogacone w resektoskop bipolarny, zaopatrzony w dwie elektrody w obrębie pęcherza. Bipolarna elektroresekcja prostaty była tematem plakatu z krakowskiej Kliniki Urologii UJ [5]. Na podstawie 65 zabiegów przeprowadzonych przy użyciu resektoskopu bipolarnego firmy Storz oceniono metodę jako bardzo skuteczną i bezpieczną - przepływ prądu od elektrody czynnej przez roztwór soli fizjologicznej oraz tkankę stercza do elektrody biernej zwiększa efektywność cięcia i koagulacji. Istotną zaletą jest możliwość wykonywania zabiegu w środo wisku soli fizjologicznej, co minimalizuje ryzyko wystąpienia powikłań o charakterze zespołu poresekcyjnego (zatrucie wodne), to zaś z kolei umożliwia wykonywanie czasochłonnych resekcji u pacjentów z dużymi gruczolakami. Obie elektrody są odizolowane wzajemnie od siebie oraz od płaszcza resektoskopu; praktyczną korzyścią jest zmniejszone krwawienie oraz krótszy czas operacji.

Interesującą innowację „technologiczną” w operacjach laparoskopowych zaproponował zespół z Oddziału Urologii w Kościerzynie [6]. Polega ona na alternatywnym, w stosunku do rutynowo stosowanego, sposobie zaopatrzenia naczyń szypuły nerkowej. Podczas 8 zabiegów laparoskopowej nefrektomii (okres III 2006 - I 2007) zamiast standardowego użycia staplera Endo-Gia wykorzystano polimerowy klips Hemo-o-Lock (Weck Closure System). Ocena bezpieczeństwa, trudności technicznych oraz aspektu ekonomicznego przedstawia się obiecuj ąco: zastosowanie klipsów polimerowych było łatwe, bezpieczne i dało oszczędność około 900 PLN na każdym zabiegu.

Dynamicznie rozwijająca się laparoskopia urologiczna znajduje zastosowanie również w leczeniu patologii występujących nieco rzadziej. Przykładem tego mogą być dwa interesujące plakaty poświęcone procedurom laparoskopowym w leczeniu chorych na objawowe autosomalnie dominujące wielotorbielowate zwyrodnienie nerek (Klinika Urologii w Zabrzu) [7] oraz w leczeniu rzadkich postaci wnętrostwa (Klinika Urologii Dziecięcej CZD) [8].

Autosomalnie dominujące wielotorbielowate zwyrodnienie nerek (ADPKD - autosomal dominant policystic kidney disease) jest schorzeniem, w którego przebiegu najczęstszym i najbardziej dokuczliwym objawem jest ból, obserwowany u 60-80% chorych, szczególnie z dużymi torbielami. Ciężkie powikłania choroby - krwiomocz, zaka- żenie z urosepsą włącznie, nadciśnienie, nowotwory, kamica, prowadzą u wielu chorych do schyłkowej niewydolności nerek. Powikłania te zmuszają zazwyczaj do przeprowadzania operacji otwartych, z zało- żenia nieradykalnych, trudno powtarzalnych. Punkcje przezskórne dają efekt krótkotrwały, a ponadto obarczone są dużą liczbą powikłań. W tych warunkach laparoskopowa dekortykacja torbieli przeprowadzona z powodzeniem w Klinice w Zabrzu u 11 chorych z ADPKD jawi się jako mało inwazyjna, bezpieczna, skuteczna i powtarzalna alternatywa leczenia operacyjnego. Poprawia ukrwienie nerek, pomaga w likwidacji zakażenia i zapobiega groźnym dla życia powikłaniom. Zabiegu, podobnie jak wszystkich dotychczas stosowanych metod postępowania, nie można traktować jako leczenia docelowego, jednak na okres 2-3 lat łagodzi u 75% chorych ból i stabilizuje czynność nerek, co oddala konieczność terapii nerkozastępczej i przeszczepu nerek.

Zespół autorów z kliniki Urologii Dziecięcej CZD zaprezentował przydatność laparoskopii w rozpoznaniu i leczeniu rzadkiej postaci wnętrostwa spowodowanego fuzją śledzionowo-jądrową. Jest to sporadycznie występująca wada wrodzona, będąca wynikiem nieprawidłowego zrośnięcia między śledzioną a jądrem. Wynikiem tej patologii jest wnętrostwo. U siedmioletniego chłopca z wnętrostwem, w trakcie laparoskopii ujawniono w przestrzeni zaotrzewnowej obecność hypoplastycznej gonady zrośniętej z pasmem śledzionowym. Wykonano orchidektomię, odcinając jądro od tkanki śledzionowej. Badanie histologiczne potwierdziło śledzionowo-jądrową fuzję oraz hypoplastyczne jądro bez spermatogenezy. Przedstawiono następujące wnioski:

1. śledzionowo-jądrowa fuzja jest rzadką wadą wrodzoną, dlatego rzadko się ją rozpoznaje lub podejrzewa przedoperacyjnie.

2. Wadę tę należy rozważać w rozpoznaniu różnicowym niebadalnego jądra.

3. Laparoskopia jest przydatną metodą w rozpoznaniu i leczeniu chłopców z jądrem brzusznym.

Na materiale ponad 100 chorych poddanych litotrypsji kamieni moczowodowych przy użyciu lasera holmowego, autorzy z Oddziału Urologii Szpitala Wojskowego w Bydgoszczy przedstawili swoje doświadczenia z tą technologią [9]. Istotny fragment pracy stanowi analiza zasadności pozostawiania cewnika double-J po URSL. Wykazała ona, zdaniem autorów, że „…pozostawienie cewnika D-J po litotrypsji kamieni moczowodowych laserem holmowym nie zapobiegło zwężeniom moczowodu ani konieczności wykonania dodatkowych zabiegów w celu uwolnienia chorych od kamicy, wydłużało natomiast czas zabiegu i kilkakrotnie było przyczyną powikłań”.

W prezentowanym materiale cewnik pozostawiono u 50 chorych, zaś 54 operowano bez pozostawiania cewnika. Nasuwa się tu następuj ący komentarz: Wydaje się, że w grupie chorych „z cewnikiem” byli chorzy, którzy bezwzględnie wymagali modelowania moczowodu (z uwagi na powikłania), zaś w grupie chorych „bez cewnika” istotny odsetek chorych rzeczywiście nie wymagał pozostawiania stentu. Tak więc, pierwsza grupa niejako „automatycznie” generowała późniejsze powikłania… Zgodzić się można zatem jedynie z dalszą częścią wniosków, że: „…rutynowe pozostawianie cewnika D-J w celu zapobieżenia zwężeniom i dla "usprawnienia" wydalania pokruszonych złogów wydaje się nieuzasadnione”.

Niełatwe zagadnienie optymalnego wyboru sposobu leczenia w przypadkach kamicy odlewowej nerek zostało wyczerpująco i przejrzyście przedstawione w pracy pochodzącej ze Szpitala im. prof. Emila Michałowskiego w Katowicach [10]. Analiza różnych metod postępowania (wszystkie sposoby leczenia endourologicznego, leczenie operacyjne) w odniesieniu do 48 chorych z kamicą odlewową, podzielonych na grupy w zależności od stopnia zaawansowania (ciężkości) kamicy, pozwoliła na sformułowanie następujących wniosków: Leczenie kamicy odlewowej powinno być endoskopowe, z założenia wieloetapowe. Leczenie operacyjne kamicy odlewowej nerek nie jest skuteczniejsze od endoskopowego, także ono wymaga dodatkowych procedur. Wskazania do zastosowanej metody leczenia powinny być ustalane indywidualnie dla każdego chorego. Leczenie kamicy odlewowej nerek jest bardzo kosztowne - wymaga osobnej procedury, inaczej finansowanej przez NFZ.

Wprawdzie żadna z omawianych podczas III Sesji Plakatowej prac nie była nominowana do nagrody kongresowej, jednakże prezentowały one wyrównany, wysoki poziom i ich zakwalifikowanie do przedstawienia na forum kongresu nie było dziełem przypadku. Wypada złożyć PT Autorom podziękowanie za trud włożony w przygotowanie i przedstawienie ich osiągnięć.

dr n. med. Ryszard Hanecki
Katedra i Klinika Urologii AM w Warszawie
kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Borkowski